妊娠和分娩對盆底功能的影響及治療的研究進展

林忠，朱雪紅

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease，PFD)是指因盆底支持構(gòu)造缺損而導(dǎo)致的一系列臨床癥候群，主要包括壓力性尿失禁(stress urinary prolapse，SUI)、盆底器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、性功能障礙等[1]。隨著我國生育政策的放開，PFD的發(fā)病率逐年升高，且有年輕化的趨勢，其發(fā)生率可達41%[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和分娩可造成盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷及功能障礙，是導(dǎo)致PFD的獨立危險因素[3]。然而，妊娠和分娩相關(guān)盆底功能障礙的危險因素眾多且復(fù)雜，Rusavy Z等[4]的研究表明PFD相關(guān)的主要危險因素有年齡、超重、產(chǎn)次以及分娩方式等。PFD治療包括保守治療和手術(shù)治療，早期PFD以保守治療為主。重度PFD患者保守治療無法達到理想效果時，可手術(shù)治療。本文就妊娠和分娩對盆底功能的影響及治療研究進展做一綜述，為臨床防治妊娠相關(guān)PFD提供參考。

1 PFD發(fā)病機制的理論觀點

目前，PFD發(fā)病機制主要有以下相關(guān)理論觀點:① Delancey在1992年提出的“陰道三個水平支持”理論，即在水平方向上將陰道支持軸分為3個水平。以及后來提出的“吊床理論”，認(rèn)為尿失禁的發(fā)病主要由于“吊床”功能缺陷、損傷，使得陰道前壁松弛、膨出或近端尿道活動性增強。② Petros在1990年所提出的“整體理論”，主要觀點是PFD的發(fā)病常繼發(fā)于多種原因所導(dǎo)致的盆腔臟器、結(jié)締組織、神經(jīng)、韌帶及盆底肌肉損傷，這一理論在發(fā)展過程中還建立了“三腔系統(tǒng)”，用于評估結(jié)締組織缺陷，并通過該系統(tǒng)進一步判斷盆底缺陷的類型、層次。③ 陰部神經(jīng)損傷學(xué)說：陰部神經(jīng)支配外尿道括約肌，其損傷可引起尿道的神經(jīng)支配和功能紊亂，導(dǎo)致尿道阻力下降，出現(xiàn)SUI。④ 尿道高活動性學(xué)說：分娩損傷或衰老導(dǎo)致盆底組織薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部壓力增高時，壓力不能均等地傳導(dǎo)到膀胱和尿道近端，而是更多地傳至膀胱，使得膀胱內(nèi)壓力超出尿道閉合壓，從而發(fā)生SUI。雖然目前并沒有一種理論觀點被廣泛認(rèn)可，但它們的提出對深入了解PFD發(fā)病機制以及治療方法均有較大的促進作用。

2 妊娠對盆底功能的影響

2.1 激素水平

妊娠期激素水平的變化會引起盆底組織改變[5]。妊娠前3個月母體內(nèi)分泌會發(fā)生很大變化，如分泌大量的雌孕激素及松弛素(relaxin，RLX)。女性的盆底肌肉筋膜組織和韌帶的雌孕激素受體增加，可誘發(fā)膀胱頸、尿道和盆底組織膠原纖維變性，膠原總量減少，導(dǎo)致尿道周圍的支持力減弱，膀胱頸和尿道向下后方移位，腹壓增加時壓力只能傳到膀胱，不能有效傳至尿道，危害控尿機制，易發(fā)生SUI[6]。而RLX在骨骼系統(tǒng)的代謝中發(fā)揮重要作用。經(jīng)典學(xué)說發(fā)現(xiàn)RLX有促進蛋白降解及導(dǎo)致盆底組織松弛兩方面的作用，其作用機制是通過RLX激活膠原酶從而改變肌腱和軟骨硬度[7]。同樣，RLX能夠引起骨盆韌帶松弛，降低恥骨和骶骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及下尿路支持結(jié)構(gòu)的強度，進而影響盆底支持結(jié)構(gòu)，造成盆底功能的異常，以利分娩[8]。

2.2 產(chǎn)齡

年齡是PFD發(fā)生的確定因素。有研究表明，高齡初產(chǎn)與PFD的發(fā)生顯著相關(guān)[9]。高齡女性中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性變化，導(dǎo)致肌肉功能、協(xié)調(diào)能力和力量受損[10]。隨著年齡的增加，體內(nèi)氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的細胞衰老很有可能參與PFD的發(fā)生[11]。Groutz A等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高齡是產(chǎn)后PFD的危險因素，40歲和26歲的女性產(chǎn)后PFD的患病率分別為38.5%和9.8%。

2.3 產(chǎn)次

PFD的發(fā)生風(fēng)險隨著分娩次數(shù)的增加而增加。隨著妊娠次數(shù)的增加，盆底組織中肌肉、筋膜、韌帶常會在分娩中過度牽拉，導(dǎo)致盆底功能及結(jié)構(gòu)的改變，顯著增加產(chǎn)后PFD的發(fā)病風(fēng)險，其被認(rèn)為是PFD的主要危險因素[13]。相較于初產(chǎn)婦，由于既往妊娠和分娩過程中已經(jīng)對盆底組織及尿道周圍組織造成了不可逆的損傷，再次妊娠時將加重其損傷，二次分娩對盆底功能的影響更大。有研究發(fā)現(xiàn)，每增加一次分娩，會使產(chǎn)后罹患POP的風(fēng)險增加10%～21%[14]。與無生育史婦女相比，一次生育會使日后需住院治療POP的風(fēng)險增加4倍，兩次生育史則增加8倍。

2.4 妊娠期體質(zhì)量指數(shù)

PFD也會受到肥胖的影響。奧地利的一項研究表明，妊娠期高體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)是產(chǎn)后PFD的獨立危險因素[15]。妊娠盆底組織較厚的女性在分娩過程中需要更大的力量才能成功分娩，BMI較高，上腹部脂肪層過厚，腹腔壓力會增大，從盆底結(jié)構(gòu)分析，是向后/下施加壓力，盆底神經(jīng)的作用因持久的牽拉及壓迫而降低，盆底肌則因其而擴張，從而增加膀胱壓力和尿道活動度，這可能是高BMI與尿失禁之間存在關(guān)聯(lián)的因素。在預(yù)測PFD時除產(chǎn)科因素外，肥胖也發(fā)揮著重要作用，BMI每增加5%，女性患PFD的概率就會增加20%～70%，減肥可以顯著改善女性PFD癥狀[16]。

2.5 胎兒體重

有研究發(fā)現(xiàn)，新生兒高出生體重與嚴(yán)重的肛提肌受損之間存在關(guān)聯(lián)[17]。在妊娠晚期正常大小胎兒雙頂徑約為9.3 cm，因此在第二產(chǎn)程中，胎頭下降不可避免會對骨盆底組織造成不同程度的牽拉，造成軟組織損傷，尤其對子宮骶韌帶的牽拉較為嚴(yán)重。而子宮骶韌帶對盆腔臟器有很大的支撐作用[18]，胎兒巨大不僅會延長第二產(chǎn)程，甚至引起難產(chǎn)，這種情況下，一般會器械助產(chǎn)，助產(chǎn)將導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)伸展到極致，比起正常分娩，更容易破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并且造成肌纖維斷裂、缺血，使得盆底功能和組織受到更加嚴(yán)重的損害。有學(xué)者通過收集女性盆腔MRI數(shù)據(jù)，建立三維模型研究盆底肌強度的影響因素和特征，并分析胎兒雙頂徑大小與PFD之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎兒雙頂徑越大，女性盆底肌的變形程度越大，需要承受更大的張力和壓力，在此過程中肛提肌被拉伸1.2倍，而恥尾肌被拉伸2倍，肌肉的過度拉伸會促使膠原酶的釋放增加，從而增加膠原蛋白的降解并打破修復(fù)和退化之間的平衡[19]。

3 分娩方式對盆底功能的影響

3.1 陰道分娩

陰道分娩被認(rèn)為是PFD的主要危險因素，尤其是難產(chǎn)產(chǎn)婦，陰道分娩直接影響盆底結(jié)構(gòu)和組織的正常功能。有研究表明，隨著隨訪時間的延長，陰道分娩后出現(xiàn)盆腔器官脫垂的概率較剖宮產(chǎn)高130%[20]。有隊列研究顯示，陰道分娩20年后婦女患尿失禁的風(fēng)險比剖宮產(chǎn)高67%[21]。與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩后盆腔器官活動度增加：膀胱頸活動度增加、肛提肌裂孔面積增加，這些因素與PFD有關(guān)。Rusavy Z等[4]研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩相關(guān)的泌尿生殖裂孔面積增加可導(dǎo)致女性在肛提肌撕脫后發(fā)生盆腔器官脫垂的風(fēng)險增加4倍。Rogers RG等[22]認(rèn)為，陰道分娩過程中會陰撕裂及會陰側(cè)切會損傷盆底I類肌纖維、II類肌纖維及相應(yīng)神經(jīng)組織，降低會陰張力。

3.2 選擇性剖宮產(chǎn)

胎兒對盆底功能的影響主要來源于第二產(chǎn)程對盆底結(jié)構(gòu)的牽拉。剖宮產(chǎn)可避免在第二產(chǎn)程中盆底肌肉的牽拉與撕裂，在一定程度上防止肛門括約肌的損傷、盆底肌收縮力的下降以及膀胱頸位置的明顯改變，從而減輕對盆底功能的影響[23]。當(dāng)然，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，也不可避免會對盆底血供及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的影響。因此，在分娩的過程中，無論采用何種分娩方式，均會在一定程度上導(dǎo)致構(gòu)成盆底支持結(jié)構(gòu)的肌肉、筋膜、韌帶等受到過度牽拉而改變，盆底功能受到影響，進而導(dǎo)致PFD的發(fā)生。值得注意的是，孕婦不應(yīng)為了預(yù)防產(chǎn)后PFD而選擇剖宮產(chǎn)分娩，并且醫(yī)師應(yīng)告知患者利弊，幫助其選擇最合適的分娩方式，產(chǎn)后盡早接受早期PFD的相關(guān)治療以利于盆底肌功能的恢復(fù)。

4 PFD的治療方式

4.1 藥物治療

藥物治療包括西藥和中藥兩大類，西藥分為三類藥物：α腎上腺素能受體激動劑(如鹽酸米多君)、抗膽堿能藥物和雌激素，且主要用于治療女性SUI，其機理為加強盆底肌群收縮，從而增加尿道阻力。由于產(chǎn)后哺乳，且藥物在一定程度上對肝腎功能有影響，故藥物的使用受到一定限制。中醫(yī)認(rèn)為PFD屬“陰挺”范疇，其發(fā)病機制為“氣虛下陷、腎虛不固致胞絡(luò)受損，帶脈提攝無力，致胞宮脫出”，治療原則以補中益氣、補腎溫陽為主。

4.2 盆底肌肉訓(xùn)練

盆底肌肉訓(xùn)練(pelvic floor muscle training，PFMT)，又稱為Kegel運動，是指女性有意識地對盆底肌肉群進行自主性收縮鍛煉，加強恥骨-尾骨肌和恥骨直腸肌為主的肌肉緊張度及力量，以改善并預(yù)防輕中度脫垂相關(guān)癥狀[24]。妊娠期不僅是PFD的高發(fā)階段，也是預(yù)防此類疾病的理想時期。同時能有效回避手術(shù)并發(fā)癥等,成為輕中度癥狀患者早期干預(yù)PFD發(fā)展進程的首要選擇。正確進行PFMT指導(dǎo)、足夠的運動量(頻率、強度、持續(xù)時間)以及完善的個體化方案，可以實現(xiàn)肌肉生理學(xué)的預(yù)期變化。堅持鍛煉是保持治療效果的關(guān)鍵[25]。國際指南建議，為了預(yù)防妊娠期及分娩后的PFD，所有孕婦都應(yīng)該定期與相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員保持聯(lián)系，提高自我管理，采用規(guī)范化、個性化的PFMT方案，在其指導(dǎo)下強化PFMT項目[26]。

4.3 生物反饋及電刺激

盆底生物反饋聯(lián)合電刺激治療是一種利用生物反饋原理，積極能動的治療方法，達到重建條件反射和訓(xùn)練肌肉的作用，對PFD有確切的療效。其通過個體化的電流頻率進行盆底神經(jīng)肌肉組織的激活治療，喚醒受損的會陰神經(jīng)[27]。低頻電流刺激可加強陰道及周圍肌肉的肌力及感覺，高頻電流能夠?qū)﹃幍肋h處肌肉的肌力與感覺產(chǎn)生刺激，從而控制括約肌功能，增強會陰處肌肉彈性，控制膀胱活動，控制不良的盆底肌肉收縮，并對這種收縮活動進行改進或糾正。治療過程中可根據(jù)肌纖維損傷程度選擇不同的方案，進行個體化治療。同時電刺激可促進子宮收縮，改善盆底血液循環(huán)，促進子宮復(fù)舊。此外，針灸和認(rèn)知行為療法也是治療盆底疾病的有效辦法，尤其是在緩解骨盆疼痛方面。

4.4 子宮托

子宮托的放置可以恢復(fù)正常的骨盆解剖結(jié)構(gòu)，減輕脫垂癥狀。2/3的患者最初都選擇子宮托治療，且超過70%的患者在一年后繼續(xù)使用子宮托治療[28]。子宮托對所有脫垂階段的患者都是一種很好的選擇，可預(yù)防脫垂進一步進展，避免或延遲手術(shù)。產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的黃金時段是產(chǎn)后42 d至產(chǎn)后3個月，但不可忽視其并發(fā)癥如疼痛、破潰、出血、感染以及膀胱、直腸侵蝕等風(fēng)險。因此，應(yīng)為患者個體化選擇合適的子宮托，指導(dǎo)如何放置、取出以及清潔，定期隨訪評估等。其還可以用于手術(shù)失敗的補充治療。

4.5 干細胞治療

干細胞被認(rèn)為是通過多向分化和自我更新來改善組織修復(fù)的，也可能是通過分泌生物活性因子發(fā)揮治療作用，這些生物活性因子對組織具有抗凋亡、促進新生血管再生和免疫調(diào)節(jié)等作用，并能將先天性干細胞和祖細胞引導(dǎo)到損傷區(qū)域。由于盆底組織結(jié)構(gòu)和功能的損傷是PFD發(fā)生的主要原因，而局部使用干細胞，具有促進肌纖維再生、神經(jīng)修復(fù)及恢復(fù)尿道括約肌功能等潛力，成為PFD治療的研究熱點。自2000年Chancellor MB等[29]研究首次將成肌細胞注射應(yīng)用于SUI的治療以來，越來越多的干細胞種類證實可以促進盆底損傷組織的修復(fù)，在SUI的治療中具有廣闊的發(fā)展前景。目前用于研究的主要有肌源性干細胞(miscle-derived stem cells，MDSCs)、脂肪源性干細胞(sdipose-derived stem cells，ADSCs)以及間充質(zhì)干細胞等[30]，然而目前關(guān)于干細胞治療SUI的安全性、長期療效及干細胞種類和時機的選擇，均有待于更多臨床研究去探索。

4.6 手術(shù)治療

手術(shù)治療針對的是經(jīng)保守治療無效或重度患者，癥狀的消除或減少是經(jīng)重建盆底解剖結(jié)構(gòu)實現(xiàn)的。手術(shù)路徑可以為經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡技術(shù)。通過“三腔室”進行解剖學(xué)分類，即前盆腔、中盆腔、后盆腔，依次為：陰道前壁修補術(shù)、SUI矯治術(shù)、陰道旁修補術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、髂尾肌筋膜固定術(shù)、骶骨固定術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)、陰道閉合術(shù)、陰道后壁修補術(shù)及“橋式”縫合術(shù)、全盆底重建術(shù)等。每一種術(shù)式都具有其獨特的優(yōu)勢，手術(shù)方式也在不斷地革新，手術(shù)的目的是最大限度滿足患者的需求，恢復(fù)盆腔臟器的原始位置，減少手術(shù)并發(fā)癥。POP修復(fù)的成功與術(shù)者的經(jīng)驗密切相關(guān)，故要求手術(shù)醫(yī)生掌握每種手術(shù)的技術(shù)特點以及適應(yīng)證，根據(jù)患者病情輕重、治療的意愿、對生活質(zhì)量的要求等多方面制定個性化的治療方案。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，妊娠相關(guān)的PFD發(fā)病是一個多因素且復(fù)雜的病理過程，PFD雖不致命，但會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。針對妊娠相關(guān)的PFD應(yīng)積極做好圍產(chǎn)期風(fēng)險控制，加強妊娠期保健知識宣傳及妊娠期檢查，正確選擇分娩方式，提倡妊娠期和分娩后PFMT，必要時手術(shù)治療。妊娠期為大多數(shù)女性都要經(jīng)歷的時期，此時期的女性到醫(yī)院就診較多，抓住這一時期做好對女性盆底疾病的知識宣傳，將極大地提升女性對盆底疾病的認(rèn)知度和關(guān)注度，進一步降低產(chǎn)后PFD的發(fā)生率，以改善女性妊娠相關(guān)PFD的健康問題。