新安醫(yī)家孫文胤《丹臺玉案》辨治中風(fēng)特色

劉 佳，胡建鵬

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230031）

孫文胤，字對薇，明末醫(yī)家，安徽休寧人，幼年習(xí)儒，因病入醫(yī)，博通經(jīng)籍，深研醫(yī)理，又曾遇道士傳授秘術(shù)，拯危濟(jì)厄，名震潤州，諸輩曰“新都孫對薇，衛(wèi)生神手也”[1]。晚年學(xué)佛，貫通醫(yī)、佛之理。現(xiàn)僅遺世有《丹臺玉案》[1]一書，誠如序言“二十年苦心，九折臂而證之，不可言傳者能以言傳，非孫氏不能有是書”。該書分門別類，理法詳盡，言脈設(shè)方，論述簡潔。書中辨治中風(fēng)思想乃孫文胤博取前賢諸說，深究精微，苦心詳析所得，脈絡(luò)清晰，見解獨(dú)特。筆者探究其病因病機(jī)、辨證思路及治則治法三方面特色，以期古為今用。

1 虛實(shí)錯雜，內(nèi)外并論

中風(fēng)歷史上的內(nèi)外風(fēng)爭議影響孫文胤對中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識。孫文胤繼承外風(fēng)理論，同時(shí)汲取丹溪“痰邪”為患的思想，認(rèn)為積虛是中風(fēng)發(fā)病的根源，虛、痰、風(fēng)三者合而致病。

1.1 繼承外風(fēng)，積虛風(fēng)中

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無中風(fēng)記載，但“偏枯，身偏不用”描述中風(fēng)的典型癥狀，“風(fēng)之傷人也……或?yàn)槠荨薄罢鏆馊ィ皻猹?dú)留，發(fā)為偏枯”明確其外風(fēng)為因，內(nèi)虛邪中的病機(jī)[2]。漢·張仲景《金匱要略》曰：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，首提中風(fēng)病名，延續(xù)外風(fēng)立論[3]。這一時(shí)期醫(yī)家普遍認(rèn)為，內(nèi)在氣血營衛(wèi)不足，外在風(fēng)邪急勁，乘虛而入，合而為病。孫文胤繼承經(jīng)典外風(fēng)學(xué)說，認(rèn)為積虛風(fēng)中是中風(fēng)基本病機(jī)，《丹臺玉案》曰：“大經(jīng)細(xì)絡(luò)，積虛彌年”“一旦為賊風(fēng)所襲……卒然顛仆，頓為廢人”。其認(rèn)識到中風(fēng)發(fā)病迅速，形成非一朝一夕之故，是多種致病因素長時(shí)間的累積。長期情志不遂、嗜酒淫欲、勞役過度、衣食失宜、不避于時(shí)等致使“真元耗亡，氣血消盡”。真元為根，氣血為本，人體根本不固，形成中風(fēng)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)?！百\風(fēng)”侵襲是外在誘因?！兜づ_玉案》曰：“雖由外風(fēng)之中，實(shí)因內(nèi)氣之虛也?！睂O文胤詳述積虛的病因，突出強(qiáng)調(diào)內(nèi)虛的地位，中風(fēng)非風(fēng)中乎于人，而人自受于風(fēng)，與宋以前“內(nèi)虛邪中”相比具有明顯發(fā)展。

1.2 兼收內(nèi)風(fēng)，痰邪為患

宋金元時(shí)期，醫(yī)家突破外風(fēng)致病理論，繼而從內(nèi)尋找病因，內(nèi)風(fēng)學(xué)說由此興起。朱丹溪作為其中的代表人物之一，倡導(dǎo)“血虛有痰”“痰熱生風(fēng)”，確立中風(fēng)從痰論治的基礎(chǔ)[4]。孫文胤論治中風(fēng)思想受朱丹溪影響頗深，《丹臺玉案》曰：“大法中風(fēng)諸癥，總屬風(fēng)痰。”中風(fēng)乃本虛標(biāo)實(shí)之證，積虛為本，風(fēng)痰為標(biāo)。風(fēng)邪善行，痰邪留滯，風(fēng)痰為病，走竄流行，無處不及，停滯壅塞腦竅、經(jīng)絡(luò)，則發(fā)生昏仆、肢癱、語澀等癥[5]。所謂風(fēng)痰，一者因風(fēng)動痰。元?dú)獯笏?，氣化失司，水液失布（或因體虛風(fēng)中，脈絡(luò)痹阻，氣不行津）聚濕成痰，痰郁于內(nèi)，風(fēng)中于外，虛、痰、風(fēng)相互夾雜，發(fā)為中風(fēng)。二者因痰致風(fēng)。因虛生痰，痰生內(nèi)風(fēng)，或兼遇外風(fēng)引動而發(fā)病。孫文胤明確外風(fēng)乃中風(fēng)致病之因，同時(shí)肯定內(nèi)風(fēng)的存在，據(jù)其記載方中可見牛黃、天麻、全蝎等息風(fēng)藥[6]。

2 詳辨中風(fēng)，思路明晰

孫文胤匯集精粹，參以獨(dú)解，詳辨中風(fēng)，思路明晰。先辨中風(fēng)與類中風(fēng)之異，后辨中風(fēng)病位有臟腑經(jīng)脈之殊，病情危重有中風(fēng)六絕、一中即死之象，臨證需細(xì)察精辨，方能治之有道。

2.1 辨中風(fēng)、類中風(fēng)

因金元時(shí)期內(nèi)風(fēng)論對傳統(tǒng)中風(fēng)病外風(fēng)立說的沖擊，元末王履提出根據(jù)病因不同，中風(fēng)分為真中風(fēng)與類中風(fēng)。及至明清，類中風(fēng)被賦予新的概念，成為獨(dú)立于中風(fēng)之外的其他類似中風(fēng)癥狀的多種疾病的總稱[7]。

孫文胤認(rèn)為，中氣、食厥、中暑、因火、因痰此五者所致的“忽卒倒不語”為類中風(fēng)而非中風(fēng)，并指出其與中風(fēng)的主要區(qū)別在于“但風(fēng)必有斜歪、抽搦之癥為異”[1]。分而言之，中氣者無痰，脈沉身冷，姜湯合蘇合香丸醒神開竅，后隨寒熱虛實(shí)治之。食厥者，食滯內(nèi)停，升降失司，胸中滿悶；夏月卒倒，暑熱蒙蔽清竅，中暑者多；因火者，二火相炎，水不制火；因痰者，火氣動痰，阻礙心竅；后四者皆用鹽湯吐。

2.2 辨臟腑經(jīng)脈

《金匱要略》首創(chuàng)中風(fēng)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，后世奉為經(jīng)典。此后歷代醫(yī)家有所發(fā)展，南宋許叔微和元李杲提出，中風(fēng)分三型的臟腑經(jīng)脈辨證。孫文胤遵《壽世保元》推崇臟腑經(jīng)脈辨證，根據(jù)病邪入侵部位不同把中風(fēng)分為中血脈、中經(jīng)、中腑、中臟四型[8]?！兜づ_玉案》曰：“中血脈者，……惟口眼歪斜，……或股不能舉，口不能言，……乃中經(jīng)也?！庇仍跊堋督饏T翼》[9]曰：“口眼歪斜，絡(luò)病也?！敝醒}與中絡(luò)都表現(xiàn)為口眼歪斜，其證型不一，臨床表現(xiàn)相同。《壽世保元》描述中血脈者為“肢不能舉，口不能言”，中經(jīng)絡(luò)者為“口眼斜”，其與孫文胤所述證型一致，臨床表現(xiàn)完全相反。有學(xué)者認(rèn)為，古代文獻(xiàn)中血脈是經(jīng)絡(luò)的構(gòu)成部分，是經(jīng)絡(luò)的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)[10]。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中提及“中血脈者，中在經(jīng)絡(luò)之中也”。血脈和經(jīng)絡(luò)皆為氣血運(yùn)行通道，血脈有形，經(jīng)絡(luò)無形，氣血虧虛，風(fēng)邪侵襲，閉阻脈絡(luò)，肌肉筋脈失去濡養(yǎng)，二者所論皆中風(fēng)之輕癥。“中臟者，多滯九竅……中腑者，多著四肢”[1]是孫文胤秉承張?jiān)氐挠^點(diǎn)，中腑多表現(xiàn)為肢體功能障礙，中臟多表現(xiàn)為五官功能喪失及二便障礙，這與張仲景所言中腑中臟明顯不同，共同點(diǎn)都是代表中風(fēng)之重癥。現(xiàn)代認(rèn)為，孫文胤主張中風(fēng)臟腑經(jīng)脈辨證的意義主要在于：1）提示病情輕重；2）與急性腦卒中診療過程中根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征來預(yù)判受損血管的思維相似；3）中血脈的概念具有預(yù)見性，西醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)腦卒中的病位在血管，無論是血管阻塞或者破裂；4）中血脈類似面神經(jīng)麻痹。

2.3 辨危重證

2.3.1 中風(fēng)六絕 中風(fēng)五絕是根據(jù)前賢經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的中風(fēng)危重不治之證。金·劉完素首次描述中風(fēng)五絕癥狀。明·虞摶將其與五臟理論聯(lián)系起來稱為五絕，如《蒼生司命》[11]曰：“口開心絕，手撒脾絕，遺尿腎絕，眼合肝絕，吐沫直視，鼻如鼾睡肺絕?！焙笫泪t(yī)家普遍認(rèn)為，此乃中風(fēng)難中之難治證。明·樓英主張五絕癥狀產(chǎn)生的原因是五臟氣絕[12]。孫文胤在五絕的基礎(chǔ)上增加中風(fēng)第六絕“汗出如油者，為元?dú)鈨?nèi)絕”[1]。元?dú)鉃槿梭w氣之根，臟腑之氣由元?dú)獠忌⒍茫迮K氣絕，傷及元?dú)?，元?dú)馑ソ?，最終導(dǎo)致陰陽離決，大汗淋漓，病情危篤。明末李中梓把中風(fēng)六絕作為脫證的證候，需急固其真元，才可望救十分之一[13]。

2.3.2 一中即死 孫文胤言“有一中即死者”，提出“一中其心則杯酒未干，片言未盡，而魂魄先亡矣”[1]。心，生之本，心主血脈，心臟推動血行脈中，周流全身，布散于臟腑，灌溉于百骸，臟腑百骸得其濡養(yǎng)，才能各司其職。心主神明，在人體生命活動中起主導(dǎo)作用，包含了大腦的功能。《靈樞·天年》曰：“失神者死，得神者生也。”孫文胤重視心的君主地位，風(fēng)邪中于心，心主血脈及神明功能受損，全身各臟腑組織器官失去血的供養(yǎng)和神的統(tǒng)率，一中即死。正如《丹臺玉案》曰：“何為而如此之急耶？蓋人之五臟，以心為君，心……主宰乎一身者也。五臟之中，惟心最難死，……中臟之人，不即死者，……心猶未絕也?！?/p>

3 標(biāo)本緩急，權(quán)衡治療

孫文胤治療中風(fēng)從整體觀出發(fā)，總屬標(biāo)本緩急，權(quán)衡治療，注意審識經(jīng)脈，辨別氣血，選方用藥依據(jù)治法，并告誡愈后守禁忌，防復(fù)中。

3.1 急則治標(biāo)，攻痰祛風(fēng)

中風(fēng)急性昏迷期，先以治標(biāo)為首?！兜づ_玉案》曰：“國中之時(shí)……必先以攻痰祛風(fēng)為主?！憋L(fēng)痰為患，清竅被蒙，昏不知人，急需攻痰祛風(fēng)，醒神開竅。龔?fù)①t在《萬病回春》中也指出，“凡卒中昏倒、不醒人事、牙關(guān)緊急者，此中風(fēng)痰也”。先用通關(guān)利竅散吹鼻以祛痰開竅，有嚏則肺氣通，啟一身氣機(jī)郁閉之開關(guān)。若痰涎涌塞，藥食不入，可用稀涎散開痰吐之，方中皂角、白礬涌吐頑痰，痰涎稀出，咽喉疏通。輕者治風(fēng)兼理氣，小續(xù)命湯以麻黃湯合桂枝湯加減，為祛風(fēng)第一方[14]。烏藥順氣散調(diào)暢氣機(jī)，氣暢則痰消風(fēng)散。重者仙授立刻回生丹開竅墜痰，息風(fēng)鎮(zhèn)驚治一切中風(fēng)。陳慧等[15]對130例腦梗死急性期患者的中醫(yī)證型進(jìn)行辨證分析，發(fā)現(xiàn)屬風(fēng)痰阻絡(luò)型最多。劉紅豆等[16]觀察祛風(fēng)化痰方治療140例腦梗死急性期風(fēng)痰阻絡(luò)型患者，具有良好的臨床療效。

孫文胤強(qiáng)調(diào)的攻痰祛風(fēng)法不僅適用于急性昏迷期，中風(fēng)如因痰迷心竅，癥見不能言語者，方選清神解語湯疏風(fēng)化痰開竅，藥用半夏、天南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰開竅，防風(fēng)、羌活疏散風(fēng)邪。如因風(fēng)痰阻絡(luò)，癥見言語艱難者，方選正舌湯祛風(fēng)化痰，荊芥祛風(fēng)，雄黃化痰，或選解語丸息風(fēng)化痰，藥用白附子、膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志祛絡(luò)中痰邪，天麻、僵蠶、全蝎息風(fēng)止痙，痰邪既除，風(fēng)邪已散，則語順言清[17]。

3.2 審識經(jīng)脈，分而治之

中風(fēng)昏迷后，“待其蘇醒”根據(jù)癥狀表現(xiàn)，辨證臟腑經(jīng)脈，分而治之?！兜づ_玉案》曰：“中臟者宜下，中腑者宜汗，中經(jīng)者宜補(bǔ)血以養(yǎng)筋，中血脈者宜養(yǎng)血以通氣?！敝懈咄饧姹戆Y，在表者用汗法，邪隨汗去；中臟者，邪實(shí)壅滯，二便不通，實(shí)則瀉之，使邪出有路。中血脈與中經(jīng)者無內(nèi)外之證，調(diào)和氣血，祛散風(fēng)邪，虛得補(bǔ)，邪得散，氣血流通，則肌肉筋脈有所養(yǎng)，諸癥自愈。

3.3 標(biāo)本兼顧，辨別氣血

中風(fēng)以虛為本，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。孫文胤認(rèn)為“不可因其內(nèi)氣之虛，而驟用補(bǔ)劑”[1]，提倡治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪。顧其標(biāo)實(shí)，則不忘祛痰，痰邪不去，閉阻經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)之不進(jìn)。即使虛極之體，大補(bǔ)元?dú)庵畷r(shí)，猶佐以祛痰藥，否則閉門留寇，可得后患。顧其本虛，則不離氣血。孫文胤選方注重益氣養(yǎng)血，填補(bǔ)“真元耗亡，氣血消盡”之本。如小續(xù)命湯（川芎，白芍，人參，甘草）、排風(fēng)湯（川芎，當(dāng)歸，白芍，茯苓，白術(shù)，甘草）、愈風(fēng)湯（川芎，白芍）、清神解語湯（當(dāng)歸，白芍，生地黃，川芎，茯苓，甘草），善用參、苓、術(shù)、草四君甘以補(bǔ)氣，歸、芍、地、芎四物陰以養(yǎng)血。朱丹溪認(rèn)為，中風(fēng)“或?qū)偬摗猪毞謿馓?、血虛”。孫文胤崇其說，辨別氣血，治之不同，氣虛重補(bǔ)氣，血虛重養(yǎng)血，左癱歸于血，右癱歸于氣。朱蔓佳[18]研究90例中風(fēng)偏癱患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)左右偏癱證型符合左血右氣理論，采用桃紅四物湯為主治療左癱血虛血瘀型和六君子湯為主治療右癱氣虛型，均具有一定療效。

3.4 謹(jǐn)守禁忌，預(yù)防復(fù)中

孫文胤提出，“茍不守禁忌，必復(fù)中”[1]，強(qiáng)調(diào)中風(fēng)愈后謹(jǐn)守禁忌，注意調(diào)養(yǎng)，重視人體精氣神，使得“內(nèi)氣充足，精神完固”[1]，營衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)外堅(jiān)固，風(fēng)邪無處可入，否則必會導(dǎo)致“中一次，則虛一次，虛一次，則中一次”[1]的惡性往復(fù)?，F(xiàn)代研究印證了孫文胤的觀點(diǎn)，腦卒中復(fù)發(fā)率高，發(fā)病1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)5.86%，且復(fù)發(fā)次數(shù)與病死率和致殘率成正比[19]。針對已經(jīng)發(fā)生過腦卒中的患者，提出二級預(yù)防措施，積極尋找可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床證明謹(jǐn)遵二級預(yù)防病人的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于依從性低的患者[20]。

4 小結(jié)

孫文胤是新安醫(yī)家中極少數(shù)具有儒、醫(yī)、道、佛思想底蘊(yùn)的人。從醫(yī)數(shù)十載，活生靈無數(shù)，以濟(jì)物之暇，著書立說，其論述中風(fēng)病思想能集諸醫(yī)家之言，采擷精華，加以創(chuàng)新，言簡意賅，惠及后世。探及《丹臺玉案·中風(fēng)門》理法方藥相應(yīng)貫通，因病設(shè)方13首，其中自制方2首。唯一遺憾的是孫氏未留存醫(yī)案，以加深讀者的理解。通過梳理分析孫文胤辨治中風(fēng)思想，不僅為后世理論研究與臨床診療提供借鑒與參考，同時(shí)也可窺見明代對此病的許多見解更趨向成熟，值得深入探究。