1例慢性腎臟病急性加重合并帶狀皰疹患者的護(hù)理體會(huì)

駱李冉， 李 倩， 周革霞， 張彩娟， 劉夢鑫， 王 嘯， 姜 珊

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科， 北京， 100010；2.北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 北京， 101299）

慢性腎臟?。–KD）是指出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)、功能異常大于3個(gè)月，或不明原因的腎小球?yàn)V過率（GFR）下降（GFR＜60 mL/min）超過3個(gè)月［1］，造成此種疾病的因素較多，并且病情較為復(fù)雜，對于患者進(jìn)行治療時(shí)，其難度也較大［2］。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性病毒感染性疾病，其發(fā)病率為2.1‰～5.5‰，且呈逐年增加趨勢，該病主要與患者的年齡（＞50歲）、機(jī)體免疫狀態(tài)、慢性疾病等因素有關(guān)［3］。其中，CKD患者由于機(jī)體免疫力下降，發(fā)生帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)較非CKD人群增加2.4倍［4］。有研究［5］顯示，中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在帶狀皰疹患者中具有較好的護(hù)理效果。本文總結(jié)了1例慢性腎臟病急性加重合并帶狀皰疹疾病患者施行中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，77歲，主因“間斷下肢水腫4年，血肌酐升高2年余，加重3月”，于2022年2月28日由門診收入院。查體可見：雙下肢重度水腫，腰酸乏力，口干口苦，口黏，惡心無嘔吐。時(shí)有頭暈，活動(dòng)后胸悶、氣短，咳嗽咳痰，痰白質(zhì)稀，夜間較重，無咯血，時(shí)有背部及下肢瘙癢，納少，眠差，入睡難，小便泡沫尿，夜尿1～2次，大便干，日1次，球型干便。舌暗淡，苔黃厚膩，脈沉。背部散在斑片樣深灰色皮疹伴脫屑。輔助檢查：全血細(xì)胞分析：淋巴細(xì)胞百分比（LYMPH%）6.9%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYMPH）0.44×109/L、嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EO%） 22.0%，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EO） 1.39×109/L；生化指標(biāo)：肌酐（Cr）753.1 umol/L，尿素氮（UA） 536.1 umol/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP） 14.9 mg/L。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病急性加重，膜性腎病，心功能不全，低蛋白血癥，支氣管擴(kuò)張癥，高血壓3級(jí)（很高危）；中醫(yī)診斷：腎衰病（脾腎陽虛證）。

患者入院后，結(jié)合患者病史、癥狀體征和輔助檢查，明確診斷：慢性腎臟病急性加重，帶狀皰疹，具備腎臟替代治療指征，但患者拒絕。給予西藥利尿消腫，止咳化痰，糾酸糾貧，控制血壓治療；給予中藥湯劑溫服，2次/d，以健脾益腎、利水消腫，清熱祛濕；中藥塌漬1次/d，清熱消腫；中藥灌腸1次/d，排毒泄?jié)嶂委?；水皰給予皰病抽吸1次/d、皰病清創(chuàng)1次/d、“郵票”貼敷1次/d；其余紅斑處給予爐甘石洗劑外用，以收斂把干。西藥治療：生理鹽水100 mL＋舒普深1.5 g靜脈輸液，每12 h治療1次，生理鹽水250 ml＋克林霉素0.6 g 靜脈輸液，每12 h治療1次。

1周后患者局部皮損控制欠佳，并出現(xiàn)發(fā)熱。體溫最高達(dá)39 ℃，患者腎臟透析狀態(tài)，查血常規(guī)及血小板壓積（PCT）、CRP均升高。查體：左側(cè)腹部、腰部及后背帶狀分布大片紅斑，上見簇集水皰、膿皰。疤壁松弛，皰液混濁，部分膿皰融合成膿湖?？紤]帶狀皰疹、皮膚感染。患者水皰、膿皰、“膿湖”明顯，給予每日生理鹽水+慶大霉素行皰病清創(chuàng)，清潔創(chuàng)面，排出膿液。將抗病毒藥物加量至足量，并留取皮膚病原學(xué)標(biāo)本。腎臟病治療方面，給予血液透析治療。通過中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理，患者雙下肢水腫減輕，無發(fā)熱，無疼痛；背部散在斑片樣深灰色皮疹件脫落，左側(cè)腰背部水皰大部分已結(jié)痂。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 生活起居護(hù)理：應(yīng)順應(yīng)四時(shí)，平衡陰陽，春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰。冬防寒，春防風(fēng)。衣物寬松，避免衣服過緊摩擦患處增加疼痛。

2.1.2 飲食護(hù)理：患者宜食用補(bǔ)腎溫陽健脾的食品，如肉桂、羊肉等。食療方：羊骨粥等。應(yīng)低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日食鹽量不超過2 g。

2.1.3 情志護(hù)理：腎屬水，在志為恐，在音為羽?？陕牎读鹤！返惹?，保持樂觀平和的情緒，防止七情過激。

2.1.4 出院指導(dǎo)：應(yīng)飲食有節(jié)，起居有常，忌辛辣油膩肥厚之品。適量運(yùn)動(dòng)，可晨起練習(xí)屏氣呼吸運(yùn)動(dòng)，練習(xí)八段錦、易筋經(jīng)鍛煉等。指導(dǎo)患者保持樂觀平和的情緒，按時(shí)定量服藥。頸內(nèi)靜脈置管處保持傷口敷料干燥，規(guī)律血液透析治療，不適隨診。

2.2 中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)

2.2.1 “郵票”貼敷療法：以局部皮損為依據(jù)，將皰疹進(jìn)行清創(chuàng)后用生理鹽水棉球清潔干凈，再將郵票大小的單層紗布蘸取藥液（慶大霉素注射液與無菌生理鹽水混合，比例為10：1）緊貼于暴露的創(chuàng)面。慶大霉素抗菌藥液，具有抗感染的能力，能有效地保護(hù)創(chuàng)面、控制感染，從而加速上皮的新生，促進(jìn)皮損的愈合［6］?！班]票”貼敷法治療帶狀皰疹，可以有效促進(jìn)局部皮損干燥結(jié)痂、減輕患者疼痛，緩解局部不適感［7］。

2.2.2 中藥塌漬治療：中藥塌漬是將敷布放入中藥湯劑中浸濕后取出，再將敷布擰至不滴水，直接敷于肢體局部的一種治療方法。中藥濕敷通過中草藥的成分對肢體局部的作用，以達(dá)到清熱解毒，消腫散結(jié)目的。操作過程中要注意藥液的溫度（38～40 ℃為宜）和濕度，每10 min更換1次敷布，2次/d，30 min/次。注意事項(xiàng)：注意保暖，觀察濕敷部位，若出現(xiàn)頭暈、口麻、惡心嘔吐、瘙癢、皮疹、水皰等，應(yīng)立即停止?jié)穹蟆?/p>

2.2.3 中藥灌腸治療：中藥灌腸治是指中藥藥液從肛門灌入直腸至結(jié)腸，使藥液保留在腸道內(nèi)，通過腸黏膜吸收，從而達(dá)到治療疾病的治療方法。具有排毒泄?jié)幔鍩峤舛镜券熜?。操作過程中應(yīng)注意藥液溫度（39～41 ℃），液面距肛門不超過30 cm，中藥藥液不超過200 mL，肛管輕插進(jìn)入直腸約10～15 cm，緩慢注入藥液，注入完畢后囑患者保留藥液1 h。注意事項(xiàng)：溫度過高可能損傷腸黏膜，若出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)，應(yīng)對癥處理。

2.2.4 刺絡(luò)放血療法：刺絡(luò)放血療法是用消毒的針具如三棱針、梅花、普通的毫針或粗而尖銳的工具對穴位、病灶處、病理反應(yīng)點(diǎn)或淺表小靜脈進(jìn)行點(diǎn)刺或挑刺，放出出血，以達(dá)到清熱解毒、開竅瀉熱，通經(jīng)活絡(luò)的一種方法。注意事項(xiàng)：氣血虧虛、傷后大出血、暈針、疲乏，饑餓者不宜使用。

2.2.5 拔火罐法：通過罐具吸拔阿是穴（即皮損處），將淤血、膿毒，熱血等排出體外，使扶正祛邪，活血散瘀。注意事項(xiàng)：留罐時(shí)間15 min，注意患者有無水皰，小水皰可自行吸收，大水皰應(yīng)消毒后抽吸皰液，覆蓋無菌敷料。

2.3 連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理

連續(xù)性腎臟替代治療 （CRRT） 是一種在幾小時(shí)、甚至幾天的時(shí)間里，連續(xù)不斷地、根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持病人血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿的平衡，清除部分對身體有害成分的血液凈化治療方法［8］。CRRT操作中應(yīng)注意保暖，觀察患者有無出血傾向，依據(jù)跨膜壓、濾器前壓等輔助判斷濾器有無凝血。操作過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持血液通路暢通。

3 討論

老年患者慢性腎臟病急性加重，主要和血容量不足、感染、腎毒性藥物等原因有關(guān)。中醫(yī)學(xué)并無慢性腎臟病之病名，觀其證候，本病屬“腎勞”“溺毒”等范圍，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛，陽氣衰微，氣不化精，陽不化水，敗精化濁壅塞三焦，機(jī)理為因虛致實(shí)。該病例患者為腎衰?。ㄆ⒛I陽虛證），因而治療上既要補(bǔ)臟虛，又要降腑濁［9］。研究表明［10-12］，中藥灌腸治療可泄?jié)崤哦?，中藥塌漬可消腫，兩者均操作簡單，且危害性小，對慢性腎臟病均有顯著治療效果。同時(shí)，CRRT治療老年重癥急性腎衰竭患者效果確切，可有效改善患者腎功能、血流動(dòng)力學(xué)，并能明顯減輕患者的炎癥反應(yīng)［13］。

帶狀皰疹是一種影響神經(jīng)和皮膚的感染性疾病，引起帶狀皰疹的原因較多，病毒感染是其主要因素。帶狀皰疹中醫(yī)稱之為“蛇串瘡”，辯證可分為肝經(jīng)火盛、脾經(jīng)濕熱、氣滯血瘀等。該患者辨證分型為氣滯血瘀，因而臨床上主要應(yīng)用活血通，清熱祛毒之法，如刺絡(luò)放血法，拔火罐法等。針對本例患者帶狀皰疹的護(hù)理，通過運(yùn)用醫(yī)院總結(jié)的“郵票”貼敷法，有效促進(jìn)局部皮損干燥結(jié)痂、減輕患者疼痛，緩解局部不適感。且使用慶大霉素?zé)o論是治療帶狀皰疹導(dǎo)致的皮膚損害或后遺神經(jīng)痛均取得較好的療效［14］，通過中西醫(yī)結(jié)合治療與護(hù)理，加快了患者皮損愈合、減輕了患者的痛苦。

綜上所述，本例患者采用腎臟病一體化治療，以及“郵票”貼敷、中藥塌漬、中藥灌腸、刺絡(luò)放血等中醫(yī)治療與護(hù)理技術(shù)，中西醫(yī)相結(jié)合治療慢性腎臟病急性加重合并帶狀皰疹疾病優(yōu)勢明顯，效果顯著，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文總結(jié)了中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病急性加重合并帶狀皰疹患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，突出了中醫(yī)特色治療與護(hù)理方法。建議查閱慢性腎臟病合并帶狀皰疹患者的相關(guān)文獻(xiàn)，在護(hù)理部分增加結(jié)合病例情況的描述。