1例腹膜透析置管術(shù)后切口脂肪液化患者的護(hù)理體會

李艷爽， 李 倩， 周革霞， 趙 靜， 蔡 朕， 姜 珊

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科， 北京， 100010；2.北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 北京， 101299）

腹膜透析是腎臟替代治療的有效方式之一，具有設(shè)備簡單、操作方便、可居家進(jìn)行治療，不影響上班、學(xué)習(xí)或者外出旅游等活動，且費用相對較低等優(yōu)點，在保護(hù)殘余腎功能、高效率清除中分子物質(zhì)、控制高血壓、穩(wěn)定血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境、降低促紅細(xì)胞生成素用量及避免肝炎病毒的感染等方面均有顯著優(yōu)勢［1］，被認(rèn)為是終末期腎臟病治療的最佳經(jīng)濟(jì)效益方式，在臨床運用廣泛［2-3］。脂肪液化是指脂肪細(xì)胞受損破裂、壞死、液化的變化過程，脂肪裂解的產(chǎn)物脂肪酸刺激周圍組織引起炎癥反應(yīng)，增加了切口感染風(fēng)險，且會影響切口愈合［4］，是腹部手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。2021年10月我科收治1例慢性腎衰竭尿毒癥患者，在行腹膜透析置管術(shù)后第3天出現(xiàn)切口脂肪液化。醫(yī)務(wù)人員通過分析患者術(shù)后切口脂肪液化原因，在常規(guī)術(shù)后切口護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者術(shù)后切口情況采用本院特色制劑紅紗條與10%氯化鈉注射液（濃氯化鈉注射液）外敷等方式換藥，有效促進(jìn)了切口痊愈?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者男性，49歲，主因“雙下肢水腫3年，血肌酐升高2年余，加重1周”由門診收入院?？滔掳Y見：患者神志清楚、對答切題，乏力、雙下肢重度水腫、腰骶部水腫、晨起惡心干嘔、輕度活動后胸悶喘憋?；颊呒韧?型糖尿病病史10年、糖尿病足史3年余，行左側(cè)第二三足趾切除術(shù)；高血壓病史3年，慢性胃炎病史2年。入院后化驗：血肌酐838 umol/L，尿素50.9 mmol/L，尿酸540.2 mmol/L，鉀6.25 mmol/L，鈣2.01 mmol/L，磷2.86 mmol/L，白蛋白41 g/L，血紅蛋白濃度67 g/L，eGFR5.8 mL（/min·1.73 m3）?；颊邽榻K末期腎臟病，行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口呈粉紅色，擠壓可見血靡樣滲出，留取分泌物培養(yǎng)，結(jié)果提示陰性，請瘡瘍外科會診，會診意見：患者術(shù)后切口脂肪液化。

患者遵醫(yī)囑加強(qiáng)換藥，1次/d；患者脂肪液化，開放傷口可見長、寬、深約為6 cm×2 cm×4 cm切口，邊緣整齊，給予患者應(yīng)用本院瘡瘍外科特色制劑紅紗條進(jìn)行傷口換藥，換藥10 d后患者傷口無滲出，患者切口大小4 cm×2 cm×2 cm，可見新鮮肉芽組織生長，換藥20 d后患者切口大小2 cm×1 cm×1 cm。瘡瘍外科會診會診意見：繼續(xù)給予患者紅紗條外敷切口，并使用濃氯化鈉注射液10mL浸濕無菌紗布，外敷于紅紗條表面，每日換藥。換藥28 d后傷口愈合，肉芽組織與皮膚持平；換藥35 d后患者皮膚愈合，可見新鮮結(jié)痂；50 d后患者門診隨訪，結(jié)痂脫落，傷口完全痊愈。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

患者既往有糖尿病病史，BMI＞30 kg/m2，重度肥胖，周身可凹性水腫，重度貧血，術(shù)后給予患者腹膜透析機(jī)治療，透析處方：1.5%腹膜透析液體1 200 mL×3循環(huán)，末次干腹?；颊唛_放傷口大小約6 cm×2 cm×4 cm，可見血糜樣滲出，切口周圍可觸及皮下硬結(jié)。由主管醫(yī)生與瘡瘍科會診專家共同制定處理方案：①每日換藥前充分?jǐn)D壓傷口，給予患者留取分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)病原菌，分泌物及時送檢。②遵循傷口處理TIME原則［1］，并結(jié)合患者情況，給予患者換藥1次/d，給予患者聚維酮碘消毒液由外向內(nèi)消毒創(chuàng)面，消毒區(qū)域待干后給予患者紅紗條充分填塞傷口，注意紅紗條不能超出創(chuàng)面范圍；換藥10 d后，患者傷口深度明顯變淺，患者局部無疼痛，無滲血滲液，局部肉芽組織顏色較淺，給予患者無菌鑷子輕輕刮除表面肉芽，化腐生肌，促進(jìn)邊緣生長；患者換藥20 d后，患者傷口深度約1 cm，無滲出，給予患者紅紗條充分填塞傷口后，采用無菌紗布+10%氯化鈉注射液10 mL覆蓋于紅紗條表面，遵循傷口處理TIME原則，給予患者規(guī)范換藥［5］；經(jīng)治療患者傷口周圍無紅腫，可見新鮮淡粉色肉芽組織，換藥35 d后患者傷口已結(jié)痂；50 d后患者結(jié)痂脫落，傷口痊愈。

2.2 飲食護(hù)理

患者傷口脂肪液化期間仍需規(guī)律腹膜透析治療，因腹膜透析丟失大量蛋白，需給予患者低鹽、低脂、優(yōu)低蛋白、糖尿病飲食。為加強(qiáng)患者營養(yǎng)，可適當(dāng)補充蛋奶魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，每日優(yōu)質(zhì)蛋白攝入每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重1 g左右；同時限制高脂食物攝入；食鹽量控制在3 g/d以下；主食定量，少食多餐?；颊叩娘嬍痴{(diào)護(hù)需要兼顧血糖、血鉀情況，控制食物含水量，保持出入量平衡，量出為入，控制干體重。

2.3 腹膜透析治療的護(hù)理

護(hù)理人員遵醫(yī)囑執(zhí)行腹膜透析機(jī)操作，保持病室環(huán)境清潔，每日進(jìn)行紫外線空氣消毒，操作前常規(guī)洗手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則［6］。操作中注意規(guī)范，避免操作錯誤，預(yù)防感染；注意觀察引流液體顏色性質(zhì)，避免感染加重而引發(fā)腹膜炎；加強(qiáng)患者及家屬的外出口護(hù)理培訓(xùn)，使其盡快掌握外出口護(hù)理知識；增加與患者的溝通，向患者解釋切口脂肪液化的原因、治療以及愈后情況，增加其治愈信心，避免糾紛。

3 討論

脂肪液化是外科術(shù)后切口常見的并發(fā)癥，切口發(fā)生脂肪液化的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①術(shù)后患者的切口不愈合或切口裂開、有大量滲出液；②切口的滲出液經(jīng)檢測沒有滋生細(xì)菌，但含有大量的脂肪顆粒；③切口無紅腫壞死的現(xiàn)象［4］。腹膜透析患者，由于腹腔灌入透析液，使得腹腔壓力升高，腹膜透析液主要成分以葡萄糖為滲透劑，而葡萄糖滲透劑，容易被身體吸收，且由于生物不相容性，能夠影響腹膜的宿主防御。此外，尿毒癥患者進(jìn)入透析前基礎(chǔ)病相對較多，其中糖尿病、貧血、肥胖、營養(yǎng)不良等均是脂肪液化的高危因素。本病例患者術(shù)后切口脂肪液化可能與以下因素有關(guān)：①肥胖；②患者白蛋白較低，營養(yǎng)較差；③患者2型糖尿病史10年，血糖控制不佳；④患者血紅蛋白濃度67 g/L，貧血情況嚴(yán)重；⑤其他可能因素，如患者肥胖，腹部脂肪層較厚，增加手術(shù)難度，延長術(shù)中切口暴露時間，且增加切口縫合難度，易造成切口縫合不良［7-8］。因此，對于此類患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)切口及外出口的護(hù)理觀察，早發(fā)現(xiàn)早診斷，避免貽誤最佳治療時機(jī)。患者每次切口換藥時，應(yīng)仔細(xì)檢查確認(rèn)傷口有無感染，一旦確認(rèn)感染，盡快處理，避免發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。清創(chuàng)應(yīng)徹底清除壞死組織，盡可能保護(hù)健康組織。另外，切口脂肪液化后，愈合較慢、治療時間較長，在治療期間應(yīng)注重患者的心理護(hù)理，提高治愈信心。

本例患者切口脂肪液化的治療中還應(yīng)用了本院特色制劑紅紗。紅紗條親脂性強(qiáng)，屬油性敷料，容易與創(chuàng)面組織表面結(jié)合形成一層保護(hù)屏障，且在創(chuàng)面形成濕潤環(huán)境，化腐生肌作用強(qiáng)，能有效促進(jìn)肉芽組織生長和傷口的自溶性清創(chuàng)，阻止微生物侵入，加速傷口愈合。另外，在患者創(chuàng)面愈合的后期，還增加了濃氯化鈉注射液外敷，抑制細(xì)菌生長，減輕肉芽組織水腫，促進(jìn)肉芽生長，加快局部創(chuàng)面組織愈合。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本文總結(jié)了腹膜透析置管術(shù)后患者切口脂肪液化的護(hù)理經(jīng)驗，研究中采用了醫(yī)院特色制劑紅紗條以及10%氯化鈉濕敷，具有一定創(chuàng)新性。建議查閱文獻(xiàn)，增加文章討論部分內(nèi)容。