從肝脾腎論治小兒睪丸鞘膜積液

高倩倩，陳 竹，徐嘉勵，陳紫林，肖 蘋，彭 雪

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，貴州 貴陽 550001）

小兒睪丸鞘膜積液是一種以患側(cè)睪丸鞘膜囊內(nèi)液體增加而形成囊腫為特征的囊性病變，臨床表現(xiàn)為患側(cè)陰囊腫大，且透光試驗結(jié)果為陽性，嚴(yán)重者陰囊重墜不適，甚至伴有排尿功能障礙等[1]。本病早期癥狀不甚明顯，因而家長不易察覺，從而易延誤患兒的病情，后期患兒鞘膜囊內(nèi)液體增加過多會導(dǎo)致癥狀加重，此時可通過西醫(yī)外科手術(shù)、局部注射、穿刺抽液等方法進(jìn)行治療。然而因手術(shù)存在一定風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥及感染風(fēng)險增加，故家長常難以接受。中醫(yī)藥治療小兒睪丸鞘膜積液具有一定優(yōu)勢。睪丸鞘膜積液屬中醫(yī)學(xué)“水疝”范疇，該病的發(fā)生不外乎肝、脾、腎三臟功能失職。汪受傳[2]?；谧闳幗?jīng)辨治小兒睪丸鞘膜積液，汪老認(rèn)為小兒睪丸鞘膜積液責(zé)之于寒濕水氣,故其辨證論治立足于足三陰經(jīng),尤以足厥陰肝經(jīng)為重,治療以疏肝、健脾、溫腎為主。林季文[3]認(rèn)為小兒睪丸鞘膜積液病位在肝, 與脾、腎有關(guān)，其根本在于腎陽虛寒, 不能溫煦臟腑，其基礎(chǔ)在于脾陽虛寒, 水液運化失常，其直接原因在于肝木不升, 濕邪停聚下陷厥陰，故提出“溫陽化氣, 逐水利濕”的治療大法。導(dǎo)師陳竹教授基于小兒生理病理特點，認(rèn)為小兒睪丸鞘膜積液責(zé)之于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，在其共同影響下致使水液內(nèi)停，下注睪丸而發(fā)為本病。陳竹教授靈活應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療小兒睪丸鞘膜積液，療效可觀?，F(xiàn)總結(jié)陳竹教授治療小兒睪丸鞘膜積液的臨床經(jīng)驗。

1 小兒睪丸鞘膜積液的病因病機

1.1 肝失疏泄，寒濕停滯

肝主疏泄，主調(diào)暢全身氣機，若肝氣郁結(jié)不疏，水道不通，則氣滯水液不運而停，水濕循經(jīng)流注于睪丸，發(fā)為本病。正如《儒門事親·卷二·疝本肝經(jīng)宜通勿塞狀十九》云:“豈知諸疝, 皆歸肝經(jīng)?！w環(huán)陰器而上入小腹者, 足厥陰肝經(jīng)也?！庇峋懊痆4]認(rèn)為本病與肝脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，肝郁水停為小兒睪丸鞘膜積液病機之要。

1.2 脾失健運，水液內(nèi)停

《素問·至真要大論》中說:“諸濕腫滿，皆屬于脾”。小兒脾常不足，脾虛則失健，水濕運化失職，陽不化氣而氣不布津，則水液停聚，然濕為陰邪，其性下趨，下注聚于陰囊，發(fā)為本病。同時隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，家長逐漸開始溺愛孩子，導(dǎo)致小兒飲食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng)，同時過食肥甘厚味，致脾胃功能失調(diào)，運化不行而水停，亦可發(fā)為本病。如《靈樞·刺節(jié)真邪論》所言:“飲食不節(jié)，喜怒不時，津液內(nèi)溢，乃下留于睪，水道不通，日大不休，仰俯不便，趨翔不能，此病滎然有水，不上不下”。

1.3 腎氣不足，氣化失司

腎主水，是水液代謝的重要臟器之一。小兒腎常虛，腎氣虛則氣化失司，水液停聚，如《諸病源候論·小兒雜病三》[5]所言：“足少陰為腎之經(jīng)，其氣下通于陰。小兒有少陰之經(jīng)虛而受風(fēng)邪者，邪氣沖于陰，與血氣相搏結(jié)，則陰腫也。”腎氣不充則失于開闔，氣不攝精失于溫煦，水液蒸騰之職失司，水道不通，運化不行，故而水濕內(nèi)停下注陰囊，發(fā)為水疝；如《醫(yī)方考·七疝門第五十九》[6]所言：“水疝者，……腎氣虛，則濕勝而流坎者勢也，故令腎囊腫大如水晶，陰汗不絕如罅漏也。”

2 小兒睪丸鞘膜積液的辨證施治

2.1 疏肝行氣，活血化瘀

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，氣行則津布。肝失疏泄，則氣機紊亂，升降失常，水津不布，下注陰器發(fā)為水疝。故而治水必先治氣，正如張景岳所言:“治疝必先治氣……氣在陽分則有氣中之氣，氣在陰分則有血中之氣，凡氣實者必須破氣，氣虛者必須補氣，故治疝氣者，必于諸證之中，俱當(dāng)兼用氣藥?！睂τ谛翰G丸鞘膜積液，導(dǎo)師臨床常治以疏肝行氣，常用藥物有荔枝核、橘核、柴胡、川楝子等。荔枝核歸肝腎二經(jīng)，祛寒行滯，為治疝之要藥；橘核歸肝經(jīng)，行氣導(dǎo)滯；柴胡疏肝理氣、升舉陽氣；川楝子疏肝理氣止痛；此外，導(dǎo)師常在方中加入赤芍、川芎等活血行氣、散瘀止痛之藥，意在使氣血通暢，則水津得布。

2.2 健脾助運，利水化氣

小兒脾常不足，加之家長對孩子的溺愛，飲食不節(jié)，致使脾胃運化功能受阻，脾失健運，水濕停滯，外感寒邪后寒濕停滯聚于下焦，同時小兒多食肥甘厚味，釀生痰飲，郁而不化則生熱，見濕熱內(nèi)阻之證?？傊渲委煷蠓ú煌夂踅∑⒗瘹?。臨床常用藥物有豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、夏枯草等藥，豬苓、茯苓、澤瀉為五苓散基礎(chǔ)藥，三者合用共奏健脾利水滲濕之效；車前子歸肝腎經(jīng)，可通絡(luò)利水泄?jié)?；夏枯草苦寒，既可清熱利濕，又可散結(jié)消腫。然而，在利水滲濕的同時又不可滲利太過，以防損傷津液。鑒于小兒的生理病理特征，補脾益氣理應(yīng)貫穿整個診療過程。

2.3 補腎溫陽，蒸化水液

腎為水臟，與水液代謝密切相關(guān)。正如《素問·逆調(diào)論》所言：“腎者水藏，主津液”。由于小兒獨特的生理病理特點，腎常虛，津液代謝異常，腎氣不足則津液固攝失司，腎失溫煦，水液停聚不行，故應(yīng)治以補腎溫陽，在溫補腎陽的同時注重補脾。如《景岳全書·腫脹》中所說:“蓋水為至陰，故其本在腎……水唯畏土，故其制在脾。”臨床常用藥物有吳茱萸、烏藥、肉桂、小茴香等。吳茱萸溫中散寒止痛；烏藥歸脾腎二經(jīng)，可溫腎行氣散寒；肉桂歸肝脾腎三臟，既溫經(jīng)散寒止痛，又補火消陰、引火歸元；小茴香散寒止痛，可用于治療小兒睪丸偏墜脹痛。另可繼加陳皮、焦山楂、炒麥芽、黃芪、黨參等健脾之品。

2.4 外治法

2.4.1 針灸推拿治療 有學(xué)者[7]認(rèn)為，鞘膜積液責(zé)之于肝氣郁結(jié)而水液運行受阻，其治療可取足厥陰肝經(jīng)穴位?！皬V疝”一穴在臨床上可用以治療小兒睪丸鞘膜積液。有研究指出，該穴位于行間穴往下一分處，大敦穴和行間穴之間，可歸屬肝經(jīng)；針刺該穴可暢達(dá)肝氣，從而使水道通調(diào)，以奏消積散液之效。有學(xué)者報道，治療小兒睪丸鞘膜積液可采用以下方法：推拿補脾經(jīng)、補腎經(jīng)各300 次，清肝經(jīng)100 次，推三關(guān)50 次，揉外勞100 次，摩腹3 min，揉丹田100 次，按揉氣海、關(guān)元、中極各100 次，振小腹3 min，捏脊3 遍，按揉脾俞、腎俞約2 min，揉龜尾300 次，推上七節(jié)骨100 次，隔日1 次，每周3 次。

2.4.2 艾灸治療 關(guān)元、氣海乃任脈之穴，主治“少腹疼痛，疝氣”[8]，二者不僅可升陽補虛，同時具有利水通淋之效，選取二者進(jìn)行艾灸，在補虛的同時兼顧利水，補瀉兼施；水道乃足陽明胃經(jīng)之穴，亦主治“疝氣”，艾灸該穴具有溫腎消積之效，以熱效應(yīng)加快水液吸收，從而達(dá)到消除鞘膜積液的目的。有學(xué)者通過艾灸該穴治療小兒睪丸鞘膜積液，艾灸5 ～7 壯，兩周后治愈無復(fù)發(fā)。吳爽等[9]以雷火灸法治療小兒睪丸鞘膜積液，其懸灸關(guān)元及雙側(cè)水道約15 ～20 min，每日1 次，二十天后治愈且無復(fù)發(fā)。

2.4.3 埋線治療 埋線治療即將可吸收的線植入穴位內(nèi)，并對穴位進(jìn)行一定的刺激，以此發(fā)揮調(diào)整陰陽、調(diào)理臟腑氣血的功效。王乾國等[10]采取患處穴位埋線及愈疝膏外敷相聯(lián)合的方法治療鞘膜積液，其埋線的位置位于患者站立時睪丸囊腫的橫徑最大處至囊腫上緣0.5 cm 處，呈十字樣交叉埋入可吸收線，絲線過囊腔后用無菌紗布包扎，15 到30 天后拆線。愈疝膏貼于腎俞二穴，每周1 次，治療4 周，其療效可觀。我院兒科自制的溫脾膏由吳茱萸、芍藥、干姜、蒼術(shù)等中藥調(diào)配而成，可用于貼敷神闕、中脘、足三里、脾俞等穴位，以發(fā)揮溫中散寒、健脾益氣之功；散結(jié)膏由夏枯草、鹽橘核、川楝子等中藥組成，可用于貼敷關(guān)元穴，以發(fā)揮其散結(jié)消積的作用。

3 病案舉隅

王某某，男，2 歲，2022 年8 月9 日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫大2 周余?，F(xiàn)病史：患兒2 周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)陰囊腫大，大小如核桃，無熱痛，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。于外院建議手術(shù)治療，家長拒絕接受，遂就診于我院兒科門診?；純壕袂芳?，納差，睡眠一般，大便稍稀，小便如常，舌苔薄白，指紋紫，心、肺（-），腹平軟，透光試驗陽性。西醫(yī)診斷：睪丸鞘膜積液；中醫(yī)診斷：水疝之脾虛水濕不化證。治法：健脾利濕，活血行氣。方藥：炙黃芪10 g、太子參10 g、茯苓6 g、吳茱萸6 g、夏枯草6 g、柴胡6 g、白術(shù)6 g、鹽橘核6 g、補骨脂6 g、大腹皮6 g、荔枝核9 g、金櫻子6 g、車前子6 g、烏藥6 g、川芎4 g、甘草6 g。共7 劑，沖服，每日一劑，分3 次服用。8月16 日二診?；純河盟幒螅髠?cè)陰囊腫大縮減，精神可，納食仍差，眠如常，二便調(diào)，舌苔薄白，指紋淡紫。方藥：前方去太子參、夏枯草、白術(shù)、金櫻子、烏藥，加黨參9 g、枳殼4 g、陳皮6 g、益智仁4 g、枸杞子6 g。共7 劑，每日一劑，分三次服用。8 月23 日三診?；純河盟幒笞髠?cè)陰囊積液基本吸收，精神可，納眠可，二便調(diào)，舌苔薄白，指紋淡紫。予前方加減鞏固治療，方藥：前方去車前子，加山藥10 g。共7 劑，每日一劑，分3 次服用。8 月30 日四診?；純耗夷[已消，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白。囑避免外感風(fēng)寒，忌食生冷，節(jié)飲食。

按語：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肝常有余，脾腎常不足，正如《小兒藥證直覺》指出：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯?！备问栊?，氣機郁滯，脾虛失健，運化失職，腎虛溫煦蒸化作用失常，致水濕內(nèi)停，腎失溫煦，向下流注聚于陰囊而發(fā)病。此患兒精神欠佳，納差，大便稍稀，是為脾胃運化功能失司，水濕不化，辨為脾虛水濕不化之證。治療方中荔枝核歸肝腎二經(jīng)，祛寒行滯，為治療頹疝囊腫之要藥；橘核歸肝經(jīng)，行肝氣而導(dǎo)滯；柴胡疏肝而升舉陽氣；夏枯草散結(jié)消腫；吳茱萸溫中散寒、疏肝理氣；烏藥歸脾腎二經(jīng)，有溫腎行氣散寒之效；川芎歸肝經(jīng)，為血中氣藥，活血行氣；車前子歸肝腎二經(jīng)，功用為通絡(luò)利水；補骨脂歸脾腎二經(jīng)，既可補腎陽，又可補脾陽；白術(shù)配茯苓意為健脾益氣，利水滲濕；黃芪、太子參均入脾經(jīng)，二者合用補脾益氣；予以甘草調(diào)和諸藥；全方立足于肝脾腎三臟，共奏疏肝理氣、健脾利水、溫腎助陽之效。二診時患兒睪丸囊腫癥狀已減輕，但仍納差，故去苦寒之夏枯草，加枳殼、陳皮補脾理氣，加益智仁、枸杞子溫補肝腎。三診時患兒囊腫已基本消除，此時去車前子，以防滲利太過，同時加山藥平補脾腎，以鞏固療效。四診時患兒陰囊大小已如常。

4 結(jié)語

小兒睪丸鞘膜積液是兒科常見的泌尿系疾病之一，西醫(yī)常予手術(shù)治療。手術(shù)及術(shù)后存在一定風(fēng)險，中醫(yī)藥治療小兒睪丸鞘膜積液具有明顯優(yōu)勢，且包含豐富多樣的治療方法，如中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治法（包括針刺、艾灸、穴位埋線、穴位貼敷等）。當(dāng)前，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒睪丸鞘膜積液大大提高了其治愈率，同時降低了其復(fù)發(fā)率。陳竹教授診治小兒睪丸鞘膜積液主要立足于小兒的生理病理特點，其擬定的相關(guān)方藥可在疏肝的同時溫腎。小兒脾常不足，同時家長喂養(yǎng)不當(dāng)易致使小兒脾虛失健。治療小兒睪丸鞘膜積液時，應(yīng)防滲利太過而傷津液，重視辨證論治，方藥可靈活加減，故而療效可觀。