中醫(yī)治療心肌梗死后慢性心力衰竭的研究進(jìn)展

劉鑫禹，鄧 悅

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117 ；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

心肌梗死后慢性心力衰竭是指多種致病因素及偶發(fā)情況導(dǎo)致冠狀動脈供血短時間內(nèi)減少或中斷，使得由罪犯血管供血的心肌出現(xiàn)持續(xù)且較為嚴(yán)重的缺血，進(jìn)而引起心肌細(xì)胞的部分壞死，心室結(jié)構(gòu)及其功能出現(xiàn)復(fù)雜的動態(tài)改變，從而使其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致心臟的收縮和舒張功能較健康時有所減退。研究表明，心室早期重構(gòu)開始于梗死后數(shù)小時至6 周，晚期重構(gòu)在梗死后6 周至1 年內(nèi)發(fā)生，而心臟的功能會隨著心臟結(jié)構(gòu)的變化而產(chǎn)生改變。臨床上將心肌梗死至少1個月后出現(xiàn)的慢性心力衰竭( 排除非缺血性疾病) 診斷為心肌梗死后慢性心力衰竭[1]。當(dāng)前對于慢性心力衰竭的治療方法層出不窮，所進(jìn)行的研究也開始逐漸深入，但多數(shù)此病患者仍會因病情長期反復(fù)發(fā)作而出現(xiàn)再住院率居高不下的情況，這給其家庭經(jīng)濟(jì)帶來了較重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低了其生存質(zhì)量。相關(guān)西醫(yī)治療存在以下弊端：使用較大劑量的利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂；ACEI 類藥物易引起干咳及低血壓；β 受體阻滯劑的種類繁多，而患者對于其耐受性有所不同，有部分患者會因服用了自身不耐受的β 受體阻滯劑而出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，嚴(yán)重時甚至可加重其病情；而手術(shù)治療雖然效果較為明顯，但其費(fèi)用高昂。很多心肌梗死溶栓成功的患者和接受PCI 術(shù)后的患者，雖然已經(jīng)暫時脫離危險，但其仍要長期口服藥物，且仍易出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、肢體乏力、下肢浮腫等癥狀。部分老年患者的依從性較差，多會因服藥后癥狀改善持續(xù)時間短或因病情的反復(fù)發(fā)作而失去繼續(xù)治療的決心，進(jìn)而可導(dǎo)致其停用應(yīng)長期使用的藥物。我們在日常的臨床工作中經(jīng)常遇到以上問題，可見慢性心力衰竭的相關(guān)治療方案仍有待優(yōu)化。中醫(yī)藥療法在治療心肌梗死后慢性心力衰竭中有明顯的優(yōu)勢。在本文中，筆者就應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療心肌梗死后慢性心力衰竭的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對心肌梗死后慢性心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識

心肌梗死后慢性心力衰竭屬于中醫(yī)理論中“胸痹”的范疇。漢代張仲景有關(guān)“胸痹”癥狀的論述（“胸痹之病, 喘息咳唾、腳背痛、短氣……胸痹不得臥”）與心肌梗死后慢性心力衰竭的癥狀相似?！端貑枴吩唬骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘……厥氣上則恐……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。心肌梗死后慢性心力衰竭的主要病因包括外因和內(nèi)因兩大類。外因主要為風(fēng)寒濕熱之邪，合而為痹，內(nèi)舍于心，或疫瘍之邪直中心臟，心脈受損。內(nèi)因主要為飲食不節(jié)，勞逸失度，情志不暢，藥食不當(dāng)，久病體虛。其病位在心，與五臟相關(guān)；病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，本虛乃心之氣血陰陽不足，標(biāo)實指瘀血、痰濁、水飲?！秲?nèi)經(jīng)》云:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”?！靶闹魃碇}”，推動血液運(yùn)行以濡潤周身，心居胸中，為陽中之陽，血脈運(yùn)行有賴于心之陽氣的推動，陽氣虧虛，無力推動血行，則血脈瘀阻，水飲內(nèi)停，進(jìn)而發(fā)展為氣陰兩虛、陰陽兩虛，最終出現(xiàn)陰陽均不能固守，以至陰陽盡失。瘀血既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，多貫穿于各類原因所引起心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的全過程。痰濁水飲是心力衰竭導(dǎo)致的結(jié)果，也是引起其他癥狀的重要因素，其會造成氣血津液的虧損，從而導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)一步加重，使得病情遷延不愈，給患者及患者家庭造成較大的負(fù)擔(dān)。對于相關(guān)病因病機(jī)的研究是提高心肌梗死后慢性心力衰竭診療水平的關(guān)鍵。陳可冀教授認(rèn)為分析心力衰竭的病因病機(jī)，首先應(yīng)當(dāng)緊緊抓住“心”這一臟器，探討其陰陽氣血虛實盛衰的主要矛盾。陳教授認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所闡述的心力衰竭的臨床表現(xiàn)（“心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要”及“其特征是左室功能和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)異常，伴有體力受限、體液潴留和壽命縮短”）與“心”之氣血虛弱所導(dǎo)致的血液不能濡養(yǎng)周身有諸多相似之處。所以說診治心力衰竭絕對不能偏離“心”這一臟器，絕不能舍近求遠(yuǎn)地站在其他臟腑及相關(guān)產(chǎn)物的角度去反向分析心力衰竭，從一開始就應(yīng)當(dāng)緊緊地抓住“心”這一臟器的重要站位。陳教授認(rèn)為，導(dǎo)致心力衰竭的原因與氣血的虛衰有較大的關(guān)聯(lián)。心力衰竭的發(fā)病可呈爆發(fā)式，也可以是較為遲緩的漸進(jìn)性惡化。對于久病者，應(yīng)當(dāng)注重瘀血在其疾病進(jìn)程中的作用。心肌梗死后慢性心力衰竭主要是由于心肌梗死后心臟的功能受損，為了代償受損的心功能，心室出現(xiàn)了肥厚及擴(kuò)大，進(jìn)而引發(fā)了心室重構(gòu)。這與中醫(yī)理論中作為致病因素及病理產(chǎn)物的瘀血的形成和發(fā)展過程有很多相似之處。活血化瘀是治療慢性心力衰竭的主要方法。而在應(yīng)用活血化瘀法治療慢性心力衰竭時，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)以氣血為綱，從全局上把握慢性心力衰竭的病因病機(jī)特點(diǎn)，擬定相關(guān)治療方案，這樣才能獲得較為可觀的治療效果。田芬蘭教授認(rèn)為：可從臟腑病變的發(fā)生部位來判斷慢性心力衰竭的類型，如果病位只存在于心，其證型以虛損為主；若病變已經(jīng)開始侵犯脾、肺、腎等其他臟器，其大多為實邪較重或虛實夾雜之證[2]。從西醫(yī)所說心力衰竭的嚴(yán)重程度來判斷慢性心力衰竭的類型時，心功能分級為Ⅱ級患者的證型以虛損為主，可見氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛證；心功能分級為Ⅲ級的患者則在身體虛損的基礎(chǔ)上，還一并存在瘀血、痰濁等有實之邪，其證型多為虛實夾雜之證；心功能分級為Ⅳ級的患者則在肝、心、脾、肺、腎等多個臟器受到損傷的基礎(chǔ)上，存在血瘀、痰濁水飲等有形之邪較為強(qiáng)盛的情況，故其證型多表現(xiàn)為虛實皆重。中醫(yī)治療心力衰竭擬定治療方案時，應(yīng)當(dāng)辨明虛實、寒熱、陰陽，并針對性地做出靈活的調(diào)整。治療時應(yīng)當(dāng)首先從益氣溫陽、健脾益胃的角度入手，補(bǔ)以宗氣，使其不虛，使心脈得以濡養(yǎng)，心氣不失；并健運(yùn)脾胃，使氣血調(diào)和，脈象得復(fù)，病位復(fù)淺，血瘀、痰濁及水飲自消，從而達(dá)到防變、逆轉(zhuǎn)之目的。

2 中醫(yī)療法治療心肌梗死后慢性心力衰竭的研究進(jìn)展

2.1 內(nèi)治法

心肌梗死后慢性心力衰竭的基本病機(jī)為心之氣血陰陽虛衰，水飲痰濁、瘀血內(nèi)停，二者互為因果。其病性多屬本虛標(biāo)實，故治則當(dāng)以祛邪扶正為主。具體以調(diào)補(bǔ)心之氣血陰陽，益氣活血利水、清熱化痰解毒為法。林慧娟教授認(rèn)為：在治療慢性心力衰竭的陽虛證型時，應(yīng)當(dāng)以益氣溫陽為導(dǎo)向，根據(jù)其所合并的證型予以相應(yīng)的利水化濕等治療手段，常用方劑為補(bǔ)陽還五湯、真武湯、保元湯與苓桂術(shù)甘湯等。同時，可佐以寒涼之性的藥物，其原因在于溫?zé)崴幬镩L期使用可導(dǎo)致兒茶酚胺蓄積現(xiàn)象，這對于患者的預(yù)后較為不利，而寒涼藥物的使用可改善或抵消這一不良影響[3]。陳可冀教授認(rèn)為，益氣養(yǎng)陰法、益氣利水法、溫陽利水法、益氣活血法等均可降低心臟前后負(fù)荷，提高心功能[4]。但其具體的作用機(jī)制仍需要大量的臨床觀察及循證醫(yī)學(xué)研究加以分析。陳教授在臨證時常將慢性心力衰竭分為三期（對應(yīng)三個主要證型）進(jìn)行辨證論治：1）慢性心力衰竭早期以氣虛血瘀證為主，治療多用加味保元湯，以補(bǔ)氣為主，即在明朝魏桂巖“保元湯”的基礎(chǔ)上加丹參、赤芍、川芎三味活血藥（故得名為加味保元湯），此方主要適用于存在胸悶氣短、心慌心悸、胸痛時作（上述癥狀可在勞累后加重），雙頰暗紅、四肢乏力、寐差多夢，舌暗或可見瘀點(diǎn)瘀斑、苔薄白、脈細(xì)澀數(shù)等癥狀的患者；2）慢性心力衰竭中期以中陽虧虛，而致水飲內(nèi)停證為主，治療多用苓桂術(shù)甘湯加味，此方主要適用于存在心慌心悸、氣短乏力、形寒肢冷、下肢或周身水腫、納差、肝脾腫大，小便短少，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉細(xì)等癥狀的患者；3）慢性心力衰竭晚期以腎陽虛損所致陽虛水泛證為主，治療多用真武湯加減，此方主要適用于存在心慌心悸、胸悶氣短、喘息不得臥，咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色蒼白，下肢水腫或重度水腫，尿少或無尿，唇舌紫黯，脈微細(xì)欲絕等癥狀的患者。李七一教授認(rèn)為：治療慢性心力衰竭應(yīng)當(dāng)注重益氣養(yǎng)陰、活血化痰，臨證時李教授慣用桃杏仁、炙麻黃、平地木、白胡、前胡等具有滋陰補(bǔ)腎功效的藥物[5]。治療過程中李教授常注重藥物中益氣養(yǎng)陰的功效，故常添加枇杷葉、炙僵蠶等。此外，李教授也多采用炒赤白芍、葶藶子、沉香、炙桂枝、貝母等藥物，以針對慢性心力衰竭的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁水飲等進(jìn)行治療，進(jìn)而可達(dá)到健脾益氣、利水消腫的目的。張艷等[6]在研究中觀察益氣活血中藥對氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭患者運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量的影響，其將280 例研究對象按1:1的比例隨機(jī)分為對照組與治療組，分別在西藥治療的基礎(chǔ)上使用安慰劑和加用益氣、活血中藥，療程為12周。研究結(jié)果顯示，兩種治療方案均能改善患者的臨床癥狀（P＜0.05）；治療后，治療組的6MWT 距離、心力衰竭明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ）評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。陳向東等[7]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上為40 例慢性心力衰竭患者采用黃芪生脈飲及琥珀酸美托洛爾進(jìn)行治療。治療12 周后，其總有效率達(dá)到97.50%，LVEF 明顯升高，血漿腦肽鈉(Brain natriuretic peptide，BNP) 水平顯著下降。這說明，應(yīng)用黃芪生脈飲和琥珀酸美托洛爾能明顯改善患者的心功能，增強(qiáng)其心肌收縮力，改善其臨床癥狀，提高治療效果。刁艷菲[8]為43 例慢性心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用益氣復(fù)脈注射液4 周，然后觀察其左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率、每搏輸出量等指標(biāo)的改善情況。結(jié)果顯示，益氣復(fù)脈注射液可有效增強(qiáng)慢性心力衰竭患者的心肌收縮力，改善其心功能，治療總有效率為93.02%。常心聰?shù)萚9]對60 例慢性心力衰竭患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并為其使用心脈隆注射液進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，心脈隆注射液配合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，治療總有效率為95.00%。鄧悅教授通過分析大量慢性心力衰竭患者的既往病史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，并結(jié)合患者的舌象、脈象及臨床癥狀提出，治療慢性心力衰竭應(yīng)該以“氣、血、水”作為切入點(diǎn)，其以簡馭繁、有針對性地提出“氣虛、血瘀、水?！睘槁孕牧λソ卟C(jī)的關(guān)鍵，從而確立了以“益氣、化瘀、利水”為主的治療原則，以期標(biāo)本兼治、扶正祛邪。鄧悅教授認(rèn)為，現(xiàn)階段西醫(yī)對心肌梗死后慢性心力衰竭的治療手段多存在不足之處，應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)理論中“益氣、化瘀、利水”的思想來填補(bǔ)西醫(yī)治療中存在的欠缺與空白。

2.2 其他治法

慢性心力衰竭患者的癥狀較多，其病因病機(jī)多種多樣，且易隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)多證并存的情況，故在相關(guān)臨床治療中辨明證候主次的難度較大。俞云教授可通過脈象的不同迅速地判斷慢性心力衰竭的證候，從而較為簡便地取穴治之。選用針法時，具體證候具體分析，以將不同的針法更好地應(yīng)用于慢性心力衰竭及急性心力衰竭的治療。因其主要是通過脈象判斷慢性心力衰竭的證候，若針刺后患者脈象有所改善，即可得知針刺治療有效，這也為慢性心力衰竭病情的好轉(zhuǎn)創(chuàng)造了新的判定標(biāo)準(zhǔn)。氣虛及血瘀并存是慢性心力衰竭的根本病機(jī)，此病屬于本虛標(biāo)實之證，故應(yīng)當(dāng)以益氣、活血的治法之主。俞云教授以針刺法治療此病時，主要選取的穴位包括：陰陵泉三穴、足三里四針、中脘二穴、血海三針及氣海穴[10]。有研究指出，在對心肌梗死后慢性心力衰竭患者進(jìn)行針刺治療期間，可同時對其進(jìn)行體外反搏治療。體外反搏治療是一種無創(chuàng)性非藥物療法。其主要是在患者心臟處于舒張末期時，對其下半身（如腰部、腿部）的血管進(jìn)行加壓，以促進(jìn)血液返回心臟。其在產(chǎn)生舒張期增壓波的同時，可增加右心靜脈的回心血量，從而可改善機(jī)體循環(huán)[11-12]。艾灸具有操作簡單、作用顯著、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn), 對于包括心血管疾病在內(nèi)的人體各系統(tǒng)疾病均具有較好的治療效果。大量的研究結(jié)果顯示,艾灸心俞、肺俞穴，再配以西醫(yī)常規(guī)治療可明顯改善心肌梗死后慢性心力衰竭患者的心功能相關(guān)指標(biāo)，緩解其臨床癥狀。相較于單一使用西醫(yī)常規(guī)療法，搭配艾灸治療心肌梗死后慢性心力衰竭具有明顯的優(yōu)勢, 值得在臨床中推廣應(yīng)用[13]。

3 中醫(yī)藥治療心肌梗死后慢性心力衰竭的優(yōu)勢

中醫(yī)藥療法可用于治療心肌梗死后慢性心力衰竭病程的全過程。慢性心力衰竭患者在使用利尿劑進(jìn)行治療的過程中極易出現(xiàn)利尿劑抵抗。因尿液均為腎臟所排泄，如患者出現(xiàn)明顯的腎功能不全，利尿劑的治療效果就會大打折扣，而部分心血管疾病患者需要長期服用以阿司匹林腸溶片為代表的非甾體類藥物，其也會降低利尿劑的治療效果。有研究者在對存在利尿劑抵抗的慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療時，會在使用袢利尿劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑或醛固酮受體拮抗劑，但這樣又會增加血容量不足及電解質(zhì)紊亂等副作用。靜脈輸注白蛋白或血漿可提高血漿膠體滲透壓，增加尿量及尿鈉的排泄；提高血漿晶體滲透壓也可改善利尿劑抵抗。而這兩種方案都有可能因輸入液體量過多或過快而加重心力衰竭。在上述手段均效果不佳時，可對患者進(jìn)行超濾治療。但如果患者存在低血壓、肝素抗凝的禁忌癥或感染，則不建議進(jìn)行該治療，且進(jìn)行超濾治療后易引起出血、凝血、感染、內(nèi)環(huán)境紊亂等問題。相關(guān)研究指出，用中醫(yī)藥療法對存在利尿劑抵抗的慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療可取得良好的效果，且安全性較高，不會增加患者的不良反應(yīng)。楊雪卿等[14]在研究中使用絡(luò)風(fēng)寧2 號方對35 例存在利尿劑抵抗的慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療。結(jié)果表明，絡(luò)風(fēng)寧2 號方能夠顯著改善患者的利尿劑抵抗情況和心功能，且治療期間未發(fā)現(xiàn)毒副作用，安全性良好。

4 小結(jié)

“氣、血、水”是慢性心力衰竭患者病機(jī)的核心。近年來，中醫(yī)藥療法在治療慢性心力衰竭中得到了廣泛的應(yīng)用。有研究指出，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭具有多途徑、多靶點(diǎn)、整體化、個體化等優(yōu)勢。大量的研究表明，用中醫(yī)藥療法對慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療可取得良好的效果，能夠提高其生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。但需要注意的是，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的相關(guān)作用機(jī)制尚未闡明，且缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)。這就要求我們加強(qiáng)相關(guān)科研能力，不斷通過大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究探明相關(guān)作用機(jī)制，以更好地造福慢性心力衰竭患者。