淺析醫(yī)院基建項目立項階段的投資估算

孫竟成

醫(yī)院基建項目中立項階段的投資估算是項目造價全過程管理過程中的第一步，直接影響項目審批與后期的工程建設和造價管理。本文通過分析醫(yī)院基建項目立項階段的投資估算的重要意義與入手點，希望能對其它醫(yī)院基建從業(yè)人員在項目管理工作中帶來一定的參考與借鑒，從而更好地推動醫(yī)院基建項目的發(fā)展。

一、醫(yī)院基建項目立項申報階段投資估算主要內容

習近平總書記指出：“推進健康中國建設，是我們黨對人民的鄭重承諾?！秉h中央和習近平總書記高度重視我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和建設，我國的醫(yī)院基本建設水平也和我國的綜合國力、經濟發(fā)展水平、人民群眾的生活水平一起，在近些年有了極大的提高。但是，一些醫(yī)院特別是大城市的公立醫(yī)院因為建設時間較早，基建水平與當前的醫(yī)療服務要求、技術水平已不相匹配，存在醫(yī)療用房面積不足、布局流線不合理等問題，仍對基本建設有著較為緊迫的要求。因此，近些年來，一些大中型城市大量新建、改擴建醫(yī)療建筑項目，作者所在的省級三甲醫(yī)院從“十二五”至今，新建、在建及規(guī)劃建設的醫(yī)療建筑總面積已達到20萬平方米左右，屬于醫(yī)院建院以來從未有過的快速發(fā)展時期。

在醫(yī)院基建項目立項申報階段，按照相關規(guī)定，其中屬于政府投資建設的項目，實行審批制管理。建設單位一般需首先編制項目建議書，并報主管部門審批。項目建議書里的一項核心內容就是做好投資估算工作，醫(yī)院基建項目的投資估算一般是指建設項目在項目立項決策過程中，在項目的建設規(guī)模、土地利用、建設方案、醫(yī)療設備采購配置方案、建設進度計劃的基礎上，對建設項目從決策到竣工驗收并投入使用的全過程、全部投資費用進行的初步計算。醫(yī)院基建項目立項階段的投資估算一般采用指標估算法，項目建議書編制人一般將建設項目劃分為土方工程、基礎工程、裝飾工程、安裝工程等分部工程，再利用相對應的投資估算指標進行估算，并匯集預留金、其他建設費用等，最終形成投資估算金額。

對于需要使用財政資金的醫(yī)院基建項目，政府投資審批部門需要評審投資立項階段投資估算的合理性、可行性，以做出正確決策，合理高效的使用財政資金；而對于項目申請單位，則需通過做好投資估算，結合建設單位實際情況，確定和選擇經濟效益好的規(guī)劃方案，為建設過程中工程造價管控奠定基礎，為醫(yī)院后期發(fā)展提供保證。而項目建設的初步設計概算、施工預結算等金額都需要在立項階段批復的投資估算的相應浮動范圍內。

二、醫(yī)院基建項目決策階段的難點

當前，在醫(yī)院基建項目決策階段進行投資估算，還存在一些難點。

一是建設單位缺乏投資估算深入分析、調研。在項目建議書及投資估算編制階段，由于時間較為緊張及專業(yè)性不足的問題，建設單位很難通過深入的市場調查，案例比對等方式進行投資估算，由于后期建設方案的不確定性，難以選擇正確的指標余參數(shù)，導致估算金額與后期的預算、決算金額有較大偏差。

二是決策流程相對簡單。醫(yī)院利用財政資金的基本建設項目投資估算一般由發(fā)改委等項目主管部門通過專家論證、集體決策的方式進行審批，自籌資金的建設項目按照國務院相關規(guī)定，一般采用備案制管理。在加速了決策審批流程的同時，也可能存在著投資估算審核不夠到位的風險，導致后期與實際建設費用偏離較大的情況。

三是市場與政策形勢變化的不確定性。醫(yī)院基建項目一般建設周期較長，而例如鋼筋等大宗商品主材價格的變化受到國際形勢影響較大，前期很難預測，同時，一些建筑行業(yè)新政策的出臺，也會對實際建設費用造成較大影響，例如稅制改革、新材料工藝的使用及新設計規(guī)范的制定等。

其中預備費一般分為基本預備費和漲價預備費。基本預備費主要用于應對后期可能產生的變更、政策變動等造成的費用上漲；漲價預備費主要用于人工、材料、設備等價格上漲，以及費率、利率等變化引起投資的增加而需要事先預留的費用。

三、做好立項階段投資估算的建議

為了盡量減少資金風險，保證項目順利建設，做好立項階段的投資估算，需要從以下幾點入手：

1. 做好醫(yī)院基建發(fā)展合理規(guī)劃

醫(yī)院發(fā)展具有長期性、持久性，很難通過一次性建設徹底解決持續(xù)性發(fā)展的難題，非?？简炨t(yī)院籌劃與決策人員的智慧與能力。特別是老院區(qū)建設，如果不能做好長遠規(guī)劃，則可能導致建設資金浪費，土地資源利用不足等問題。一些建設項目過于求大求全，導致醫(yī)療用房類型過多，單類用房面積小，管理困難，后期發(fā)展也受到影響。同時，如果在老院區(qū)內大拆大建，勢必會對醫(yī)院內部的正常運營造成影響。一些醫(yī)院為了高速發(fā)展，舉債建設新院區(qū)，最終由于新院區(qū)業(yè)務量不足，老院區(qū)基本建設條跟不上，反而導致醫(yī)院發(fā)展陷入困境。因此，需要醫(yī)院籌劃與決策人員具有對醫(yī)院長期發(fā)展的判斷能力，做好基本建設發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌協(xié)調各項資源，從而合理做好立項階段的投資估算工作，確保建設資金特別是財政資金的高效使用。

2. 充分考慮醫(yī)療建筑的特殊性

一般來說，投資估算的依據主要來源于各項造價資料與市場信息，由于醫(yī)療建筑功能復雜，一般由門急診、住院病房、醫(yī)技用房、輔助用房等組成，而近期新建的醫(yī)療建筑一般體量較大，動輒數(shù)十萬平方米，遠遠超過其他大多數(shù)公共建筑面積，同時內部流線繁多，安裝大量昂貴先進的醫(yī)療設備如磁共振、CT等，這就導致醫(yī)院基本建設的投資估算不能簡單套用其他項目的造價資料，而應當充分考慮醫(yī)療建筑的復雜性、高端性、特殊性。例如某三甲醫(yī)院“十二五”期間建設的門診住院綜合大樓，該建筑包括門急診、醫(yī)技、病房、科研等多項功能，每一類型的用房都有其特殊要求，如醫(yī)技用房中的CT、DR等機房需要進行輻射防護；病理用房需要專業(yè)的通風過濾設備；手術室需要專業(yè)凈化空調層流及新風系統(tǒng)；普通病房需要中心供氧及病人呼叫系統(tǒng)等。其復雜程度及造價水平遠高于一般公共與住宅建筑，按照最終結算數(shù)據來看，其平均造價達到了接近4000元/平米，超過同期（2015竣工）其他類型公共建筑平均造價的近30%以上。新冠疫情爆發(fā)后，為有效應對，全國新建、擴建了一大批傳染病防治醫(yī)療建筑。對于傳染病醫(yī)院建筑的投資估算，考慮到交通流線、負壓系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、“平戰(zhàn)轉換”的復雜性，其單位造價比普通醫(yī)院建筑更要高出20%以上。

3. 考慮市場變化情況

一般來說，一個大中型醫(yī)療建設項目全過程建設周期在3～5年左右，而立項估算階段在整個工程項目建設過程中屬于前期工作，因此需要提前考慮建設期內市場價格的波動，避免后期建設過程中因價格浮動過大而產生的困難。2021年，受國際貿易形勢、新冠疫情等因素的影響，鋼材等大宗金屬材料價格出現(xiàn)了較大的波動，某三甲醫(yī)院新建病房綜合樓項目于2020年底招標，用量較大的HRB400φ20鋼筋當?shù)匦畔r為4000元/噸，到2021年5月份左右，該類鋼材的市場信息價格已達到5205元/噸，與招標時相比上漲幅度達到約30%。此類現(xiàn)象可能導致部分投標或施工企業(yè)材料購買壓力陡增，對項目招投標及正常推進造成較大的影響。甚至出現(xiàn)施工單位無力購置材料而停工的情況，從而導致工程整體進度滯后。對于醫(yī)院建設這種政府、群眾高度關注的項目，將會導致負面的社會影響。因此，在立項估算階段，建設單位首先需要按相關比例留足預留金，以應對無法預測的如人工費、材料漲價等在項目建設中后期造成的影響，預留一定限度的資金彈性空間，起到對項目建設的引領和控制作用；其次，需預先考慮施工合同中關于材料價格調整的主要條款，對于主材含量較高、工期較長的項目，應考慮設置調價措施，在主材市場價格浮動較大時給予調整，保護建設單位與施工單位的利益，降低風險。

4. 充分考慮各項建設費用

在立項投資估算階段，應當充分考慮項目建設所需要的各項費用，避免在決策及后期執(zhí)行階段出現(xiàn)大幅度增補、調整的情況。在做出醫(yī)院基本建設合理規(guī)劃的基礎上，應盡量細致到位地考慮各項建設費用。除了基本的土建、安裝、裝飾、機電設備費用外，還應考慮到一些政策性費用，如城市建設配套費、環(huán)境影響評價費用等。另外，《國務院關于投資體制改革的決定》（國發(fā)﹝2004﹞20號）提出，對非經營性政府投資項目加快推進代建制。因此，在符合代建要求的項目中，還應考慮代建管理費用。對于包含醫(yī)療設備的醫(yī)院基建項目，還需提前規(guī)劃設備購置規(guī)模、類型等，并考慮到醫(yī)療設備的更新?lián)Q代情況，以確定相關采購費用。在項目審批及建設階段，項目主管、監(jiān)管部門會對全過程建設費用進行監(jiān)督、管理。如果不能在估算階段充分考慮各項建設費用，會導致在概算、預算階段為滿足資金監(jiān)管要求，不得不削減部分建設內容，導致原有的建設目標不能實現(xiàn)。

5. 投資估算需有前瞻性

建設單位經常會出現(xiàn)為了讓項目盡快上馬建設，對于建設內容考慮不夠全面，導致后期概算編制過程中出現(xiàn)資金不足等情況。當前的醫(yī)療建筑所涵蓋的內容，建造的復雜程度都遠超以往，除了基本的房屋建設，還包括停車系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、室外景觀、綠建節(jié)能設施等，同時還要為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展留足空間。這需要建設單位在前期籌劃及設計階段具有一定的專業(yè)能力與前瞻性。根據統(tǒng)計，，雖然工程設計直接費用僅為2%左右，但受設計內容直接影響的建設費用占工程總投資額的65%以上，因此，工程設計階段建設單位應對建設內容進行充分論證，征求各臨床科室、管理部門的意見，切不可為了盡快開工而忽略設計階段的重要意義。如北京朝陽醫(yī)院東院在建設方案規(guī)劃時，考慮到目前國內大型醫(yī)院交通擁堵，缺乏充足停車位，就預留了遠期立體停車設施的空間。建設單位在立項申報階段，需具備前瞻性，不能為了盡快讓項目上馬，而不充分長遠考慮問題，導致建設內容與投資估算的缺項，為后期工作帶來難題。

6. 設計咨詢工作的提前介入

在項目立項決策及投資估算階段，一般尚未能進行詳細設計，建設單位僅通過較為概念性的方案進行籌劃、估算。為了提升投資估算的合理性、可行性，可以引入全過程設計咨詢等模式，使設計咨詢工作提前介入，設計方案盡量成熟，符合建設單位相關要求，可以指引后期的初步設計與施工圖設計，并依據方案進行合理的投資估算。

立項階段的投資估算只是醫(yī)院基本建設項目造價全過程管理過程中的第一步，立項或可研階段批復的投資估算是工程造價管理中最根本的成本目標。在醫(yī)院基建項目立項階段，投資估算既為審批主管部門提供決策依據，也為工程后期的初步設計概算、預算、竣工結算及決算等全部造價管理工作提供指導和原則。因此，做好立項階段的投資工作，是醫(yī)院基本項目建設的基礎，也是醫(yī)院基本項目建設順利推進的重要保障。