治療兒童分泌性中耳炎必備知識(shí)

■魏曉燕（定西市岷縣人民醫(yī)院）

1.什么是分泌性中耳炎

分泌性中耳炎就是未伴隨耳部急性感染癥狀的中耳積液疾病，多見(jiàn)于兒童，成年人的發(fā)病率較低，因此該病也被戲稱為“兒童早期職業(yè)病”，是導(dǎo)致兒童聽(tīng)力下降的主要疾病。很多兒童4 歲之前都有很大概率受到分泌性中耳炎的影響，但預(yù)后較好，50%以上的患兒發(fā)病后3 個(gè)月內(nèi)可以自行改善，95%左右的患兒在1 年內(nèi)會(huì)自行消退，但有30%～40%的兒童有很大概率復(fù)發(fā)。

我國(guó)對(duì)于分泌性中耳炎缺乏流行病學(xué)的調(diào)查，最近一次的流行病學(xué)調(diào)查是在中國(guó)香港，時(shí)間為2004 年，結(jié)果與西方國(guó)家無(wú)較大差異。

分泌性中耳炎患兒的癥狀表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、耳悶，雖然大多數(shù)患兒在一定時(shí)間內(nèi)可以自行痊愈，但是某些患兒若沒(méi)有采取積極的治療，則有影響聽(tīng)力的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)兒童的生活、學(xué)習(xí)造成影響，還會(huì)引發(fā)鼓膜和中耳的病理性變化。

分泌性中耳炎是以中耳積液、聽(tīng)力下降為主要特點(diǎn)的非化膿性炎性疾病，就像耳朵泡水一樣，聽(tīng)聲音就像是隔著一個(gè)玻璃。

為什么會(huì)出現(xiàn)分泌性中耳炎疾病呢？我們首先要先掌握耳朵的結(jié)構(gòu)，耳朵包括外耳、中耳和內(nèi)耳三個(gè)部分，中耳腔通過(guò)咽鼓管與鼻腔連通，咽鼓管將中耳與外界連接起來(lái)以保證中耳內(nèi)外壓力的穩(wěn)定，若是咽鼓管堵塞，就會(huì)造成中耳腔內(nèi)負(fù)壓，耳朵則會(huì)出現(xiàn)積液。造成咽鼓管不通暢的原因?yàn)闄C(jī)械性堵塞，中耳感染或患兒免疫反應(yīng)都是造成分泌性中耳炎發(fā)生的原因。

2.分泌性中耳炎如何治療

分泌性中耳炎的常用治療手段為鼓膜通氣管置入術(shù)，能夠改善兒童聽(tīng)力損失，不過(guò)也有可能會(huì)導(dǎo)致置入后持續(xù)穿孔以及鼓室的硬化。

關(guān)于分泌性中耳炎的最佳治療手段，目前存在很大爭(zhēng)議，藥物以及治療方法的選擇都比較有限。類(lèi)固醇激素有積極的抗炎效果，能夠減少炎性滲出，不過(guò)長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素也會(huì)造成骨質(zhì)疏松。因此目前常用局部激素治療法，嬰幼兒使用類(lèi)固醇激素的時(shí)候也要更加慎重。

按照國(guó)內(nèi)外診療指南可知：分泌性中耳炎需要觀察3 個(gè)月且不推薦使用全身類(lèi)固醇激素治療。由于分泌性中耳炎與變應(yīng)性鼻炎之間關(guān)系是重要的研究課題，而類(lèi)固醇激素治療技術(shù)的常用藥物，因此臨床依然有部分患兒會(huì)采用類(lèi)固醇激素進(jìn)行治療。

分泌性中耳炎的藥物治療只能在持續(xù)性療效或短期療效大于疾病自愈效果的時(shí)候才是合理的手段。類(lèi)固醇激素藥物能夠降低鼓室積液來(lái)改善負(fù)壓狀態(tài)。鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素有利于改善鼻腔以及咽鼓管水腫情況，促進(jìn)鼻腔通氣，促進(jìn)中耳腔負(fù)壓狀態(tài)。同時(shí)黏液溶解促排劑也是臨床常用藥物，能夠提高鼻竇、鼻腔、咽鼓管纖毛的頻率，有利于加強(qiáng)清除能力，選擇性刺激漿液分泌、降低鼓室積液的黏稠度，避免中耳粘連的形成。

在藥物治療效果不佳的基礎(chǔ)上才會(huì)選擇手術(shù)治療。鼓膜置管術(shù)、鼓膜切開(kāi)術(shù)都是減少積液的主要手段，能夠促進(jìn)纖毛的運(yùn)動(dòng)，保持中耳腔內(nèi)外壓力的平衡，避免產(chǎn)生大量液體，為咽鼓管功能的改善提供充足的時(shí)間。分泌性中耳炎的發(fā)病與咽鼓管的功能有密切的關(guān)系，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，發(fā)生分泌性中耳炎的原因主要是腺樣體肥大堵塞咽鼓管造成的，因此可通過(guò)手術(shù)切除腺樣體。對(duì)于咽鼓管功能異常的患兒，則需要通過(guò)咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)來(lái)改善咽鼓管的功能，達(dá)到治療的效果。

3.類(lèi)固醇激素常用治療方法有哪些

（1）口服類(lèi)固醇激素藥物

口服類(lèi)固醇能夠減少中耳炎性因子，同時(shí)還能改善膠耳。短期口服類(lèi)固醇激素治療分泌性中耳炎有極好的效果，根據(jù)相關(guān)研究可知：類(lèi)固醇激素相比非類(lèi)固醇激素的短期效果較好，關(guān)于分泌性中耳炎的治療機(jī)制包括花生四烯酸及相關(guān)炎癥介質(zhì)、促進(jìn)咽鼓管周?chē)馨徒M織萎縮、降低中耳積液黏稠度等。

根據(jù)相關(guān)試驗(yàn)：口服類(lèi)固醇激素7～14 天，中耳積液的清除率較高，因此短期內(nèi)口服類(lèi)固醇激素對(duì)治療分泌性中耳炎有積極的作用，長(zhǎng)期用藥對(duì)疾病的改善效果并不明顯。

英國(guó)進(jìn)行了分泌性中耳炎兒童采用類(lèi)固醇激素藥物的治療試驗(yàn)，一共有389 名兒童參與研究，分為類(lèi)固醇激素治療組和安慰劑組，口服類(lèi)固醇組患兒治療后的聽(tīng)力合格率為39.9%，安慰劑組患兒治療后的聽(tīng)力合格率為32.8%，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患兒在不良反應(yīng)和生活質(zhì)量上不存在明顯的差異。

（2）鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素治療

相比口服藥物，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素的吸收量較為有限，但不會(huì)造成嚴(yán)重的副作用，治療安全性更高，可以長(zhǎng)期治療。根據(jù)美國(guó)兒童分泌性中耳炎操作指南分析，抗生素聯(lián)合鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素（INSs）是分泌性中耳炎手術(shù)前的短期治療方法。2016 年，分泌性中耳炎診療指南得到了不同專(zhuān)業(yè)組織的認(rèn)可，各組織達(dá)成一致建議不采用鼻內(nèi)類(lèi)固醇用于分泌性中耳炎的單一治療方法。英國(guó)也通過(guò)相應(yīng)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，外用類(lèi)固醇并不是治療分泌性中耳炎的最佳方法。雖然臨床中并不推薦采用鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素治療，但是基于大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可知分泌性中耳炎與變態(tài)反應(yīng)性炎癥有密切的關(guān)系，分泌性中耳炎與變應(yīng)性鼻炎或腺樣體肥大之間的關(guān)系也是研究的重點(diǎn)，因此短期內(nèi)鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素治療是臨床治療分泌性中耳炎的一種選擇。

（3）鼓室內(nèi)注射類(lèi)固醇激素治療

鼓室內(nèi)注射類(lèi)固醇技術(shù)是另外一種給藥方式，但很難得到年齡較小兒童的配合，需要實(shí)施全身麻醉，因此臨床關(guān)于該治療方法的研究也比較少。

最近的一項(xiàng)研究是分析激素的不同給藥方式對(duì)分泌性中耳炎治療效果的影響。實(shí)驗(yàn)組在鼓室內(nèi)注射地塞米松，先抽取患兒鼓室中的積液，后注射5 毫克地塞米松，然后將患兒頭部偏向?qū)?cè)，維持半小時(shí)；對(duì)照組則口服地塞米松0.25 毫克，每天1 次。鼓室給藥患兒的聽(tīng)力改善以及治療效果均優(yōu)于對(duì)照組。隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，鼓室給藥組患兒的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。通過(guò)研究可知，在鼓室內(nèi)注射類(lèi)固醇激素對(duì)分泌性中耳炎患兒進(jìn)行治療，遠(yuǎn)期效果明顯且治療安全性較高。相比口服或鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素治療，鼓室給藥的藥物濃度更高，藥物也能直接作用在中耳內(nèi)黏膜組織上，抗炎以及免疫調(diào)節(jié)的效果都更加突出，有利于避免全身性副作用的發(fā)生，不過(guò)患兒在治療中會(huì)感受到疼痛或眩暈，無(wú)其他不良反應(yīng)。

雖然通過(guò)一系列研究了解到鼓室內(nèi)注射類(lèi)固醇激素具有極高的治療效果，但是臨床干預(yù)該方法的研究樣本較少，因此還需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本來(lái)佐證目前的研究結(jié)果。

綜上所述，雖然有很多的實(shí)驗(yàn)研究都證實(shí)類(lèi)固醇激素在治療分泌性中耳炎中有一定的作用，但沒(méi)有足夠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明類(lèi)固醇激素是一種長(zhǎng)期有效的治療手段，類(lèi)固醇激素用于分泌性中耳炎的短期治療效果較好，但是由于風(fēng)險(xiǎn)大于益處，因此依然不推薦使用。從安全的角度出發(fā)，很多醫(yī)生在使用類(lèi)固醇激素的時(shí)候會(huì)采用鼻內(nèi)類(lèi)固醇治療法，但是依然需要大量的研究結(jié)果來(lái)證實(shí)治療效果。腺樣體肥大的兒童采用鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素具有較高的短期效果，但是長(zhǎng)期治療效果并不明顯。