小兒感染后脾虛綜合征診斷與中醫(yī)治療的研究進展

張小利

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

小兒感染后脾虛綜合征是近年來提出的具有中西醫(yī)結(jié)合意義的新病名，泛指嬰幼兒一次、多次急性或亞急性感染后出現(xiàn)的一組與中醫(yī)“脾虛證”類似的綜合證候群。小兒感染后脾虛綜合征的概念既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精神，又具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合意義，實現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合辨證的新概念[1]。與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中的“脾虛證”相比，當(dāng)前針對小兒感染后脾虛綜合征自身特有的發(fā)病機制、病因病理學(xué)基礎(chǔ)、臨床證候表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的治療方案，臨床中西醫(yī)醫(yī)師的理解與接受程度更高[2]。本文就小兒感染后脾虛綜合征的發(fā)病機制、診斷方法及中醫(yī)治療方法進行綜述，旨在為臨床治療本病提供思路。

1 小兒感染后脾虛綜合征的發(fā)病機制及病理基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為后天之本，水谷之海、氣血生化之源，一旦脾胃虛弱，感受外邪，可表現(xiàn)為飲食失調(diào)、寒熱失節(jié)、神疲乏力，影響脾胃的氣機升降，日久則健運失司，寒邪直中，造成脾陽虛損?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過測定胃腸道功能相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)感染后脾虛綜合征患兒多存在以下病理生理變化：D- 木糖吸收率偏低、血清胃泌素含量偏低、血胰功肽試驗結(jié)果異常、胃腸道排空運動加快等[3]。感染后脾虛綜合征患兒的主要病理特點是胃腸道分泌、排泄、吸收及運動功能降低，并呈現(xiàn)出一種虛損性疾病狀態(tài)，表現(xiàn)為神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)及免疫調(diào)節(jié)紊亂、營養(yǎng)代謝低下等，此證候所產(chǎn)生的機制為胃腸道虛損性功能低下及失調(diào)。

2 小兒感染后脾虛綜合征的臨床表現(xiàn)

小兒感染后脾虛綜合征的主要臨床表現(xiàn)為：1）食欲不振。食欲不振是脾虛證的重要表現(xiàn)。感染后脾虛綜合征患兒中，90% 的患兒有食欲不振的表現(xiàn)，并可引起進行性形體消瘦。但小兒感染后脾虛綜合征的診斷中食欲不振無特異性診斷價值。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，小兒感染后脾虛綜合征的發(fā)生與全身感染性疾病、精神心理及消化系統(tǒng)疾病等多種因素有關(guān)，而機體的各種器質(zhì)性、功能性及精神性損害均會影響舌體味覺，形成食欲不振[4]。2）腹部脹滿。小兒感染后脾虛綜合征的主證之一為腹部脹滿，發(fā)生原因主要是胃腸道積氣過多。一旦小兒胃腸道功能下降，造成食物蓄積，就可能引起腸道菌群紊亂、酵解增強、產(chǎn)氣增多，進而形成腹脹滿悶，而腹部脹滿是感染后脾虛綜合征患兒就診的主訴癥狀之一[5]。3）腹瀉便溏。當(dāng)前，約有73% 的感染后脾虛綜合征患兒表現(xiàn)為大便軟爛、稀溏，少部分患兒表現(xiàn)為大便干硬、排便費力，腹瀉便溏的出現(xiàn)與患兒胃腸道功能減弱有關(guān)。小兒胃腸道功能減弱可引起食物積蓄，無法及時消化，引起容積性腹瀉，一旦腸道對食物殘渣、水分吸收不良，就會導(dǎo)致糞便在排出的過程中伴隨著大量液體。當(dāng)患兒出現(xiàn)上述證候時，會進一步加重胃腸道功能紊亂[6]。4）四肢無力、全身倦怠。四肢無力、全身倦怠是中醫(yī)學(xué)中氣虛證的主要表現(xiàn)，說明機體氣化、推動、生發(fā)等功能降低。四肢無力、全身倦怠是感染后脾虛綜合征患兒的繼發(fā)性癥狀，此類患兒的機體代謝表現(xiàn)為負(fù)平衡狀態(tài)。

3 小兒感染后脾虛綜合征的診斷

小兒感染后脾虛綜合征的診斷依據(jù)《中藥新藥治療脾虛證的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中關(guān)于脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或以孟仲法標(biāo)準(zhǔn)擬定：1）伴有一次或多次急性、亞急性感染，有發(fā)熱病史；急性感染癥狀消失或基本消失后，依然存在小兒感染后脾虛綜合征常見的癥狀及體征表現(xiàn)。2）以厭食、乏力、多汗、頭暈、大便失常（便溏、大便干硬、便秘、便次增多）、睡眠不良、興奮、咬牙、異嗜、腹痛為表現(xiàn)。3）消瘦，與同齡人群相比，身高及體重均落后；面色蒼白、萎黃、少華，伴有花斑及咽部充血；扁桃體腫大，頸部淋巴結(jié)腫大；肺部有病理性呼吸音，心臟有收縮期雜音；舌質(zhì)淡，舌苔花剝、光紅、白膩或黃膩。4）實驗室檢查：合并輕度貧血，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比升高；尿液中淀粉酶含量、細(xì)胞免疫功能、免疫球蛋白如IgA、IgG 偏低，免疫復(fù)合物增高；頭發(fā)微量元素測定中鋅、鐵、銅、鈷等含量偏低。當(dāng)小兒存在1）項中表現(xiàn)，并伴有2）、3）項癥狀及體征中的任意3 項或3 項以上，且符合上述實驗室檢查結(jié)果中的任意2 項，即可確診為小兒感染后脾虛綜合征。

4 小兒感染后脾虛綜合征的中醫(yī)治療

4.1 藥物治療

感染后脾虛綜合征患兒因反復(fù)感染引起脾氣虧虛，脾虛則運化無力，引起厭食癥狀，無法運化水谷，造成營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)不良。若厭食長期未得到改善，可致氣血生化乏源，機體抗病能力降低，此時若感受外邪可引起感染，導(dǎo)致疾病遷延難愈[8]。當(dāng)前針對小兒感染后脾虛綜合征的治療，推薦口服健脾益氣類中藥。有研究指出，呼吸道感染后脾虛綜合征伴厭食患兒采用參芪健脾合劑（由黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮、白扁豆、雞內(nèi)金、大棗、甘草等中藥組成，甘而不膩，補而不滯，具有健脾益氣、和胃消食之功）治療，可改善胃動力，增強胃的舒縮功能，加快胃排空，從而可增加患兒的食欲及食量[2]。于宙等[9]研究指出，枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒聯(lián)合人參五味子湯，可發(fā)揮益氣健脾、理氣化痰的功效，對反復(fù)呼吸道感染后脾虛綜合征患兒有顯著療效。人參五味子湯中，人參可補中益氣、和胃生津，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明人參能加快淋巴細(xì)胞增殖；白術(shù)可健脾益氣、燥濕止汗，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明白術(shù)能使小腸蛋白質(zhì)合成增加，調(diào)節(jié)機體免疫力[10]；茯苓可健脾滲濕，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明茯苓能抑制胃酸分泌、抗菌；五味子可斂肺止咳、止瀉止汗，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明五味子能增強機體對非特異性刺激的防御能力。本方遵循“百病以胃氣為本”的理論依據(jù)，注重防病于未發(fā)之時，對改善患兒體質(zhì)、增強其機體免疫力有顯著療效，能達到治病求本的目的。劉芳等[6]以104 例呼吸道感染后脾虛綜合征患兒為試驗對象，將其分為對照組和觀察組，給予對照組益生菌培菲康治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用中藥自擬健益方（由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、山藥、山楂、雞內(nèi)金、黃芩、甘草等組成）治療，結(jié)果顯示，觀察組的治療總有效率高于對照組，且觀察組血清微量元素中鋅、鐵的含量較治療前明顯增加，鉛含量較治療前明顯減少，免疫力得到顯著提升。由此可見，采用中藥自擬健益方治療小兒呼吸道感染后脾虛綜合征療效顯著。本方以二陳湯、玉屏風(fēng)散為基本方，方中的黃芪、防風(fēng)可補肺、益氣、固表，疏補結(jié)合，抵御外邪；白術(shù)、茯苓可溫中補虛，半夏可燥濕化痰，陳皮可理氣助運，山楂可消食開胃，配伍黃芪可燥濕、清肺熱，配伍山藥可健脾補肺，與雞內(nèi)金、甘草聯(lián)用，可鼓舞胃氣以和中。諸藥合用，肺脾同調(diào)，收效甚顯。

清代名醫(yī)黃元御創(chuàng)立了“人體圓運動學(xué)說”和“四象概念”，認(rèn)為脾胃不全是實體脾胃，包含氣化概念，更多稱之為己土、戊土，特點為規(guī)整圓融，便于構(gòu)建土樞四象、一氣周流的學(xué)術(shù)體系，反映了臟腑機能的動態(tài)變化。郭志辰教授提出了“人體空間醫(yī)學(xué)”概念，認(rèn)為人體的組織器官、臟腑、系統(tǒng)乃至整個人體均由功能相同、相近的細(xì)胞群構(gòu)成，細(xì)胞間可相互制約也可協(xié)調(diào)統(tǒng)一，共同完成并實現(xiàn)人體各種生命運動與生理機能的天人合一、天道合一。以上述兩位學(xué)者的觀點為依據(jù)，并遵循中醫(yī)學(xué)整體觀念、陰陽思想得出，人體空間能量分布不均衡可引起一系列疾病，而疾病部位、性質(zhì)及程度存在千差萬別，但依托陰陽五行、公轉(zhuǎn)暢通理念可進行調(diào)整。從宏觀層面來看，中醫(yī)健康觀念源于天人合一的和諧觀，包括人體內(nèi)環(huán)境的和諧、人體外環(huán)境的和諧。當(dāng)前有學(xué)者將中醫(yī)學(xué)中的腧穴作為定位基礎(chǔ)開展中醫(yī)研究并闡述空間理念，認(rèn)為腧穴與循經(jīng)路線相關(guān)聯(lián)，結(jié)合空間醫(yī)學(xué)將腧穴至經(jīng)絡(luò)再到臟腑描繪出一幅人體四維地圖[11]。一旦其中連接的某個腧穴臟腑發(fā)生病變，就可及時反映機體的相應(yīng)變化。部分學(xué)者將“中醫(yī)五體”與“空間結(jié)構(gòu)”相結(jié)合，在中醫(yī)“五行理論”的指導(dǎo)下，將“皮、脈、肉、筋、骨”作為人體重要的組成結(jié)構(gòu)，稱之為“中醫(yī)五體”。病邪在五體間按照“皮、脈、肉、筋、骨”的順序由淺而深依次傳變，由此可知疾病的進展與人體空間結(jié)構(gòu)存在一定的關(guān)系[12]。小兒感染后脾虛綜合征的表現(xiàn)以脾虛為主，從空間醫(yī)學(xué)角度來看，脾區(qū)生理為脾細(xì)胞群的能量運動方向向上，為能量清升的動力，可增加公轉(zhuǎn)動力。脾主運化水谷精微并發(fā)揮宣中作用，為中焦能量生化創(chuàng)造條件。“脾氣散精，上歸于肺”，表明脾區(qū)能量對肺區(qū)能量有推動作用。脾區(qū)為中焦，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)指出中焦為營氣生發(fā)之地、能量之源，能量濃度較高且極易下行。中焦能量需受到下焦能量的推動，經(jīng)能量相互撞擊及混化異化的過程，才能實現(xiàn)清升濁降。以人體空間醫(yī)學(xué)理論為依據(jù)，并結(jié)合中草藥治療，可進一步發(fā)揮協(xié)同作用。藥物功能主治與疾病相互對應(yīng)，靈活應(yīng)用一言本草，利用中藥的特有功效來治療小兒感染后脾虛綜合征，臨床多能獲得顯著成效。正坤散由香附、九節(jié)菖蒲、獨活、蒲公英組成，在小兒感染后脾虛綜合征的治療中能發(fā)揮顯著作用。其中香附可提升膈下中焦部位的能量，使之經(jīng)公轉(zhuǎn)路線越膈而上至膻中，有承上啟下、疏通三焦的作用；獨活運行于外焦空間，可使頭部能量充足，化解外焦空間的能量積聚；蒲公英藥力起于會陰，經(jīng)下焦、中焦、上焦，到達頭部，可增強下焦的蒸騰之力及動力。諸藥合用，可起到“清除污染、疏通河道、能量搬家、公轉(zhuǎn)暢通”的作用。當(dāng)前，此類治療方法在臨床使用已有5 年之久，并取得了顯著成效。

4.2 非藥物治療

有研究以47 例感染后脾虛綜合征患兒為觀察對象，采用健脾調(diào)中精油推拿手法治療，通過補脾經(jīng)、補大腸、揉板門、摩腹、按揉足三里、捏脊等推拿操作，有效提升了患兒的整體療效[13]。有研究將毫火針聯(lián)合穴位貼敷應(yīng)用于脾虛綜合征患兒的治療中，選擇神闕穴貼敷生姜汁調(diào)制的參苓白術(shù)散并聯(lián)合天樞穴、上巨虛穴、陰陵泉穴、大腸俞穴行毫火針，隔日1 次，以4 周為1 個療程；經(jīng)毫火針聯(lián)合穴位貼敷干預(yù)后，患兒的臨床癥狀評分、IBS 生活質(zhì)量量表評分、各結(jié)腸黏膜組織中5- 羥色胺受體3 和5- 羥色胺受體4 的mRNA 表達及免疫功能指標(biāo)均得到改善；由此認(rèn)為，行毫火針治療可使機體經(jīng)脈氣血運行于體表穴位處，此時皮膚的屏障功能減弱，對藥物的吸收度和敏感度較高，藥物敷臍后可快速吸收，故患兒的整體療效甚佳[14]。有研究指出，采用黃芪注射液足三里穴位封閉治療小兒感染后脾虛綜合征，用2 mL 注射器抽取1 mL 黃芪注射液垂直刺入一側(cè)足三里穴，進行提插操作，無回血后，快速推注藥物，退針后用無菌棉球按壓止血，可使患兒的血紅蛋白、紅細(xì)胞等指標(biāo)均得到顯著改善[15-16]。有學(xué)者認(rèn)為小兒感染后脾虛綜合征的發(fā)病原因是腸道功能低下，認(rèn)為治療本病時在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合飲食調(diào)控能有效改善患兒的胃腸道功能。治療小兒感染后脾虛綜合征時，加強對患兒的不良飲食習(xí)慣進行干預(yù)，如減少甜食、油炸食物、生冷食物的攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，并多食用菌類、綠色蔬菜等，對改善患兒的胃腸道功能、糾正腸道菌群紊亂、提升機體免疫力具有重要意義[17-18]。

5 小結(jié)

小兒感染后脾虛綜合征的根本病機為脾虛，表現(xiàn)為納呆、易疲勞、消瘦、消化不良等脾虛諸癥。脾胃虛弱，運化失司，可引起營養(yǎng)吸收障礙，導(dǎo)致機體免疫力偏低，更易造成反復(fù)感染。在反復(fù)感染與脾虛的共同作用下，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)久咳不愈、厭食、嘔吐等肺脾兩虛之癥。當(dāng)前中醫(yī)學(xué)對小兒感染后脾虛綜合征的認(rèn)識逐漸加深，且中醫(yī)治療本病有獨特優(yōu)勢，在改善癥狀、提高療效方面具有顯著成效。但由于本病的患病人群為小兒，存在著服藥不便、胃腸道反應(yīng)明顯等諸多缺點，如何改進中藥的給藥途徑、提高患兒的治療耐受性是當(dāng)前中醫(yī)治療兒感染后脾虛綜合征面臨的挑戰(zhàn)及重要研究課題。