國(guó)外醫(yī)學(xué)院校敘事醫(yī)學(xué)教育研究進(jìn)展

蔣鳳碧,賀曉春

四川省婦幼保健院,四川 610036

近年來(lái)，我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校明確了實(shí)踐“醫(yī)學(xué)人文教育”的重要性，希望把人文精神重新帶回醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[1]，但“醫(yī)學(xué)人文”教改的現(xiàn)況面臨極大的困境與挑戰(zhàn)[2]，系統(tǒng)的人文教育是目前醫(yī)學(xué)教育所面臨的重要課題[3]。敘事醫(yī)學(xué)興起于21世紀(jì)初，重視醫(yī)護(hù)人員共情、反思、信任，為醫(yī)學(xué)人文及教育的發(fā)展提供了一條新思路[4-7]。目前，國(guó)外的敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展較快，理論體系較成熟[3,8]。因此，本研究對(duì)國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)院的應(yīng)用、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)方法、課程設(shè)計(jì)以及評(píng)價(jià)方法進(jìn)行綜述,以期為我國(guó)開展敘事醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文理念提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)概念及發(fā)展

醫(yī)學(xué)人類學(xué)專家Arthur[9]在1988年首次提出必須將“疾病”(disease)與“病痛”(illness)區(qū)分開，并提出“敘事”，即敘述自己的經(jīng)歷或故事[7]。2001年哥倫比亞大學(xué)的Charon[10]教授從人文醫(yī)學(xué)角度定義了敘事醫(yī)學(xué)，使之成為獨(dú)立學(xué)科，指具備敘事能力的醫(yī)生開展的、能夠提供人道且有效診療活動(dòng)的醫(yī)療模式[11-12]，要求醫(yī)務(wù)人員具備傾聽病人的故事、與病人共情、理解病人所感，并以此協(xié)助診療過(guò)程的能力。敘事醫(yī)學(xué)在國(guó)外先后經(jīng)歷了理論探索、理論建構(gòu)、學(xué)科體系建設(shè)、應(yīng)用嘗試、實(shí)踐檢驗(yàn)等階段，現(xiàn)已發(fā)展成為學(xué)術(shù)、教育和臨床實(shí)踐的國(guó)際焦點(diǎn)[4-6]。

敘事醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)完整的教學(xué)過(guò)程，其以培養(yǎng)敘事能力為主旨，是開展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)[7]，可以促進(jìn)和發(fā)展批判性的思維、個(gè)人和職業(yè)價(jià)值觀、反思和反思能力、同理心、合作精神和團(tuán)隊(duì)合作[13-15]。目前，學(xué)者多將此模式用于醫(yī)學(xué)教育中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力，以提高其人文素養(yǎng)，尤其是醫(yī)患溝通技巧和能力[11]，通過(guò)良好的溝通、交流、共情達(dá)到傾聽、理解、互信、共贏的目的。

2 敘事醫(yī)學(xué)教育在國(guó)外醫(yī)學(xué)院校中的應(yīng)用

國(guó)外醫(yī)學(xué)院校改革醫(yī)學(xué)預(yù)科課程，鼓勵(lì)學(xué)生多學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)，提高人文素養(yǎng) 。一些大學(xué)除傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)預(yù)科外，還開設(shè)一般的人文學(xué)科、敘事、醫(yī)學(xué)人文學(xué)科和藝術(shù)學(xué)習(xí)課程[16-17],并將這些課程作為必修課。近年來(lái)，敘事醫(yī)學(xué)課程和項(xiàng)目在美國(guó)、加拿大、歐洲、英國(guó)、拉丁美洲、中東和澳大利亞激增，該領(lǐng)域的本科專業(yè)成倍增加[3,18]，是醫(yī)學(xué)生敘事知識(shí)和技能提升的必備。

2.1 教學(xué)目標(biāo)

Charon等[19]認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)教育的首要目標(biāo)是改善為病人提供的醫(yī)療保健。對(duì)學(xué)習(xí)者而言，敘事訓(xùn)練的具體結(jié)果，如自我意識(shí)或幸福感可以作為改善關(guān)愛病人的中間目標(biāo)。最終目標(biāo)是加強(qiáng)對(duì)病人情況的關(guān)注，以提高準(zhǔn)確性并產(chǎn)生同理心。為病人提供相關(guān)知識(shí)，通過(guò)有效的醫(yī)患關(guān)系或忠誠(chéng)的伙伴關(guān)系共享技能、權(quán)力和關(guān)懷。在設(shè)定教學(xué)目標(biāo)時(shí)，需要將教學(xué)過(guò)程與潛在的教學(xué)結(jié)果(正面和負(fù)面)聯(lián)系起來(lái)。

2.2 教學(xué)方法

敘事醫(yī)學(xué)教育被認(rèn)為是一種分析監(jiān)督形式，要求學(xué)生檢查和體驗(yàn)自己的情感，導(dǎo)師對(duì)學(xué)生做出持續(xù)地督導(dǎo)[13-15,20]。國(guó)外的敘事醫(yī)學(xué)課程已經(jīng)形成了比較固定的“細(xì)讀-反思-回應(yīng)”三步曲[16,21]。

2.2.1 細(xì)讀

細(xì)讀文學(xué)作品、電影、繪畫、音樂等不同的藝術(shù)形式，但現(xiàn)在仍以文學(xué)作品最多見。閱讀文學(xué)作品可以拓寬關(guān)于人類的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，有助于發(fā)展個(gè)人價(jià)值觀[22]，并改善溝通和理解[23]。許多作家也是醫(yī)生，Bolton[24]研究的本科學(xué)生在閱讀中還學(xué)習(xí)以作家而不是醫(yī)生的身份觀察醫(yī)療實(shí)踐，從而磨煉廣泛的觀察和反思技能。在敘事文本分類中，楊曉霖等[25-26]根據(jù)材料內(nèi)容、創(chuàng)作方式、作者身份不同等進(jìn)行分類。敘事文本總體可以分為:病人、醫(yī)生及其他治療相關(guān)敘事三類，元病歷敘事是作家對(duì)自我生病狀態(tài)進(jìn)行的深刻分析[23]，可以將元病歷敘事作為醫(yī)學(xué)院校敘事醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)的重要閱讀材料，這些內(nèi)容為細(xì)讀材料的分類與選取提供了明確的方向。

關(guān)于閱讀方法，Rita[22]提出細(xì)讀五要素：結(jié)構(gòu)、形式、時(shí)間、場(chǎng)景、要求。楊曉霖[26]將其總結(jié)為先引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生閱讀經(jīng)典的文學(xué)疾病故事，再引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生閱讀非醫(yī)生作家病人自傳，最后推薦不同專業(yè)的醫(yī)學(xué)生閱讀與具體疾病相關(guān)的作品等。閱讀中，需要掌握文本技巧(解讀故事中的典故與隱喻)、創(chuàng)造技巧(勾畫多重故事結(jié)局)、情感技巧(即接納、容忍故事演進(jìn)中的各種不確定)等[27]，這些內(nèi)容需要在教學(xué)過(guò)程中加以引導(dǎo)。

2.2.2 反思性寫作

反思是個(gè)人重新審視和分析自己的經(jīng)歷，以更好地理解它們并最終達(dá)到目的的過(guò)程[28]，要求學(xué)習(xí)者從多個(gè)角度看待情況。反思可以在學(xué)習(xí)的各個(gè)階段與各種教學(xué)方法相結(jié)合，學(xué)生探索他們自己和病人的情緒、價(jià)值觀、行為和需求，識(shí)別與溝通相關(guān)的挑戰(zhàn)和實(shí)踐等[29]。反思活動(dòng)最常采用書面練習(xí)的形式[30-31]，但仍有其他創(chuàng)意媒體，比如在密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院的原創(chuàng)視覺或音樂表達(dá)[32]。寫作課程中作為書面文本出現(xiàn)的散文段落、詩(shī)歌、風(fēng)景對(duì)話、訃告、悼詞或情書，甚至出現(xiàn)過(guò)食譜。Cowen等[17]在總結(jié)68篇文獻(xiàn)的綜述中提到，創(chuàng)造性和表達(dá)性寫作有助于醫(yī)學(xué)生的職業(yè)主義、人文主義和認(rèn)知的發(fā)展，話題包括與病人的接觸、與執(zhí)業(yè)醫(yī)生的討論以及學(xué)生的個(gè)人成長(zhǎng)，但通過(guò)故事、戲劇或詩(shī)歌進(jìn)行的創(chuàng)造性寫作相對(duì)較少。總體要求為寫作時(shí)學(xué)生要注意文本的體裁、比喻語(yǔ)言、時(shí)間結(jié)構(gòu)、敘述者的立場(chǎng)以及對(duì)其他文本的暗示，導(dǎo)師也要加以點(diǎn)評(píng)和引導(dǎo)，但我們要明確教育者期望反思性寫作能夠完成什么、他們?nèi)绾芜x擇反思性寫作任務(wù)、他們?nèi)绾卧u(píng)估學(xué)習(xí)者是否滿足期望等[33]，最主要是需要判斷反思性寫作作為學(xué)習(xí)工具的有效性。

2.2.3 分享和討論反思

Kumagai等[34]認(rèn)為，在敘事醫(yī)學(xué)框架內(nèi)需要通過(guò)一系列嚴(yán)格的教學(xué)活動(dòng)來(lái)創(chuàng)造反思空間。分享細(xì)讀內(nèi)容，注意促進(jìn)創(chuàng)造力和對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注，并針對(duì)開放式提示進(jìn)行寫作。朗讀、聆聽并回應(yīng)彼此的寫作，要在安全和相互尊重的氛圍中進(jìn)行?！斗此夹詫懽鏖喿x指南》是Charon團(tuán)隊(duì)在教育實(shí)踐中發(fā)展的一種教學(xué)工具，用以指導(dǎo)教師[19]。在小組閱讀和討論階段，分享自己的作品會(huì)承認(rèn)自己的隱私和自我披露，導(dǎo)師注意氛圍的引導(dǎo)和保密性原則。

2.3 課程內(nèi)容

2.3.1 總體設(shè)計(jì)

各大醫(yī)學(xué)院根據(jù)自己學(xué)院的情況開展不同的敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，課程設(shè)置包括目的、主題、干預(yù)類型和持續(xù)時(shí)間、每班或每一年級(jí)的學(xué)生人數(shù)和性質(zhì)、課程或?qū)嵙?xí)中的重點(diǎn)，采用什么活動(dòng)以及是否確定為選修或要求等。主題可以選擇一般主題：人文、敘事醫(yī)學(xué)、藝術(shù)等；臨床課程或?qū)嵙?xí)主題：老年病學(xué)、急診護(hù)理、姑息治療和臨終關(guān)懷等。課程過(guò)程包括學(xué)生與教師之間討論或互動(dòng)的特點(diǎn)、評(píng)估和評(píng)分的方法以及向?qū)W生提供反饋的描述。本綜述列舉國(guó)外醫(yī)學(xué)院2個(gè)成熟的敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目作為參考。

2.3.2 美國(guó)哥倫比亞大學(xué)敘事項(xiàng)目

美國(guó)哥倫比亞大學(xué)于2000年首先啟動(dòng)了“敘事醫(yī)學(xué)”研究項(xiàng)目，并開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，2009年開始招收敘事醫(yī)學(xué)方向的理學(xué)碩士[1]。2016年總結(jié)哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科和外科醫(yī)學(xué)院(P&S)課程的敘事項(xiàng)目逐漸增加并具有系統(tǒng)性[19]，從閱讀和寫作的選修課到必修的敘事醫(yī)學(xué)研討會(huì)，需要為學(xué)生準(zhǔn)備為期4年的寫作作品集以及敘事醫(yī)學(xué)臨床選修課，完成學(xué)校敘事醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的必修學(xué)習(xí)項(xiàng)目以及師生敘事醫(yī)學(xué)的研究生學(xué)習(xí)等。所有健康科學(xué)專業(yè)學(xué)校的教職員都需接受類似的敘事培訓(xùn)[35]。

2.3.2.1 依托課程教學(xué)

課程設(shè)置種類較多，比如哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科和外科醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)生被要求參加為期6周的必修課，可以選擇如“死亡哲學(xué)”“社會(huì)正義與健康”“性別與疾病敘事”“小說(shuō)與詩(shī)歌研討會(huì)”“敘事攝影”“正念冥想”以及“醫(yī)院之城：作為作家的醫(yī)學(xué)生”等課程。Hellerstein等[16-17]的《醫(yī)院之城》是自2002年以來(lái)每年為醫(yī)學(xué)生舉辦的創(chuàng)作工作坊。Dasgupta[36]教授的則是一門名為“閱讀身體，書寫身體：女性疾病敘事”的課程。上述課程每周均需完成要求閱讀和建議閱讀的內(nèi)容，重點(diǎn)不一樣，寫作和討論重點(diǎn)也不一樣。

2.3.2.2 課程教學(xué)+調(diào)查研究

Arntfield等[37]研究敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)對(duì)4年級(jí)醫(yī)學(xué)生開始實(shí)習(xí)后幾個(gè)月內(nèi)臨床技能發(fā)展的感知影響。此類項(xiàng)目進(jìn)行敘事培訓(xùn)的同時(shí)進(jìn)行調(diào)查研究，達(dá)到評(píng)估的目的，但需要對(duì)更大的、非選擇的群體進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的研究。

2.3.2.3 開發(fā)系統(tǒng)性項(xiàng)目

哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科和外科醫(yī)學(xué)院于2011年啟動(dòng)的以敘事醫(yī)學(xué)為中心的反思項(xiàng)目，每名學(xué)生有每學(xué)期敘事檔案(portfolio)，加上固定的期末反思，如特征反思(signature reflection)[32]，在每個(gè)學(xué)期都會(huì)提示學(xué)生回顧他們的作品集檔案。學(xué)生能夠反思自己的過(guò)去，促進(jìn)一個(gè)整體職業(yè)身份的構(gòu)建，形成識(shí)別和應(yīng)對(duì)[34]。在整個(gè)過(guò)程中，訓(xùn)練有素的導(dǎo)師通過(guò)提問和參與，使用《反思實(shí)踐閱讀指南》提供支持性的、非評(píng)判性的指導(dǎo)。2018年，Balmer等[4-6]在反思項(xiàng)目系統(tǒng)形成后，開展調(diào)查研究，以檢查學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)與特征反思，再次確定了核心主題和總體主題，驗(yàn)證了敘事性醫(yī)學(xué)課程是必需的，并要具有足夠的縱向，以促進(jìn)實(shí)踐、洞察力、寫作技能的提升，促進(jìn)與教師的關(guān)系，并加強(qiáng)學(xué)生對(duì)自我發(fā)展的建構(gòu)。

2.3.2.4 跨專業(yè)結(jié)合

哥倫比亞大學(xué)為4所健康科學(xué)學(xué)院(牙科、醫(yī)學(xué)、護(hù)理和公共衛(wèi)生)的學(xué)生和教師舉辦“健康、疾病和醫(yī)療保健文化”的跨專業(yè)教育研討會(huì)[38]。每個(gè)學(xué)院由4名學(xué)生組成小組完成項(xiàng)目?jī)?nèi)容，通過(guò)跨專業(yè)的結(jié)合，4所學(xué)院的教職員工加強(qiáng)合作交流、團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

2.3.2.5 對(duì)教師的培訓(xùn)

哥倫比亞大學(xué)為所有醫(yī)學(xué)院校的教師每周舉辦研討會(huì)[19]，讓他們?cè)谠L談、反思性實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展和健康、疾病和個(gè)人保健等層面授課，這些研討會(huì)的教學(xué)工具是反思性寫作閱讀指南。哥倫比亞大學(xué)重視并認(rèn)可創(chuàng)造力的教學(xué)和鍛煉是臨床事業(yè)的關(guān)鍵。

2.3.3 加拿大麥吉爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目：開發(fā)系統(tǒng)課程

2.3.3.1 啟動(dòng)課程計(jì)劃

麥吉爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2004年啟動(dòng)的醫(yī)師敘事培養(yǎng)(physician-ship)計(jì)劃是醫(yī)學(xué)院所有4年制本科生的課程[39]。醫(yī)師資格包括特定的認(rèn)知基礎(chǔ)以及以病人為中心的價(jià)值觀和操作課程，如角色識(shí)別、臨床觀察、專心聆聽、敘事理解和專業(yè)精神?？v向?qū)熤疲址Q醫(yī)師學(xué)徒，是該計(jì)劃中的旗艦課程。學(xué)徒制提供在各種環(huán)境中引導(dǎo)反思的小組會(huì)議、訪問姑息治療和慢性病護(hù)理單位、開展一對(duì)一會(huì)議、在線平臺(tái)和學(xué)習(xí)檔案等[40]。

2.3.3.2 創(chuàng)建特定的教學(xué)模塊:觀察法和專心聆聽

每個(gè)模塊制定了4項(xiàng)原則來(lái)指導(dǎo)課程開發(fā)，共確定了8項(xiàng)核心原則。通過(guò)以上模塊的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生成為專心地傾聽者和敏銳的觀察者[41-42]。

2.3.3.3 對(duì)課程體系進(jìn)行評(píng)價(jià)

麥吉爾大學(xué)使用The Joint Committee on Standards for Educational Evaluation(JCSEE)項(xiàng)目評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(第3版)對(duì)課程體系進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)，對(duì)本科醫(yī)師計(jì)劃的創(chuàng)新模塊進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，為持續(xù)開展提供有力數(shù)據(jù)支持[40]。

2.4 評(píng)價(jià)方法

麥吉爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院已使用多種定性和定量工具來(lái)衡量敘事醫(yī)學(xué)課堂干預(yù)的結(jié)果，其中最常見的是調(diào)查問卷、觀察法、干預(yù)措施前后結(jié)果對(duì)比以及小組討論，其研究報(bào)告了本科醫(yī)師態(tài)度、觀念、新知識(shí)和技能獲得方面的積極變化以及隨后環(huán)境中行為的積極變化，其對(duì)病人觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí)有所提高，并與同事有更好的合作[43]。于海容等[44]研究表明，目前敘事教學(xué)效果評(píng)價(jià)的形式主要可以歸納為以下4種：①教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)；②病人對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)；③同學(xué)之間的互評(píng)；④自我評(píng)價(jià)。不同的評(píng)價(jià)內(nèi)容有不同的評(píng)價(jià)方法。對(duì)于學(xué)生敘事能力的評(píng)價(jià)，主要運(yùn)用觀察、問卷、訪談等方法，其中運(yùn)用最多的是問卷法。根據(jù)回答問卷的方式，所用問卷分為封閉式(結(jié)構(gòu)式)和開放式(非結(jié)構(gòu)式)2種。封閉式問卷包括病人滿意度量表、病人-醫(yī)務(wù)工作者導(dǎo)向量表(the Patient-Practitioner Orientation Scale，PPOS) 、同行評(píng)審評(píng)價(jià)表格(Peer Review Evaluation Form) 等；開放式問卷要求學(xué)生寫出自己的情況或看法。

3 討論

3.1 系統(tǒng)、科學(xué)設(shè)置課程，構(gòu)建培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的教學(xué)模式

相比于國(guó)外，我國(guó)開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的醫(yī)學(xué)院校相對(duì)較少，處于起步階段，需要努力探索適合我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的敘事醫(yī)學(xué)課程和項(xiàng)目[21]。終身學(xué)習(xí)過(guò)程可能會(huì)將無(wú)意識(shí)的認(rèn)知磨煉提升到高度復(fù)雜的程度，從而在復(fù)雜情況下能夠快速、準(zhǔn)確地感知、判斷，并采取行動(dòng)。設(shè)計(jì)教育計(jì)劃是以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的好奇心、批判性自我意識(shí)和直覺敏銳度等所需屬性。反思既不是一個(gè)單一的事件，也不是一個(gè)模糊的方法，而是作為一個(gè)更大的、持續(xù)的醫(yī)學(xué)教育過(guò)程的一部分，教育者要為此類探索提供框架和指導(dǎo)。

3.2 小班教學(xué)試點(diǎn)，改變學(xué)生課堂的氛圍

國(guó)內(nèi)學(xué)生多采用大班授課模式，課堂討論時(shí)不能做到完全的引導(dǎo)，開放式、個(gè)性化的問題可以激發(fā)學(xué)生的回應(yīng)，小班制使得豐富的討論成為可能，學(xué)生的個(gè)人反應(yīng)和回應(yīng)的結(jié)合是課程成功的核心，國(guó)內(nèi)開展授課也可以以小班項(xiàng)目制進(jìn)行。

3.3 加強(qiáng)導(dǎo)師的培訓(xùn)或引進(jìn)，院校內(nèi)人文領(lǐng)域相關(guān)專業(yè)共建

細(xì)讀、反思、分享和討論，這幾個(gè)過(guò)程是密不可分的。導(dǎo)師要根據(jù)課程主題精心準(zhǔn)備閱讀內(nèi)容，為學(xué)生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱[45]，特別是敘事文本的內(nèi)容，需要有適合我國(guó)國(guó)情的閱讀內(nèi)容，從經(jīng)典閱讀的推薦到疾病故事的深入，以培養(yǎng)學(xué)生的敘事能力，幫助他們能更深入地挖掘病人的內(nèi)心體驗(yàn)[12]。盡管寫作的過(guò)程和行為很重要，但理解寫作的目的更重要?，F(xiàn)在能夠擔(dān)負(fù)人文相關(guān)領(lǐng)域工作的導(dǎo)師在醫(yī)學(xué)院校相對(duì)較少，需要加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)或引進(jìn)。只有通過(guò)對(duì)不同內(nèi)容和體裁文學(xué)作品的閱讀[46]，從“感知-感受-理解”的感性認(rèn)識(shí)上升到“參與-領(lǐng)會(huì)-深化”的理性認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的注意、傾聽、想象力、敏感性、理解能力，才能讓他們學(xué)會(huì)關(guān)注病人，“接收”病人的信息。

3.4 將“敘事醫(yī)學(xué)觀念”引入臨床

現(xiàn)在部分醫(yī)學(xué)院校開展相應(yīng)人文和敘事醫(yī)學(xué)課程，但在醫(yī)院的人文關(guān)懷文化不足的情況下，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生內(nèi)化的內(nèi)容發(fā)生退化，影響培訓(xùn)的長(zhǎng)期效果。教育工作者除了加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校的教育外，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的人文培訓(xùn)。

3.5 正確看待反思寫作

雖然包括反思在內(nèi)的多方面教學(xué)手段被認(rèn)為是教授臨床思維、觀察技巧和倫理學(xué)的潛在有效工具，但將創(chuàng)意寫作與醫(yī)學(xué)教育中占主導(dǎo)地位的教育技術(shù)聯(lián)系起來(lái)，受到一些質(zhì)疑[47]，認(rèn)為這無(wú)關(guān)緊要，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)是浪費(fèi)時(shí)間，以及應(yīng)該如何教授和實(shí)踐，幾乎沒有達(dá)成一致[8]。課程中寫作活動(dòng)的重要性缺乏正式的評(píng)估方法，也沒有驗(yàn)證寫作是不是一種被動(dòng)的努力[16-17]。教育工作者必須考慮過(guò)度反思的練習(xí)可能不經(jīng)意地被充當(dāng)監(jiān)視和調(diào)節(jié)的工具，而不是作為啟示和轉(zhuǎn)化的機(jī)會(huì)[47]。為了使寫作成為課程的相關(guān)部分，制定將寫作活動(dòng)集中于專業(yè)、技能的指導(dǎo)方針是很重要的。

4 小結(jié)

綜上所述，今后研究者可通過(guò)對(duì)相關(guān)理論、概念進(jìn)一步地推廣，運(yùn)用多種途徑加強(qiáng)培訓(xùn)，從理論基礎(chǔ)、教學(xué)目標(biāo)和方法、教學(xué)設(shè)計(jì)和應(yīng)用效果等方面著手，構(gòu)建更完善的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。