醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的有效策略探究

李 慧

（中山市人民醫(yī)院）

醫(yī)院強(qiáng)化檔案管理信息化建設(shè)，不但能提升對(duì)患者的診療效率及診療質(zhì)量，還能促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，推動(dòng)國家各項(xiàng)醫(yī)保政策的貫徹落實(shí)，因此，有必要研究和探討有效的醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)策略[1]。

一、醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的作用

（一）方便檔案歸檔，服務(wù)臨床診療

醫(yī)院加強(qiáng)檔案管理信息化建設(shè)后，醫(yī)生能借助患者病歷檔案機(jī)查看醫(yī)療信息，如患者的藥物禁忌和過敏史等信息；患者也能避免在不同醫(yī)院間重復(fù)建檔、重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)開處方、重復(fù)化驗(yàn)等環(huán)節(jié)[2]。

（二）實(shí)現(xiàn)檔案共享，促進(jìn)醫(yī)療水平提升

醫(yī)院加強(qiáng)檔案管理信息化建設(shè)，能簡化患者就診流程，還能利用互聯(lián)網(wǎng)共享檔案，在兩家醫(yī)院或多家醫(yī)院間實(shí)現(xiàn)醫(yī)療銜接，為患者提供求診便利。患者的病歷中記錄了患者的所有就診資料，加強(qiáng)檔案管理信息化建設(shè)后，醫(yī)院能歸咎問診的責(zé)任來源，在認(rèn)定責(zé)任明確的情況下用最短的時(shí)間了解掌握患者各項(xiàng)身體指標(biāo)，為患者提供最好的醫(yī)療服務(wù)，使患者在最佳時(shí)間內(nèi)得到救治，切實(shí)提高醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療治愈率[3]。

（三）給患者提供正確指引，防止患者權(quán)益受到損害

醫(yī)院加強(qiáng)檔案管理信息化建設(shè)，能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院檔案信息的共享，還能實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院醫(yī)療資源、醫(yī)療信息和聯(lián)系方式等資源的共享，使各醫(yī)院的歷史診療水平、資質(zhì)信息都能在互聯(lián)網(wǎng)上向社會(huì)展示[4]。受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，部分私立醫(yī)院會(huì)將虛假資質(zhì)和虛假信息散布到互聯(lián)網(wǎng)上，誘導(dǎo)不明真相的患者通過互聯(lián)網(wǎng)問診，再到黑心私立醫(yī)院去就診，不但浪費(fèi)了患者錢財(cái)，還會(huì)延誤患者病情，給患者造成不可挽回的重大損失。開展檔案管理信息化建設(shè)工作后，患者能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)查詢自己的醫(yī)療信息，到正規(guī)權(quán)威醫(yī)院就醫(yī)，防止到黑心私立醫(yī)院受騙，也增強(qiáng)了公立醫(yī)院的核心競爭力，患者對(duì)權(quán)威正規(guī)醫(yī)院的信賴度會(huì)逐步提升。

加強(qiáng)檔案管理信息化建設(shè)，還能使患者快速了解診療信息，看病時(shí)能明明白白[5]。以往，醫(yī)生大多以手寫的方式給患者開具處方，大部分人很難辨認(rèn)醫(yī)生的字體，看不出自己得了什么病，也不知道醫(yī)生開了什么藥。在加強(qiáng)檔案管理信息化建設(shè)后，不管是患者處方，還是檢查報(bào)告，在醫(yī)院診療系統(tǒng)中都以電子文件方式儲(chǔ)存著，可以讓醫(yī)生隨時(shí)給患者打印出來，各種診療信息數(shù)據(jù)都一清二楚，非常明了[6]。例如，患者在保險(xiǎn)理賠辦理過程中需要調(diào)取醫(yī)療檔案時(shí)，能隨時(shí)到醫(yī)院管理病案的科室進(jìn)行打印，還能通過醫(yī)院提供的自助設(shè)備自行打印，非常方便。

（四）服務(wù)政府決策

當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏加快，社會(huì)人口頻繁流動(dòng)，再采用原來那種定期人工統(tǒng)計(jì)、普查、上報(bào)方式已無法準(zhǔn)確、及時(shí)地體現(xiàn)不同群體、不同地區(qū)的健康狀況。借助醫(yī)療信息建設(shè)平臺(tái)，能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案的共享，從而達(dá)到對(duì)全體人員健康醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、有效管理的目的，同時(shí)還能把繁雜、龐大、分散的信息有效整合成大數(shù)據(jù)，借助對(duì)大數(shù)據(jù)的分析整理等功能全面、準(zhǔn)確和快速地掌握各種傳染病、流行病等的分布情況，有的放矢地開展預(yù)防和控制工作，防止像突發(fā)“非典”等公共衛(wèi)生事件時(shí)，無法快速獲得基本的統(tǒng)計(jì)信息。此外，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)還能體現(xiàn)出不同年齡段、不同地區(qū)、不同職業(yè)、不同民族等群體的計(jì)劃生育情況、健康狀況和人口壽命等情況，在宏觀層面為國家各項(xiàng)政策的制定提供數(shù)據(jù)參考，為政府決策服務(wù)[7]。

（五）便于行政管理

公立醫(yī)院是由國家財(cái)政進(jìn)行差額撥款的單位，具有公益性質(zhì)，國家會(huì)在財(cái)政上給予一定的支持，醫(yī)院在使用國家財(cái)政撥付資金時(shí)也要定期接受審計(jì)部門的審計(jì)。現(xiàn)階段，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)已涵蓋了絕大部分人群，患者在公立醫(yī)院就診時(shí)通常會(huì)使用這兩類保險(xiǎn)資金，個(gè)別醫(yī)院為謀取私利會(huì)想盡各種辦法騙取國家醫(yī)保資金，對(duì)醫(yī)保資金的正常使用造成了嚴(yán)重影響，因此國家逐步加強(qiáng)了對(duì)使用醫(yī)保資金的管理，通過審計(jì)的方式強(qiáng)化醫(yī)保資金使用管理是最為常見的手段之一。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案管理信息化建設(shè)后，更便于對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析、統(tǒng)計(jì)和對(duì)比，查找問題的速度也加快了，問題更容易被發(fā)現(xiàn)了，更加方便了政府對(duì)醫(yī)院的管理[8]。

二、醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

（一）檔案信息化認(rèn)識(shí)不足

在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)情況進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡管目前絕大多數(shù)醫(yī)院已實(shí)行了自動(dòng)化辦公，但相對(duì)而言檔案管理信息化建設(shè)還比較薄弱，水平不高。原因在于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，再加上一些檔案管理人員缺乏責(zé)任心，在檔案的整理、審查監(jiān)督等方面落實(shí)不到位，檔案管理信息化相關(guān)措施未得到有效落實(shí)，工作流于形式，嚴(yán)重影響和阻礙了醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的進(jìn)程，也阻礙了醫(yī)院檔案的使用和查詢。

（二）檔案信息化手段不先進(jìn)

近年來，雖然各個(gè)醫(yī)院不斷提高檔案管理信息化水平，但各醫(yī)院之間的檔案管理信息化建設(shè)工作都是獨(dú)立開展的，各種患者診療檔案保存于不同的醫(yī)院中，檔案非常分散，無法實(shí)現(xiàn)檔案信息的共享。首先，醫(yī)院建設(shè)的檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）等信息系統(tǒng)，有效提升了醫(yī)院的服務(wù)效率及質(zhì)量，但由于醫(yī)院缺乏完善的區(qū)域信息化建設(shè)，造成生成的各種醫(yī)院檔案不能進(jìn)行有效的共享及兼容。其次，現(xiàn)階段，醫(yī)院在檔案管理信息化建設(shè)方面還不能與醫(yī)院的檔案管理體系實(shí)現(xiàn)良好融合，存在“各自為政”的情況。

（三）檔案安全管理不到位

一是管理制度不健全。近年來，我國科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅猛，信息化建設(shè)水平不斷提高，部分醫(yī)院逐步開始開展檔案管理信息化建設(shè)，然而一些醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)方面并不規(guī)范，缺少完善的規(guī)章制度，導(dǎo)致在檔案管理信息化建設(shè)方面無章可循，無制度可遵守，對(duì)檔案安全管理工作帶來很大風(fēng)險(xiǎn)，在檔案管理信息化建設(shè)中出現(xiàn)一些這樣或那樣的問題。另外，有一些醫(yī)院為應(yīng)付上級(jí)要求才開展檔案管理信息化建設(shè)工作，各項(xiàng)檔案管理信息化建設(shè)制度形同虛設(shè)，不具有實(shí)用性，存在醫(yī)院檔案信息資料缺失嚴(yán)重的問題，對(duì)醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)工作效率的提高造成了不利影響。二是醫(yī)院檔案管理范圍沒有明確規(guī)定。國家對(duì)醫(yī)院有較高的管理要求，醫(yī)院的管理范圍較廣，盡管在多次醫(yī)改中不斷對(duì)醫(yī)院管理范圍進(jìn)行明確，但很多醫(yī)院檔案信息化管理工作有管理范圍缺乏明確規(guī)定的現(xiàn)象，同時(shí)由于醫(yī)院檔案管理制度不規(guī)范、不完善，造成一些工作開展范圍不明確、不清晰。一些醫(yī)院出于對(duì)檔案信息來源分散的考慮，把每一次事件都進(jìn)行詳細(xì)的記錄，盡管這樣做在很大程度上確保了檔案的內(nèi)容量，但檔案保存缺乏規(guī)律性，只是大幅增加了檔案管理工作量，并未收到良好的管理效果。例如，某醫(yī)院在管理宣傳檔案的過程中，因?yàn)闄n案歸檔范圍不明確，缺乏準(zhǔn)確性，檔案管理人員需要記錄醫(yī)院對(duì)外宣傳的所有信息，近幾年醫(yī)院高度重視對(duì)外宣傳工作，宣傳力度不斷加大，宣傳檔案逐步增加，由原來10年前的每年幾百件，迅速猛增為現(xiàn)在的每年3000余件，工作量成倍增加，然而留存這些宣傳檔案其發(fā)揮的作用是非常有限的。

（四）檔案服務(wù)能力不強(qiáng)

現(xiàn)階段，醫(yī)院中兼具信息化知識(shí)和檔案管理知識(shí)的專業(yè)技術(shù)人才匱乏，尚未建立健全有效的常規(guī)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)機(jī)制，檔案服務(wù)能力較弱。通常都是實(shí)行被動(dòng)的服務(wù)方式，通常不能主動(dòng)開發(fā)醫(yī)院檔案。另外，再加上缺乏完善的檔案管理制度，導(dǎo)致存在檔案材料缺失、綜合利用檔案信息能力低下、深層編研檔案內(nèi)容不足等情況，在醫(yī)院改革發(fā)展過程中無法很好地發(fā)揮檔案應(yīng)有的作用。

三、醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的有效策略

（一）樹立檔案信息化理念

第一，檔案信息化管理是一種全新管理理念。一些專家指出，現(xiàn)階段檔案權(quán)利要實(shí)行“范式的轉(zhuǎn)換”。也就是說，在當(dāng)前信息社會(huì)中，為滿足人們?cè)跈n案在數(shù)量和質(zhì)量方面的要求，需要由質(zhì)量管理范式轉(zhuǎn)化成知識(shí)管理模式；為滿足互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及通信技術(shù)的要求，形成的醫(yī)院檔案信息要由事后收集范式轉(zhuǎn)化成實(shí)時(shí)共享共建的范式；為更好地滿足現(xiàn)代社會(huì)管理模式不斷創(chuàng)新的要求，檔案管理理念應(yīng)由被動(dòng)服務(wù)范式轉(zhuǎn)化為主動(dòng)服務(wù)范式[9]。

第二，牢固樹立信息化建設(shè)觀念，充分認(rèn)識(shí)在目前信息技術(shù)快速發(fā)展時(shí)代加強(qiáng)檔案管理信息化建設(shè)在助推醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略制定，提高醫(yī)院現(xiàn)代化水平中的重要意義。首先，針對(duì)目前廣大群眾面臨的看病就醫(yī)難、診療費(fèi)用高昂、就醫(yī)手續(xù)繁瑣等醫(yī)療服務(wù)突出問題，醫(yī)院要借助為患者建立信息化病歷的方法，實(shí)時(shí)共享患者住院診療、檢驗(yàn)檢查、既往病史等信息，建立完善的患者診療電子病歷檔案管理系統(tǒng)，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷的診療服務(wù)。其次，醫(yī)院可構(gòu)建集病歷、文書、人事、會(huì)計(jì)、科技（包括科技論文、醫(yī)療設(shè)備、科研成果）等綜合檔案管理信息化體系，深入挖掘檔案數(shù)據(jù)資源，給醫(yī)療管理與服務(wù)、醫(yī)院文化的發(fā)展提供準(zhǔn)確的檔案信息支撐。此外，醫(yī)院應(yīng)不斷提高檔案社會(huì)化服務(wù)能力，為患者、健康人群等提供身體健康方面的宣教、醫(yī)保依據(jù)等信息，積極構(gòu)建優(yōu)質(zhì)的醫(yī)患診療關(guān)系，實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧發(fā)展作出積極貢獻(xiàn)。

（二）建立健全檔案信息化管理系統(tǒng)

醫(yī)院檔案信息化管理系統(tǒng)有利于促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展，醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際情況，合理規(guī)劃醫(yī)院檔案信息化管理系統(tǒng)，全面做好醫(yī)院內(nèi)部部門間的協(xié)調(diào)工作，逐步提高信息化建設(shè)的水平。醫(yī)院在建立健全檔案信息化管理系統(tǒng)的過程中，應(yīng)著重解決以下問題：一是高度重視加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)，且嚴(yán)格根據(jù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的原則建立健全醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)系統(tǒng)。二是堅(jiān)決落實(shí)歸檔雙軌制度相關(guān)要求，醫(yī)院檔案管理要從以檔案實(shí)體為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詸n案信息為中心的管理模式，并在轉(zhuǎn)變時(shí)積極運(yùn)用多種現(xiàn)代信息技術(shù)，同時(shí)不能忽視紙質(zhì)檔案的重要作用。三是醫(yī)院檔案管理的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化需要經(jīng)歷相當(dāng)長的一段時(shí)期，應(yīng)在管理檔案的進(jìn)程中逐步進(jìn)行改進(jìn)和落實(shí)，如此一來才能不斷信息化程度，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的水平[10]。

（三）加強(qiáng)檔案信息安全建設(shè)

《檔案事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》指出，我國檔案事業(yè)發(fā)展目標(biāo)是要構(gòu)建安全、高效的檔案，即在確保檔案安全的基礎(chǔ)上，構(gòu)建物防、人防、技防的“三位一體”系統(tǒng)，建立健全檔案安全管理應(yīng)急機(jī)制，全面提高檔案信息的風(fēng)險(xiǎn)管理水平。眾所周知，醫(yī)院檔案長時(shí)間保存，可有效助推我國信息化建設(shè)的進(jìn)程，有利于醫(yī)院檔案管理實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，防止重復(fù)的不必要資金投入。所以，在醫(yī)療檔案日益增多的今天，醫(yī)院要和專業(yè)的檔案管理軟件企業(yè)積極建立合作關(guān)系，構(gòu)建起完善的檔案加固安全防范體系，通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的有力支撐，保證醫(yī)院檔案的安全。與此同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)建立健全檔案信息備份，最大限度地減少醫(yī)院檔案信息丟失、毀壞等風(fēng)險(xiǎn)[11]。

（四）加快構(gòu)建區(qū)域檔案服務(wù)平臺(tái)

有條件的醫(yī)院可率先嘗試建立開放、統(tǒng)一的區(qū)域檔案服務(wù)平臺(tái)，一邊完善一邊建設(shè)，其他地區(qū)應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)地區(qū)的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)[12]。就目前我國醫(yī)院區(qū)域檔案服務(wù)平臺(tái)的搭建而言，盡管區(qū)域信息化工作已開始進(jìn)行，規(guī)劃從一個(gè)中心、一張卡、一個(gè)網(wǎng)以及六大體系等方面進(jìn)行搭建，但從醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)現(xiàn)狀來看，檔案管理部門和信息部門之間還缺乏協(xié)同管理，在對(duì)接方面還不夠緊密、協(xié)調(diào)。除了病例檔案以外，其他的科技、人事以及會(huì)計(jì)等方面的檔案軟件功能非常單一，融合性不強(qiáng)，但以電子病歷為核心的信息化建設(shè)重點(diǎn)包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)改造建設(shè)（HIS）、醫(yī)院電子病歷信息平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)院全結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)改造升級(jí)系統(tǒng)建設(shè)（EMR）、院級(jí)影像系統(tǒng)改造建設(shè)（PACS）、便民查詢系統(tǒng)建設(shè)、心電信息系統(tǒng)建設(shè)（ECG）以及醫(yī)院資源管理計(jì)劃系統(tǒng)建設(shè)（HRP）等多個(gè)應(yīng)用模塊的建設(shè)，另外還有醫(yī)療數(shù)據(jù)中心、物聯(lián)網(wǎng)、“一卡通”就醫(yī)等項(xiàng)目。因此，信息化時(shí)代，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建多部門共同協(xié)調(diào)發(fā)展的統(tǒng)一開放型檔案信息化管理系統(tǒng)，建立完善點(diǎn)面結(jié)合、分工明確、科學(xué)有效的檔案信息化管理平臺(tái)。

（五）對(duì)檔案管理人員開展全面培訓(xùn)

醫(yī)院開展檔案管理信息化建設(shè)，離不開高素質(zhì)的專業(yè)化人才，所以，醫(yī)院應(yīng)注重開展針對(duì)檔案管理人員的專業(yè)知識(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過組織開展專門的檔案管理知識(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、組織檔案管理人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)理論知識(shí)、邀請(qǐng)檔案管理專業(yè)人士開展專題講座、派送外出學(xué)習(xí)等形式多樣的學(xué)習(xí)培訓(xùn)方式，逐步全面提升檔案管理人員的檔案管理專業(yè)能力和業(yè)務(wù)水平，有效調(diào)動(dòng)其工作積極性，保證醫(yī)院檔案信息化管理水平再上新臺(tái)階。

四、結(jié)語

目前，在信息化時(shí)代，醫(yī)院強(qiáng)化對(duì)檔案管理的信息化建設(shè)，可有效提高檔案管理工作的現(xiàn)代化水平，具有非常重要的意義。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)高度重視檔案管理信息化建設(shè)工作，徹底轉(zhuǎn)變思想理念，切實(shí)履行有關(guān)義務(wù)，不斷提高檔案管理信息化建設(shè)的水平，全面助推我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。