斜視與小兒眼科專業(yè)型碩士研究生綜合能力培養(yǎng)的探討

邱輝 薛紹飛 王春霞 李洪陽

由WHO 等多個(gè)國際組織發(fā)起眾多國家積極參與的“視覺2020”行動(dòng)，其中兒童盲的防治是重點(diǎn)工作之一[1]。兒童正處于視功能發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，所有成人眼病均有可能在兒童期發(fā)生，但兒童并不是成人的縮小版，兒童眼病不同于成人，有其特殊之處。不同年齡階段眼病的發(fā)生有其年齡特點(diǎn)，一些與發(fā)育有關(guān)的眼病如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)將錯(cuò)過最佳的治療時(shí)期，可能導(dǎo)致終身的視功能障礙。例如斜視與弱視是兒童眼病的多發(fā)病，斜視弱視都能夠?qū)е乱暳κ軗p甚至失明，但是通過早期積極的篩查與治療是可以預(yù)防的。因此，兒童視力早期篩查、診斷及相關(guān)疾病的后續(xù)治療是預(yù)防視力喪失的關(guān)鍵[2-3]。在兒童時(shí)期，有些眼病的及時(shí)治療可以最大程度地挽救患兒的視覺功能，從而保證兒童的健康及以后的正常工作生活。隨著國民素質(zhì)的提高，人們對(duì)于兒童眼健康的關(guān)注越來越多，同時(shí)鑒于兒童眼病的特殊性，這種形勢(shì)對(duì)小兒眼科?？漆t(yī)生是一種巨大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。目前，我國僅有一些醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院、大型綜合性的三甲醫(yī)院以及一些眼科專科醫(yī)院設(shè)有斜視與小兒眼科專業(yè)，相對(duì)眼科其他專業(yè)而言，此專業(yè)的從業(yè)人數(shù)并不多，小兒眼科的專科醫(yī)生存在巨大的缺口。醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的教育擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)專業(yè)人才和發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)的雙重任務(wù)[4]，斜視與小兒眼科專業(yè)型碩士研究生是未來此領(lǐng)域的重要骨干力量。由于本專業(yè)的基礎(chǔ)理論抽象難懂，實(shí)踐操作復(fù)雜難學(xué)，更兼有小兒特殊的生理特點(diǎn)，因此研究生在讀期間，如何更好地打下扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，培養(yǎng)熟練的實(shí)踐操作，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維能力，建立科學(xué)的科研思維模式，都給教育工作者提出了困難和挑戰(zhàn)。文章從基礎(chǔ)理論的講授，臨床實(shí)踐操作的培訓(xùn)以及科研能力培養(yǎng)等幾個(gè)方面進(jìn)行探討，希望為該專業(yè)碩士研究生的培養(yǎng)提供參考。

1 專業(yè)基礎(chǔ)理論的教授

基本眼科知識(shí)的掌握是所有臨床醫(yī)生所必需的，但是眼科醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)院課程中的邊緣化導(dǎo)致全球各地區(qū)的眼科教學(xué)不達(dá)標(biāo)，學(xué)生對(duì)于眼科知識(shí)認(rèn)知薄弱[5]。在國內(nèi)臨床專業(yè)本科教育階段，眼科學(xué)所占比重很小，授課時(shí)間短，臨床實(shí)習(xí)課時(shí)少。因此，很多學(xué)生在進(jìn)入研究生階段時(shí)，對(duì)眼科知識(shí)掌握有限，而對(duì)于小兒眼科專業(yè)知識(shí)更是知之甚少，幾乎為零。多數(shù)學(xué)生認(rèn)為眼球解剖精細(xì)復(fù)雜，不能肉眼可見，概念抽象難以理解，而且部分內(nèi)容還涉及光學(xué)、力學(xué)、胚胎發(fā)育學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容。因此，理論知識(shí)的學(xué)習(xí)難度很大，例如雙眼視覺相關(guān)基礎(chǔ)理論，斜視引起的視功能改變以及眼球運(yùn)動(dòng)理論等基礎(chǔ)理論知識(shí)僅僅通過教師的簡單講解是很難掌握的，這就要求帶教老師轉(zhuǎn)變教學(xué)模式和教學(xué)手段。

斜視與小兒眼科專業(yè)的基礎(chǔ)理論抽象復(fù)雜難以理解，而研究生階段的眼科教科書這部分內(nèi)容描述比較精簡，僅僅依靠對(duì)于書本的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行籠統(tǒng)地講解學(xué)生很難理解。教師不能以簡單的對(duì)知識(shí)點(diǎn)以傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行講解，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況擴(kuò)大專業(yè)知識(shí)的范圍，并結(jié)合多種教學(xué)模式，以便更好地和臨床相銜接。例如FLASH 動(dòng)畫，三維模型和各種網(wǎng)絡(luò)資料等，使得復(fù)雜晦澀、抽象難懂的知識(shí)點(diǎn)變得立體形象，簡單直觀便于理解和記憶[6]。基礎(chǔ)理論的牢固掌握有助于更好地了解疾病的發(fā)病機(jī)制和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。例如，斜視部分的基礎(chǔ)理論難點(diǎn)是眼外肌解剖及功能，每條眼外肌的收縮和舒張及其相應(yīng)的眼球運(yùn)動(dòng)改變是難以想象的，其中包含了物理力學(xué)的理論知識(shí)。六條眼外肌在眼球上的位置是肉眼看不見也摸不到的，眼球運(yùn)動(dòng)也不單單是水平和垂直方向的改變，同時(shí)還伴有旋轉(zhuǎn)。因此，僅用書上的示意圖講解，學(xué)生很難理解及掌握。這部分內(nèi)容如果不掌握對(duì)于后續(xù)的眼球運(yùn)動(dòng)，各種斜視的類型以及相關(guān)疾病的診治等內(nèi)容就更難理解。鑒于這個(gè)難點(diǎn)，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科醫(yī)生采取了多種方式聯(lián)合教學(xué)，首先，用眼球模型進(jìn)行講解，使學(xué)生有一個(gè)大體的直觀印象。然后，采用自行編程制作的三維動(dòng)畫模擬眼外肌形態(tài)、位置及肌肉收縮舒張時(shí)引起的眼球運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。展示每條肌肉作用力方向不同而引起眼球運(yùn)動(dòng)方向的不同，使學(xué)生對(duì)眼外肌的解剖位置及功能有了形象化的認(rèn)識(shí)。最后，播放臨床斜視手術(shù)視頻，使學(xué)生能看到眼球活體的肌肉狀態(tài)，更直觀地了解真實(shí)的眼外肌解剖結(jié)構(gòu)及功能。這樣加深了學(xué)生的印象并更貼合臨床，對(duì)于一些難以理解的抽象概念及理論能更好地掌握，經(jīng)實(shí)踐證明這種授課方式學(xué)生反響很好。

在小兒斜視眼病的各論中，帶教老師在理論講授的同時(shí)更偏重一些與臨床實(shí)際病例相關(guān)的講解，采用大量在臨床工作中累計(jì)的真實(shí)病例資料和圖片以及病例的視頻，手術(shù)錄像等使學(xué)生們更好地理論聯(lián)系實(shí)際，更好地掌握各種眼病的病因、診斷及治療方法，更順利地進(jìn)入臨床工作。

通過多種教學(xué)模式相結(jié)合的方式進(jìn)行基礎(chǔ)理論的講授，既提高了學(xué)生們對(duì)本專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣和熱情，又使得原本抽象枯燥難懂的理論變得形象、直觀易于理解，大大地提高了教學(xué)質(zhì)量和效果。在教學(xué)過程中，更多地利用臨床上的一些真實(shí)病例的影像資料進(jìn)行講解，使學(xué)生更好地掌握書本上的知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)更方便地向臨床工作中過渡。

2 臨床思維能力及臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)

教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的目的是幫助學(xué)生按時(shí)并且真正掌握眼病診治的知識(shí)和實(shí)踐技能的操作[6]，是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。臨床勝任力是專業(yè)學(xué)位研究生總體培養(yǎng)目標(biāo)的基本要求。養(yǎng)成良好的臨床思維能力提高邏輯分析能力是開展所有臨床診療的基礎(chǔ)[7]。

研究生期間臨床實(shí)踐操作是將書本上的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能的起點(diǎn)，學(xué)生們開始接觸患者，在實(shí)踐中將所掌握的理論知識(shí)和實(shí)際病例相結(jié)合治療疾病，為今后做一名合格的臨床醫(yī)生打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

三年的研究生階段學(xué)生的大部分時(shí)間都是在臨床工作，其角色已經(jīng)是一名住院醫(yī)師，為了更好地幫助學(xué)生進(jìn)入工作狀態(tài)，專業(yè)的臨床帶教老師制定了一套方案。首先，統(tǒng)一對(duì)學(xué)生們進(jìn)行入科教育，入科教育可以規(guī)范臨床醫(yī)生的行為，保證醫(yī)療安危[8]，這是一個(gè)必不可少的步驟。要讓每位學(xué)生都明確醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，樹立安全意識(shí)，保證患者利益。在臨床工作中要細(xì)心、認(rèn)真，既要保證學(xué)習(xí)效果也要保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。其次，重視病歷書寫的培訓(xùn)，目前進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)的研究生基本上承擔(dān)了中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科住院醫(yī)生的工作，病歷書寫基本由他們完成。學(xué)生們?nèi)肟坪?，先由總住院進(jìn)行病歷書寫的培訓(xùn)。讓他們掌握病歷書寫的規(guī)范，正確的下醫(yī)囑，更重要的是寫好?？撇v。斜視與小兒眼科病歷專科性比較強(qiáng)，例如斜視的病歷書寫，尤其是查體部分的記錄有很強(qiáng)的專業(yè)性，都需要按規(guī)定講授。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科的帶教老師都會(huì)從一個(gè)患者入院開始，帶著學(xué)生一起問病史、查體，直到完成病歷書寫，這個(gè)過程基本上能做到一對(duì)一帶教，這樣使學(xué)生能更快地掌握本專業(yè)的特點(diǎn)。在整個(gè)接診過程中，帶教老師對(duì)包括病史的采集，有用病史的提煉，鑒別診斷的陰性體征等相關(guān)知識(shí)邊看邊教隨時(shí)進(jìn)行講解，使學(xué)生們更能切身體會(huì)到如何做好本專業(yè)醫(yī)生及如何更好地將理論和實(shí)際相結(jié)合，將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床。同時(shí)，這樣一對(duì)一的全程帶教，學(xué)生能夠直觀的體會(huì)帶教老師在面對(duì)一個(gè)新患者時(shí)的思維方法，有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。第三，由于眼球是一個(gè)精細(xì)復(fù)雜的器官，對(duì)于眼病的檢查和診斷，往往需要更多地依賴檢查設(shè)備。比如：裂隙燈、眼底鏡等基本的檢查設(shè)備，在研究生入科前或者入科后的短期內(nèi)必須教會(huì)他們正確使用這些設(shè)備。這些基本檢查設(shè)備在研究生入科前中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科會(huì)有專人負(fù)責(zé)講授并現(xiàn)場(chǎng)操作，之后對(duì)每位研究生一一考核，務(wù)必使每位學(xué)生都能夠掌握這些設(shè)備的正確使用。而像同視機(jī)、三棱鏡等?？撇僮髟谌肟坪笤儆蓭Ы汤蠋熍c學(xué)生講授。另外，眼科的操作及手術(shù)許多都是在顯微鏡下進(jìn)行。非常不適合教學(xué)。而且由于小兒眼科的特殊性，面對(duì)的大多數(shù)是低齡兒童，配合程度很差，這也給學(xué)生們進(jìn)行臨床實(shí)踐操作帶來了很大困難。針對(duì)這一困難中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科采取了相應(yīng)措施，給每臺(tái)裂隙燈都配備了同步的圖像采集系統(tǒng)，在檢查時(shí)學(xué)生通過看顯示器，可以和教師同步看到眼部的體征，同時(shí)，還可以拍照進(jìn)行圖像采集留存。手術(shù)時(shí)，手術(shù)顯微鏡同時(shí)有圖像采集系統(tǒng)方便學(xué)生同步觀看手術(shù)，并且可以錄像回放。經(jīng)過這樣一系列的培訓(xùn)后，逐漸過渡到由帶教老師指導(dǎo)做一些倒睫，瞼板腺囊腫刮除等操作。手術(shù)時(shí)可作為助手與教師共同完成手術(shù)，經(jīng)過這些方式的培養(yǎng)，學(xué)生們的實(shí)踐操作能力大為提高。

3 醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)倫理的培養(yǎng)

良好的醫(yī)患溝通能力是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)[9]。斜視與小兒眼科醫(yī)生面對(duì)的是一群特殊的患病群體，患病者中大部分是低齡兒童和嬰幼兒，配合能力差，患兒家長對(duì)于年輕的醫(yī)生常常持有不信任的態(tài)度，對(duì)于研究生更是如此。因此，醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)是研究生們進(jìn)入臨床工作的關(guān)鍵。美國、日本等國家目前開設(shè)了醫(yī)患溝通技巧相關(guān)課程，而且有科學(xué)的、系統(tǒng)的醫(yī)患溝通水平評(píng)估系統(tǒng)[10]。然而目 前國內(nèi)各大教學(xué)醫(yī)院對(duì)于這方面教育并沒有設(shè)立相關(guān)課程，對(duì)醫(yī)患溝通技巧教育相對(duì)欠缺，且缺乏客觀 的教學(xué)效果評(píng)價(jià)系統(tǒng) 。研究生年輕，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)少，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，相對(duì)而言本專業(yè)的技術(shù)水平不高，難免會(huì)與患者及家長發(fā)生一些糾紛。有時(shí)就是因?yàn)闇贤ú蛔?，溝通方式不合適，看待同一問題，醫(yī)患雙方的立場(chǎng)角度不一致而產(chǎn)生分歧，這給臨床工作帶來很多隱患。在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科入科學(xué)習(xí)的研究生，不僅每周都有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，而且經(jīng)常會(huì)增加一些年資較高的醫(yī)生分享自己的溝通經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，在臨床工作中需要和患者進(jìn)行溝通時(shí)帶教老師盡可能和學(xué)生一起完成，目前臨床實(shí)踐中臨床實(shí)際案例更有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通的教學(xué)，包括病史采集、首次病情評(píng)估、特殊操作談話、術(shù)前談話、藥物使用[11]、危重病情的告知等都可以作為醫(yī)患溝通的教學(xué)場(chǎng)景[12]，帶教教師做到放手不放眼，在實(shí)際臨床工作中逐步提高研究生們與患者的溝通能力。隨著年級(jí)的升高，專碩研究生們抗壓能力與知識(shí)經(jīng)驗(yàn)積累成正相關(guān)，和患者的溝通能力逐步提高[13]。帶教老師在日常工作中言傳身教，給學(xué)生樹立尊重患者，為患者著想的意識(shí)。對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育，保護(hù)患者隱私，不亂講話、亂傳話。由于本專業(yè)的特殊性，對(duì)待低齡幼兒態(tài)度要溫柔，要更加耐心、細(xì)心、關(guān)心愛護(hù)患兒，了解患兒及家長的心理，避免不必要的矛盾發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)有不滿意的患者要及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)解決問題。在醫(yī)學(xué)倫理及醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方面，科室?guī)Ы汤蠋煹淖陨硭刭|(zhì)很重要，學(xué)生們更習(xí)慣于觀察，臨摹教師的所作所為，所以中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科要求帶教老師都要有較高的素養(yǎng)，在臨床帶教工作中，不僅要給學(xué)生教授專業(yè)知識(shí)，而且，還要潛移默化的引導(dǎo)學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生重視醫(yī)學(xué)倫理方面的問題，不斷提高自身的溝通能力，為今后成為一名合格的小兒眼科專業(yè)醫(yī)生打下基礎(chǔ)。

4 科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)

研究生科研能力的培養(yǎng)是研究生教育本質(zhì)的體現(xiàn)，也是國家創(chuàng)新體系建設(shè)與提升的基礎(chǔ)[14]在國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)第十五次會(huì)議審議通過的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》中，對(duì)專業(yè)學(xué)位臨床碩士做了科研能力方面的要求：“學(xué)習(xí)并掌握臨床科學(xué) 研究的基本方法，完成一篇學(xué)位論文并通過答辯”[15]。目前國內(nèi)對(duì)于醫(yī)學(xué)研究生科研能力的培養(yǎng)模式有一定的研究與探索，但是臨床教學(xué)醫(yī)院單獨(dú)開設(shè)科研能力培養(yǎng)課程的單位并不多[16-17]，尤其是專業(yè)學(xué)位研究生在醫(yī)院里承擔(dān)了大量的臨床工作，多數(shù)學(xué)生表示各種臨床工作，值班，出科輪轉(zhuǎn)，考試等使得他們沒有多余的時(shí)間和精力主動(dòng)進(jìn)行科研工作，搞科研的興趣低，導(dǎo)致論文課題質(zhì)量不高[18]。斜視與小兒眼科專業(yè)是起步相對(duì)較晚的專業(yè)，有許多發(fā)病機(jī)制還不清楚，教科書的更新速度并不能跟上臨床新理論新技術(shù)的發(fā)展。因此，要引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科每周都要進(jìn)行一次研究生文獻(xiàn)抄讀，讓學(xué)生查閱本專業(yè)的中外文獻(xiàn)，了解本專業(yè)的最新進(jìn)展和本領(lǐng)域最新的研究成果，對(duì)于提高研究生專業(yè)技術(shù)水平有重要的推動(dòng)作用。通過對(duì)國內(nèi)外論文的閱讀，也培養(yǎng)了學(xué)生們的科研思維能力。

據(jù)調(diào)查顯示學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中，大部分傾向于被動(dòng)地接受和記憶現(xiàn)有的知識(shí)，很少主動(dòng)思考、發(fā)現(xiàn)和解決問題，缺乏創(chuàng)新意識(shí)[19]。通過定期地組織研究生進(jìn)行文獻(xiàn)抄讀，疑難病例討論等方式培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的思維能力，包括查閱文獻(xiàn)資料、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、論文撰寫等綜合能力，幫助研究生開闊視野，引領(lǐng)學(xué)生在臨床工作中多發(fā)現(xiàn)問題、多思考、提高創(chuàng)新意識(shí)。研究生入科后導(dǎo)師盡早幫助學(xué)生訂立課題方向，從選題，開題，中期審查，結(jié)題，預(yù)答辯到最后論文的完成送審，科內(nèi)均有嚴(yán)格的監(jiān)督審查流程，并在整個(gè)過程中每個(gè)學(xué)生都有不同的考核評(píng)價(jià)體系，且由具有資格的多位不同的導(dǎo)師完成審核，嚴(yán)把科研論文的質(zhì)量關(guān)。

眼科專業(yè)型碩士研究生不僅將成為臨床診療的中堅(jiān)力量，同時(shí)也擔(dān)負(fù)了引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展的重任[20]。像全社會(huì)都在關(guān)注的兒童近視問題，目前國內(nèi)外研究課題很多，如近視的發(fā)病因素、如何更好地控制近視發(fā)展等熱點(diǎn)問題仍在不斷更新研究成果，類似這些本專業(yè)的熱點(diǎn)問題還需要更多的專業(yè)人才、科研人才去繼續(xù)探索，這也是未來小兒眼科?？漆t(yī)生需要關(guān)注的問題。因此重視研究生科研能力的培養(yǎng)有助于促進(jìn)我國小兒眼科專業(yè)的發(fā)展。

習(xí)近平主席2018 年發(fā)表重要講話，強(qiáng)調(diào)全社會(huì)都要行動(dòng)起來，共同呵護(hù)好孩子的眼睛，讓他們擁有一個(gè)光明的未來。這既是關(guān)系國家民族未來的大問題，也是對(duì)小兒眼科工作者的期待和鞭策。我國作為一個(gè)醫(yī)療大國，研究生的培養(yǎng)質(zhì)量直接 關(guān)乎我國醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步和發(fā)展[21]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生是我國高層次醫(yī)學(xué)人才的重要組成部分[22]。小兒眼科專業(yè)型碩士研究生將是未來本專業(yè)領(lǐng)域的骨干力量，高質(zhì)量培養(yǎng)本專業(yè)研究生是學(xué)校、科室及帶教老師的責(zé)任。斜視與小兒眼科專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)，要將基礎(chǔ)知識(shí)的教授，臨床實(shí)踐的培訓(xùn)，醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)倫理方面的教育以及臨床思維能力和科研能力的培養(yǎng)等多方面相結(jié)合，才能培養(yǎng)出更適合未來發(fā)展的專業(yè)人才。用人才培養(yǎng)促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，以科學(xué)創(chuàng)新推動(dòng)臨床診療水平提高，實(shí)現(xiàn)高等醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)。