電針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者視神經(jīng)鞘直徑變化的影響

高靜雅 許華 樓怡△ 石國棟

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，上海 200437；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508)

腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、視野廣、術(shù)后康復快及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛應用。但CO2氣腹、腹腔內(nèi)壓的增加及術(shù)中體位的改變等均可能對患者的腦血流動力學產(chǎn)生影響，導致顱內(nèi)壓的增加以及腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損[1]，可能增加術(shù)后出現(xiàn)嗜睡、譫妄、蘇醒延遲及認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)等一系列腦并發(fā)癥的風險。顱內(nèi)壓監(jiān)測一直是臨床難題，研究證實，采用超聲掃描技術(shù)可以測量評估ONSD的變化，且該變化與顱內(nèi)壓的波動具有一致性[2-4]，同時超聲測量ONSD還具有重復性高及操作性強等優(yōu)點，現(xiàn)已成為臨床評估顱內(nèi)壓變化的常用方法之一。本研究擬通過超聲連續(xù)測量ONSD的變化觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的顱內(nèi)壓變化，評估電針對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者顱內(nèi)壓變化的影響，旨在為圍手術(shù)期腦保護治療提供新的思路和方法。報告如下。

1 資料與方法

本研究于2020年12月23日獲得上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號：2020-065)，在中國臨床試驗注冊中心完成注冊(注冊號：ChiCTR2100043874)。本研究遵從臨床實踐指南和《赫爾辛基宣言》。從納入者或授權(quán)代理人處獲取書面知情同意書。在2021年3月至2021年5月，我們招募了42名年齡在18至75歲之間、BMI在18～25 kg/m2、ASA分級 I或II級計劃擇期于全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。排除標準為: (1)既往存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(2)在經(jīng)穴循行路線進行過手術(shù)者；(3)經(jīng)穴皮膚感染者；(4)入組前4周內(nèi)參加過或正在參加其他臨床試驗者；(5)患有眼部疾病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組 : 全身麻醉組 (常規(guī)組，n=21) 和電針聯(lián)合全身麻醉組(電針組，n=21)。

1.2方法

兩組患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。無術(shù)前用藥。入室后給予鼻導管吸氧，開放上肢外周靜脈，保持靜脈通暢，常規(guī)監(jiān)測HR、BP、SPO2及ECG，待患者平靜后記錄各項指標視其為基礎水平。(1)電針組干預：兩組患者均由我院針灸科主治醫(yī)師于麻醉誘導前30 min選擇0.40×25 mm毫針針刺患者右側(cè)合谷穴、內(nèi)關穴、膽囊穴及外丘穴，根據(jù)患者胖瘦程度針刺0.5～0.8寸，待患者出現(xiàn)酸脹感即得氣留針，針尾部連接華佗牌SDZ-III型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，以2Hz/100Hz的疏密波進行電刺激，刺激強度以患者能耐受為宜，留針直至手術(shù)結(jié)束。(2)麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4 ug/kg，苯磺酸順阿曲庫銨注射液0.2 mg/kg，可視喉鏡下行氣管內(nèi)插管。氣管插管后給予機械通氣，設置新鮮氧流量2 L/min，VT 6～8 mL/kg，RR 10～15次/分，I:E=1:2。(3)麻醉維持：吸入1%七氟醚，靜脈TCI靶控輸注丙泊酚1～2 ug/mL，瑞芬太尼1～3 ng/mL，根據(jù)手術(shù)具體情況追加順阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中補液量為10 mL·kg-1·h-1，晶體膠體液體比例為2:1，根據(jù)患者出血量調(diào)整補液速度；調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45 mmHg(1mmHg=0.133 kpa)；術(shù)中維持MAP在入室基線值的上下20%以內(nèi)，當血壓較入室值增高≥20%時,予以靜推尼卡地平0.1 mg; 當血壓較入室值降低≥20%時，予以靜推麻黃堿6 mg；當出現(xiàn)心動過緩(HR≤50次/分)時,靜推阿托品0.5 mg。建立氣腹后，將患者由平臥位轉(zhuǎn)為頭高腳低位,頭高傾角為30°,左側(cè)傾角15°,氣腹壓力維持于10～12 mmHg。ONSD測量由受訓的同一個麻醉醫(yī)生操作實施。采用Wisonic華聲NAVI X高檔數(shù)字化彩色超聲(深圳華聲醫(yī)療技術(shù)股份有限公司)測量。測量時保持患者頭部中立位，雙眼瞼閉合，用透明敷貼覆蓋保護患者雙眼，高頻線陣探頭(頻率7.5～10MHz)上均勻涂抹適量耦合劑，將探頭輕置于患者右上眼瞼中部，避免對眼球進行壓迫，調(diào)節(jié)增益使視神經(jīng)及其周圍組織清晰顯示，經(jīng)眼眶縱向測量眼球后壁后方約3mm處的視神經(jīng)鞘直徑，每個時間點測量3次，取平均值。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛和隨訪：手術(shù)結(jié)束時靜推5 ug舒芬太尼，減輕術(shù)后疼痛，靜推10 mg胃復安預防術(shù)后惡心嘔吐。在PACU，若患者疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)≥5分，則靜推5 mg地佐辛，同時密切監(jiān)測生命體征。觀察指標: 記錄麻醉誘導后氣腹前(T0)、氣腹后頭低腳高位即刻(T1)、氣腹后10min(T2)、30min (T3)、50min(T4)、恢復平臥位氣腹停止后(T5)和手術(shù)結(jié)束后15min (T6)時的視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)、PETCO2、MAP和HR。記錄術(shù)中心動過緩、高血壓、術(shù)后24 h惡心嘔吐(PONV)次數(shù)、術(shù)后譫妄及頭痛等不良反應。

2 結(jié) 果

本研究納入42例患者，每組21例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級、氣腹時間以及出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況和臨床情況的比較

與T0時比較，T1-6時常規(guī)組、T1-5時電針組的ONSD明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；T6時電針組ONSD與T0時無明顯差異。與常規(guī)組相比，電針組T4時ONSD較T0時的上升幅度明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點ONSD的比較

與T0時比較，T2-6時常規(guī)組、T2-4時電針組的PETCO2明顯升高(P<0.05)。與T1時比較，T4-6時常規(guī)組、T3-6時電針組的MAP明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間PETCO2、MAP和HR差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組患者不同時點PETCO2、HR和MAP的比較

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)顯著心動過緩、高血壓等心血管不良反應。常規(guī)組中1例患者在PACU中出現(xiàn)拔管后煩躁，給予5 ug舒芬太尼后好轉(zhuǎn)，觀察1 h后患者意識清晰，主訴無明顯疼痛后返回病房。

3 討 論

本研究最終共納入42名患者，兩組患者年齡、BMI、ASA分級、氣腹時間及出血量均無明顯差異，術(shù)中循環(huán)波動均控制在20%以內(nèi)。視神經(jīng)鞘(ONS)是硬腦膜的延續(xù)，根據(jù)Monroe-Kellie理論，當ICP增高時，腦脊液通過視神經(jīng)管進入蛛網(wǎng)膜下腔，使得視神經(jīng)鞘內(nèi)間隙擴張。Hansen[5]等通過人為改變ICP，發(fā)現(xiàn)在ICP增加時，ONSD也同樣增加，二者具有明確相關性，這也是本研究采用超聲測量ONSD監(jiān)測顱內(nèi)壓變化的主要原因。Chin JH和Shah SB等[6-7]研究表明在Trendelenburg體位下,人工氣腹導致腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)增高、腹膜吸收CO2形成的高碳酸血癥均可導致腦血管擴張和顱內(nèi)壓升高，對腦血流造成明顯影響。與以上兩項研究不同，本研究中患者術(shù)中體位為頭高腳低體位即反Trendelenburg臥位，人工氣腹后兩組患者的ONSD也出現(xiàn)了升高，顯然，人工氣腹對顱內(nèi)壓的影響是非常顯著的。有動物試驗證實：氣腹可引起膈肌上移使胸腔內(nèi)壓增加、下腔靜脈變窄、上腔靜脈回流至右心房的阻力升高，繼而引起腦靜脈回流障礙，導致ICP升高[8]。現(xiàn)代多項研究發(fā)現(xiàn)，腦血管的收縮舒張功能受神經(jīng)體液共同調(diào)節(jié)，電針通過調(diào)節(jié)基底前腦膽堿能血管舒張系統(tǒng)及血管舒縮物質(zhì)的水平[9-10]，改善微血管的舒縮協(xié)調(diào)運動，進而提高腦血管的自動調(diào)節(jié)能力。

本研究結(jié)果表明，對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中ONSD的升高，電針可使ONSD在術(shù)后迅速恢復正常，在術(shù)中某些階段可以降低ONSD的升高幅度，可能通過改善腦血管自動調(diào)節(jié)功能，調(diào)節(jié)與腦保護相關的神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，促進腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的快速恢復，從而發(fā)揮電針的腦保護效應。本研究也存在一定的局限性：納入患者均為成年人且病種單一，本試驗結(jié)論在其他年齡段是否具有普適性有待進一步確認；ONSD的測量結(jié)果可能受操作者的習慣影響；未測量清醒狀態(tài)時患者的ONSD，無法排除麻醉藥物對ONSD的影響；本試驗為單中心研究，納入的樣本量較少，仍需要多中心，大樣本的臨床觀察研究進一步深入探討。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出現(xiàn)ONSD升高，而電針合谷穴、內(nèi)關穴、膽囊穴及外丘(疏密波，2Hz/100Hz)可降低術(shù)中某些階段ONSD的上升幅度，加速ONSD在術(shù)后恢復正常，對圍手術(shù)期腦血管意外風險較高患者，圍手術(shù)期電針刺激或許是一個有效的保護措施。