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    基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好研究:基于離散選擇實(shí)驗(yàn)

    2023-04-04 11:03:24嚴(yán)豪陳思思聶瀚林黃正偉胡寒旭趙偉菡楊勇石學(xué)峰
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2023年16期
    關(guān)鍵詞:類(lèi)別技術(shù)人員中醫(yī)藥

    嚴(yán)豪 ,陳思思,聶瀚林,黃正偉,胡寒旭,趙偉菡,楊勇,石學(xué)峰*

    中醫(yī)藥適宜技術(shù)作為中醫(yī)藥服務(wù)的重要組成部分,通常指安全有效、成本較低、簡(jiǎn)便易學(xué)的中醫(yī)藥技術(shù),其具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、效、廉”的特點(diǎn)[1]。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)要“中西醫(yī)并重”,向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)是其中一項(xiàng)重要工作,也是推動(dòng)中醫(yī)藥傳承與發(fā)展的重要行動(dòng)。中醫(yī)藥適宜技術(shù)在基層的推廣有助于提高機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供能力及患者滿意度,降低患者醫(yī)療費(fèi)用,減輕疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)[2-3]。在積極推進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的過(guò)程中,大多數(shù)地區(qū)的工作重心為信息宣傳、基地建設(shè)等方面的實(shí)踐創(chuàng)新,忽視了對(duì)推廣主體——基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)和激勵(lì)[4-5]。一方面,在基層單位中掌握中醫(yī)藥適宜技術(shù)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量并不充足,人才資源相對(duì)匱乏;另一方面,受到工作環(huán)境、績(jī)效制度、技術(shù)收入、操作時(shí)間等因素的影響,基層衛(wèi)生技術(shù)人員在參加中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)和臨床應(yīng)用選擇時(shí)積極性并不高[6]。鑒于此,本研究從基層衛(wèi)生技術(shù)人員角度出發(fā),采用離 散 選 擇 實(shí) 驗(yàn)(Discrete Choice Experiment,DCE),重點(diǎn)研究樣本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用行為模式和選擇偏好,以期為基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用行為激勵(lì)和促進(jìn)機(jī)制的建立提供一定理論 支撐。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 于2021 年7—8 月,采用多階段隨機(jī)整群抽樣的方法,在我國(guó)東、西部地區(qū)各抽取1 個(gè)縣(縣級(jí)市,山東省萊州市和貴州省清鎮(zhèn)市),再?gòu)哪繕?biāo)縣隨機(jī)抽取17 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及6 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),對(duì)調(diào)研當(dāng)天在崗的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行調(diào)研。人數(shù)較少的機(jī)構(gòu)納入全部在崗的衛(wèi)生技術(shù)人員,人數(shù)較多的機(jī)構(gòu)則隨機(jī)抽取其中50%進(jìn)行調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn):在崗醫(yī)務(wù)人員,包括中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、西醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和執(zhí)業(yè)(助理)護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn):具有醫(yī)師資格證書(shū),但從未參與過(guò)臨床診療工作的工作人員。本次研究共抽取23 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),納入衛(wèi)生技術(shù)人員319 例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,回收問(wèn)卷319 份,其中295 份通過(guò)一致性檢驗(yàn),問(wèn)卷有效率為92.5%。本研究獲四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):2023—398)。

    1.2 研究方法 DCE 是一種定量測(cè)量受訪者選擇偏好的研究方法,通過(guò)模擬接近現(xiàn)實(shí)的決策過(guò)程來(lái)研究不同產(chǎn)品屬性對(duì)被調(diào)查者選擇的影響程度。本研究通過(guò)模擬臨床實(shí)踐中可能存在的中醫(yī)藥適宜技術(shù)抉擇過(guò)程,來(lái)研究基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用偏好。

    1.2.1 屬性及水平設(shè)置 屬性水平是DCE 中的基本要素,屬性指商品或者服務(wù)的特征,水平是屬性的程度,兩者是形成選擇方案的基礎(chǔ)。本研究匯總并整理衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)關(guān)鍵影響因素的相關(guān)文獻(xiàn),從3 方面(技術(shù)屬性、用戶和醫(yī)療機(jī)構(gòu))確定7 個(gè)影響要素:(1)技術(shù)是否在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi),(2)技術(shù)的單次操作時(shí)長(zhǎng),(3)技術(shù)的預(yù)期療效,(4)使用技術(shù)對(duì)職稱(崗位)晉升的幫助,(5)使用技術(shù)對(duì)工作負(fù)擔(dān)的影響,(6)技術(shù)對(duì)患者支出的影響,(7)使用技術(shù)對(duì)收入的影響[7-11]。咨詢中醫(yī)藥適宜技術(shù)的專家、衛(wèi)生政策制定者、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、DCE 專家及基層醫(yī)生等的意見(jiàn)后,最終確定7 項(xiàng)技術(shù)屬性及其水平(表1)。

    表1 離散選擇實(shí)驗(yàn)屬性及水平Table 1 Attributes and their levels in the discrete-choice experiment

    1.2.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 本研究離散選擇模型問(wèn)卷共納入7 個(gè)屬性,其中2 個(gè)屬性為2 水平,5 個(gè)屬性為3 水平,如果對(duì)屬性水平進(jìn)行全組合,則可以產(chǎn)生972(22×35)種不同屬性組合的中醫(yī)藥適宜技術(shù),為了讓實(shí)驗(yàn)變得簡(jiǎn)單可操作,采用高效正交設(shè)計(jì),共獲得18 個(gè)選擇集(表2)。為了進(jìn)一步降低調(diào)查對(duì)象的回答難度,將18 個(gè)選擇集均勻地分為3 個(gè)問(wèn)卷版本,每個(gè)版本的問(wèn)卷包括6個(gè)選擇集和1 個(gè)一致性檢驗(yàn)題(一致性檢驗(yàn)題即具有明顯優(yōu)劣關(guān)系選項(xiàng)的題目,用來(lái)測(cè)量調(diào)查對(duì)象是否真正、理性地回答問(wèn)題)。同時(shí)為每個(gè)選擇集設(shè)置退出選項(xiàng)[12],即如果選項(xiàng)中兩種適宜技術(shù)的更優(yōu)者出現(xiàn)在現(xiàn)實(shí)臨床治療中,調(diào)查對(duì)象會(huì)不會(huì)去使用該技術(shù)。本研究問(wèn)卷還調(diào)查基層衛(wèi)生技術(shù)人員基本信息,包括性別、年齡、受教育水平、專業(yè)技術(shù)職稱等。同時(shí),還對(duì)受訪者學(xué)習(xí)衛(wèi)生適宜技術(shù)積極性自評(píng)分進(jìn)行調(diào)查,評(píng)分范圍為1~10 分,分值越高,學(xué)習(xí)適宜技術(shù)積極性越高。

    表2 問(wèn)卷選擇集示例Table 2 Example of a choice set in the questionnaire

    1.2.3 調(diào)查方法 調(diào)研時(shí),每位調(diào)查對(duì)象只需回答1 個(gè)版本的問(wèn)卷,為保證3 個(gè)問(wèn)卷版本回收數(shù)量基本相等,調(diào)查對(duì)象須按照問(wèn)卷版本1 至問(wèn)卷版本3 順序輪替抽取問(wèn)卷并作答。未能通過(guò)一致性檢驗(yàn)的問(wèn)卷將不會(huì)納入 分析。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2 軟件進(jìn)行高效正交設(shè)計(jì);采用EpiData 3.1 軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入,保證數(shù)據(jù)質(zhì)量;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位間距)〔M(QR)〕表示。采用Stata 16.0 軟件對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員偏好數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,采用條件Logit 模型對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用進(jìn)行總體偏好分析,并采用潛在類(lèi)別模型對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)的偏好進(jìn)行分類(lèi)。使用支付意愿(Willingness to Pay,WTP)將不同屬性水平變動(dòng)后基層衛(wèi)生技術(shù)人員獲得或者失去的效用進(jìn)行貨幣化展示,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.3.1 條件Logit 模型 根據(jù)效用最大化假設(shè)[13],基層衛(wèi)生技術(shù)人員在比較各中醫(yī)藥適宜技術(shù)后,會(huì)從中選擇一項(xiàng)能使其獲得最大滿足感的中醫(yī)藥適宜技術(shù),即該中醫(yī)藥適宜技術(shù)對(duì)應(yīng)的效用最大,如公式①所示:

    其中,U 表示效用,觀測(cè)到的屬性X1=是否在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi),X2=單次操作時(shí)長(zhǎng)……X7=對(duì)患者支出的影響,每個(gè)觀測(cè)到的屬性都有對(duì)應(yīng)權(quán)重(β1,β2……β7),其展示出基層衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)各個(gè)屬性水平偏好的方向及大小。

    1.3.2 潛在類(lèi)別模型 潛在類(lèi)別模型[14]假設(shè)不同的基層衛(wèi)生技術(shù)人員群體對(duì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的偏好具有異質(zhì)性,并且呈現(xiàn)出離散型的分布形式。應(yīng)用潛在類(lèi)別模型可以對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行分類(lèi),分類(lèi)的數(shù)量一般參考模型的赤池信息準(zhǔn)則(AIC)值和貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)值,取BIC 最小時(shí)對(duì)應(yīng)的類(lèi)別數(shù)作為潛在分類(lèi)的個(gè)數(shù)。潛在類(lèi)別模型結(jié)果可以展現(xiàn)不同分類(lèi)調(diào)查對(duì)象的偏好差異及其個(gè)人基本屬性的差異。

    1.3.3 WTP WTP 用來(lái)衡量各屬性水平貨幣價(jià)值[15],使用非經(jīng)濟(jì)屬性的回歸系數(shù)βx與經(jīng)濟(jì)屬性回歸系數(shù)β收入的比值來(lái)計(jì)算,調(diào)查對(duì)象的平均工資為4 231.4 元,回歸方程中收入以1%月工資為一個(gè)變化單位,即42.3元/月,如公式②所示,是指獲得屬性水平x 能帶來(lái)等同于每月提高WTPx元的收入的效用。

    2 結(jié)果

    2.1 樣本基本情況描述 295 例調(diào)查對(duì)象中,65.76%的調(diào)查對(duì)象為女性,調(diào)查對(duì)象年齡的中位數(shù)為35(13)歲,52.88%的調(diào)查對(duì)象受教育水平在本科及以上,49.83%的調(diào)查對(duì)象為初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱,18.64%的調(diào)查對(duì)象為中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生,約64.75%的調(diào)查對(duì)象月收入為5 000 元及以下,約77.97%的調(diào)查對(duì)象在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作,且63.39%的調(diào)查對(duì)象為編制內(nèi)員工,調(diào)查對(duì)象學(xué)習(xí)適宜技術(shù)積極性中位數(shù)得分為9(3)分(表3)。

    表3 295 例基層衛(wèi)生技術(shù)人員的基本特征〔n(%)〕Table 3 Socio-demographic characteristics of the 295 cases of primary health technicians

    2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好條件Logit模型分析 該模型共納入7 個(gè)關(guān)鍵屬性,以受訪者的選擇情況為因變量,以7 個(gè)屬性取值情況為自變量進(jìn)行條件Logit 模型分析,其中單次操作時(shí)長(zhǎng)與對(duì)收入的影響先以啞變量編碼進(jìn)行初步分析,發(fā)現(xiàn)其回歸系數(shù)與水平值之間具有較好的線性關(guān)系,故在主要模型分析時(shí)視為連續(xù)變量,其他屬性采用啞變量編碼進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,是否在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)、單次操作時(shí)長(zhǎng)、對(duì)收入的影響、對(duì)工作負(fù)擔(dān)的影響、對(duì)職稱(崗位)晉升的幫助、技術(shù)療效、對(duì)患者支出的影響均對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好存在影響(P<0.05)。被衛(wèi)生技術(shù)人員偏好選擇的中醫(yī)藥適宜技術(shù)特點(diǎn)依次為在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)(β=0.794 6)、職稱(崗位)可提前晉升(β=0.414 2)、患者支出不變(β=0.400 1)或減少(β=0.400 1)、 技術(shù)療效提高(β=0.377 8)、對(duì)工作負(fù)擔(dān)無(wú)影響(β=0.146 5)、可增加1%收入(β=0.032 4);而單次操作時(shí)間長(zhǎng)的技術(shù)會(huì)避免被選擇(β=-0.010 5)。中醫(yī)藥適宜技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)被使用的概率為不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的2.214 倍;技術(shù)的操作時(shí)長(zhǎng)每增加1 min,那么該中醫(yī)藥適宜技術(shù)被使用的概率為之前的0.990 倍;收入每增加1%,該中醫(yī)藥適宜技術(shù)被使用的概率為之前的1.033 倍;可促進(jìn)職稱(崗位)提前晉升的技術(shù)被使用的概率是對(duì)晉升無(wú)影響技術(shù)的1.513 倍;療效更優(yōu)的中醫(yī)適宜技術(shù)被使用的概率是療效不確定技術(shù)的1.459 倍;中醫(yī)適宜技術(shù)使患者支出減少或不變,其被使用的概率為支出增加技術(shù)的1.492 倍(表4)。

    表4 衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好條件Logit 模型分析Table 4 Conditional Logit model analysis of the preferences for appropriate TCM techniques among primary health workers

    2.3 各屬性水平WTP 使用1 項(xiàng)在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的中醫(yī)藥適宜技術(shù)與每月增加1 036 元收入的效用相同。相對(duì)于使用1項(xiàng)單次操作時(shí)長(zhǎng)為20 min 的中醫(yī)藥適宜技術(shù),使用1項(xiàng)單次操作時(shí)長(zhǎng)為5 min 的中醫(yī)藥適宜技術(shù)可以獲得的效用與每月增加205 元收入相同。相對(duì)于使用1項(xiàng)會(huì)增加10%工作負(fù)擔(dān)的中醫(yī)藥適宜技術(shù),使用1項(xiàng)對(duì)工作負(fù)擔(dān)無(wú)影響的中醫(yī)藥適宜技術(shù)可以獲得的效用與每月增加191 元收入相同。相對(duì)于使用1項(xiàng)對(duì)職稱(崗位)晉升無(wú)影響的中醫(yī)藥適宜技術(shù),使用1 項(xiàng)可以提前晉升的中醫(yī)藥與每月增加540 元收入的效用相同。相對(duì)于使用1 項(xiàng)技術(shù)療效不確定的中醫(yī)藥適宜技術(shù),使用一項(xiàng)能提高技術(shù)療效的中醫(yī)藥適宜技術(shù)獲得的效用與每月增加493 元收入相同。相對(duì)于使用1 項(xiàng)會(huì)使患者支出增加的中醫(yī)藥適宜技術(shù),使用一項(xiàng)減少患者支出或者對(duì)患者支出無(wú)影響的中醫(yī)藥適宜技術(shù)所獲得的效用與每月增加522 元收入等價(jià)(表5)。

    表5 各屬性水平WTPTable 5 Willingness to pay of each attribute and level

    2.4 潛在類(lèi)別模型分析與結(jié)果 潛在類(lèi)別模型可以按照調(diào)查對(duì)象對(duì)問(wèn)題回答的結(jié)果將調(diào)查對(duì)象的偏好分類(lèi)。納入7 個(gè)關(guān)鍵屬性進(jìn)行潛在模型分析。在本研究中,當(dāng)類(lèi)別數(shù)為3 時(shí),對(duì)應(yīng)的BIC 值最?。ū?)。但是分析過(guò)程中發(fā)現(xiàn),某些類(lèi)別中樣本量過(guò)少會(huì)導(dǎo)致參數(shù)估計(jì)不足,故綜合考慮后,在BIC 較小的基礎(chǔ)上,減少分類(lèi)數(shù),故選擇類(lèi)別數(shù)為2 進(jìn)行最終模型估計(jì)。

    表6 類(lèi)別數(shù)量選擇依據(jù)Table 6 Basis for selection of number of categories

    潛在類(lèi)別模型估計(jì)結(jié)果顯示,類(lèi)別1 和類(lèi)別2 中最大的區(qū)別在于退出選項(xiàng)的選擇,退出選項(xiàng)是指當(dāng)偏好的中醫(yī)藥適宜技術(shù)在現(xiàn)實(shí)生活中出現(xiàn)時(shí),調(diào)查對(duì)象是否會(huì)將其運(yùn)用于實(shí)際的臨床實(shí)踐中(賦值:愿意使用=1,不愿意使用=0)。類(lèi)別1 中退出選項(xiàng)的系數(shù)為-3.660(P<0.001),命名為“中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)”,而類(lèi)別2 中退出選項(xiàng)的系數(shù)為2.189(P<0.001),命名為“中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)”。中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)在調(diào)查對(duì)象中占約16.2%,這一部分人不太接受中醫(yī)藥適宜技術(shù)。中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)占83.8%,這一類(lèi)人易于接受中醫(yī)藥適宜技術(shù),并愿將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。其在工作負(fù)擔(dān)和技術(shù)療效的偏好上也有差別,中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)的調(diào)查對(duì)象相對(duì)于使用療效不確定的中醫(yī)藥適宜技術(shù)更愿意使用療效確定的中醫(yī)藥適宜技術(shù)(β=1.275,WTP=1 123.60 元/月),即使其療效相對(duì)之前的治療方案無(wú)變化;而中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)的調(diào)查對(duì)象對(duì)使用療效不變的技術(shù)無(wú)明顯偏好(β=0.054,WTP=69.22 元/月)。相對(duì)于增加10%工作負(fù)擔(dān),中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)的調(diào)查對(duì)象只有降低工作負(fù)擔(dān)時(shí)(β=0.517,WTP=455.61 元/月),才會(huì)從使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)中得到明顯的效用提升,而中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi)的調(diào)查對(duì)象使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)時(shí)對(duì)工作負(fù)擔(dān)的影響更靈敏,負(fù)擔(dān)不變(β=0.142,WTP=182.02 元/月)或降低10%(β=0.123,157.66 元/月)都是有明顯效果的(表7)。

    表7 潛在類(lèi)別模型估計(jì)結(jié)果及WTPTable 7 Result of latent class model analysis and estimation of Willingness to Pay

    為了進(jìn)一步探尋基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好異質(zhì)性的可能來(lái)源,納入逐步回歸中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的個(gè)體基本特征,包括受教育水平(賦值:中專及以下=1,大專=2,本科=3,研究生=4)、月收入、學(xué)習(xí)衛(wèi)生技術(shù)積極性等進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,相較于中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi),中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi)調(diào)查對(duì)象學(xué)習(xí)衛(wèi)生適宜技術(shù)的積極性(β=-0.258,P<0.001)較低。

    3 討論

    本研究采用DCE,首先結(jié)合文獻(xiàn)研究與專家咨詢的方法,確定影響基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用的7 個(gè)屬性及其水平;進(jìn)而通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獲得實(shí)證研究數(shù)據(jù),并構(gòu)建基層衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用偏好模型,分析基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)的偏好,并且分析基層衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)于不同屬性水平的WTP。

    3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)是影響基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)的重要影響因素 分析結(jié)果顯示,醫(yī)保(β=0.794 6,P<0.001)是基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)最重要的影響因素,其WTP 為1 036 元/月。基層衛(wèi)生技術(shù)人員的偏好受其服務(wù)對(duì)象的影響,患者更愿意采用在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的治療方式[16]。同時(shí)有文獻(xiàn)指出將中醫(yī)藥適宜技術(shù)納入醫(yī)保范圍,并設(shè)定明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),可以體現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的勞動(dòng)價(jià)值從而影響其工作積極性[6]。但是目前,中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣工作在基層醫(yī)療中的保障制度較為缺乏,多項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)尚未被納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍[17]。面對(duì)這一關(guān)鍵問(wèn)題,應(yīng)當(dāng)建議衛(wèi)生行政部門(mén)廣泛征集各方意見(jiàn),完善中醫(yī)藥適宜技術(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的審核與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn);同時(shí),積極開(kāi)展中醫(yī)藥適宜技術(shù)的篩選和評(píng)估工作,將應(yīng)用人數(shù)較多的適宜技術(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,促進(jìn)和引導(dǎo)基層衛(wèi)生技術(shù)人員在臨床工作中更主動(dòng)地使用適宜技術(shù)。

    3.2 適當(dāng)增加收入可以促進(jìn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù) 收入是影響基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)的重要屬性(β=0.032 4,P<0.001)。中醫(yī)藥適宜技術(shù)由于其自身特點(diǎn)的限制,部分技術(shù)的操作耗時(shí)與診治療程均比較長(zhǎng),單次操作給衛(wèi)生技術(shù)人員帶來(lái)的勞動(dòng)負(fù)擔(dān)也大于常規(guī)的診療操作[18]。建議由衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭,鼓勵(lì)設(shè)立中醫(yī)藥適宜技術(shù)促進(jìn)專項(xiàng)基金。這既是對(duì)操作人員的勞動(dòng)補(bǔ)償,也可以用來(lái)激勵(lì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員在臨床實(shí)踐中選用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。具體的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制需要建立在評(píng)估中醫(yī)藥適宜技術(shù)的適用范圍與規(guī)范中醫(yī)藥適宜技術(shù)操作的基礎(chǔ)之上,充分考慮技術(shù)操作的難度、風(fēng)險(xiǎn)和勞動(dòng)負(fù)擔(dān)等因素,真正體現(xiàn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)促進(jìn)專項(xiàng)基金的設(shè)立初衷,發(fā)揮其積極正向的引導(dǎo)和促進(jìn)作用。

    3.3 多種激勵(lì)方式共同作用,更好地促進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用 職稱(崗位)晉升、患者費(fèi)用、技術(shù)療效、單次操作時(shí)長(zhǎng)和工作負(fù)擔(dān)都影響基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。與對(duì)職稱(崗位)晉升無(wú)影響相比,有助于提前晉升的中醫(yī)藥適宜技術(shù)的WTP為541元/月;相對(duì)于增加患者花費(fèi),保持患者花費(fèi)和減少患者花費(fèi)的WTP 均為522 元/月;相對(duì)于使用療效不確定的技術(shù),使用療效提高的技術(shù)的WTP 為493 元/月。單次操作時(shí)長(zhǎng)和工作負(fù)擔(dān),這兩個(gè)屬性及其對(duì)應(yīng)水平WTP 都較低。單次操作時(shí)長(zhǎng)主要反映技術(shù)操作的復(fù)雜程度,而工作負(fù)擔(dān)反映應(yīng)用技術(shù)后衛(wèi)生技術(shù)人員整體工作量。即使這兩個(gè)水平在本研究中WTP 不高,但其也影響著衛(wèi)生技術(shù)人員工作滿意度和狀態(tài)[19]。

    職稱(崗位)晉升、患者費(fèi)用、技術(shù)療效3 個(gè)屬性及其對(duì)應(yīng)水平的WTP 顯示了這些水平之間重要性的對(duì)比。在激勵(lì)衛(wèi)生技術(shù)人員使用不在醫(yī)保范圍內(nèi)的技術(shù)時(shí),可以采用多種激勵(lì)措施聯(lián)合使用來(lái)達(dá)到效果,例如使用1 項(xiàng)在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)(WTP=1 036 元/月)同時(shí)會(huì)增加患者醫(yī)療支出的中醫(yī)藥適宜技術(shù)與使用一種與職稱(崗位)晉升掛鉤(WTP=541 元/月)同時(shí)減少患者支出(WTP=522 元/月)的中醫(yī)藥適宜技術(shù)的WTP 幾乎相當(dāng),具有相近的促進(jìn)效果。職稱(崗位)晉升需要進(jìn)行綜合性的評(píng)價(jià),部分醫(yī)院探索晉級(jí)分制度,通過(guò)綜合的評(píng)價(jià)醫(yī)教研等方面[20],將中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用與職稱(崗位)晉升掛鉤,可以將中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用納入附加分的核算,以促進(jìn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。聯(lián)合使用各種激勵(lì)方式可以更好地促進(jìn)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用。

    3.4 不同類(lèi)基層衛(wèi)生技術(shù)人員使用偏好具有差異 潛在類(lèi)別模型結(jié)果顯示,基層衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)偏好具有異質(zhì)性,本研究將其分為兩個(gè)大類(lèi):一類(lèi)為中醫(yī)藥適宜技術(shù)觀望類(lèi),其對(duì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)持一種懷疑和不信任的態(tài)度,當(dāng)使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)能夠明顯減少工作量并且具有明確的治療效果時(shí),其才愿意使用中醫(yī)藥適宜技術(shù),要想促進(jìn)這類(lèi)人使用中醫(yī)藥適宜技術(shù),應(yīng)當(dāng)為其推廣一些簡(jiǎn)單易學(xué)、操作容易、可以降低工作負(fù)擔(dān)并且療效明顯的技術(shù),改善其對(duì)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的態(tài)度,進(jìn)而促進(jìn)其使用中醫(yī)藥適宜技術(shù);另一類(lèi)為中醫(yī)藥適宜技術(shù)支持類(lèi),其相信中醫(yī)藥適宜技術(shù)的療效,即使一項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的使用不會(huì)令工作負(fù)擔(dān)降低,相對(duì)于增加工作負(fù)擔(dān)時(shí)其也愿意使用。

    作者貢獻(xiàn):嚴(yán)豪提出論文思路,并負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析;嚴(yán)豪、陳思思、聶瀚林負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文;嚴(yán)豪、黃正偉、胡寒旭、趙偉菡、石學(xué)峰參與實(shí)地調(diào)研,并對(duì)稿件提出意見(jiàn);楊勇負(fù)責(zé)文章的修改;石學(xué)峰指導(dǎo)研究設(shè)計(jì),并負(fù)責(zé)審核文章。

    本文無(wú)利益沖突。

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