認知衰退老年人非藥物干預臨床實踐指南：身體活動

中國老年護理聯(lián)盟，中南大學湘雅護理學院（中南大學湘雅泛海健康管理研究院），中南大學湘雅醫(yī)院（國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心），北京醫(yī)院（國家老年醫(yī)學中心、國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心）

認知衰退是指一種或多種認知域的功能受損，以老年人為主要發(fā)病人群，依據(jù)認知功能損害程度，主要包括主觀認知下降（subjective cognitive decline，SCD）、輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）和癡呆［1］。SCD 是指患者自我感知認知水平較前下降，但客觀神經(jīng)檢測未見病理改變的狀態(tài)［2］。MCI 是指患者輕度記憶力損害，不影響日常生活能力，但未達到癡呆的診斷標準，是癡呆發(fā)展的前期狀態(tài)［3］。SCD 和MCI 都具有較高的癡呆進展風險。在“中國人阿爾茨海默病生物標記和生活方式研究隊列”（Chinese Alzheimer's Biomarker and Lifestyle study，CABLE study）中，1 165 例受試者在3 年內(nèi)的SCD總體患病率高達42%［4］。意大利一項針對SCD 患者的預后研究表明，SCD 向MCI 和癡呆的轉(zhuǎn)化率分別為23.8%和13.8%［5］。另一項基于11 項隨訪研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，約1/4 的MCI 患者在3.0～5.8 年內(nèi)可能發(fā)展為癡呆［6］。目前癡呆尚無根治方法，及早防治尤為重要。而作為癡呆前期狀態(tài)的SCD 和MCI 均具有可逆性［7］，為癡呆防治提供了一個最佳“窗口期”，SCD 和MCI 人群的早期干預為阻止或延緩病情向癡呆發(fā)展提供了新思路。

非 藥 物 干 預（non-pharmacological interventions，NPIs）是認知衰退和癡呆的有效干預方式之一，主要包括運動干預、認知干預、飲食干預和中醫(yī)干預［8］。身體活動（physical activity）指任何由骨骼肌產(chǎn)生的需要能量消耗的運動，包括日常活動和運動［9］。其中，身體活動中的運動干預作為NPIs 的一種，是有效改善認知功能的重要方式之一［10］。身體活動改善認知功能的可能機制為：（1）在細胞-分子水平上，身體活動能夠促進血液中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的生成，有利于神經(jīng)元增殖［7，11-12］，同時血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF-1）的增加可能通過改善血管的存活與生長及神經(jīng)和血管的生成過程來改善認知功能［13］；（2）在大腦結(jié)構(gòu)/功能水平上，身體活動可通過增大海馬體的體積［14］，增加白質(zhì)和灰質(zhì)區(qū)域的腦容量［13］，增加大腦的血流量、改善腦灌注等來改善認知功 能［15-17］；（3）在激素水平上，身體活動可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸，如減少皮質(zhì)醇的分泌以延緩認知功能下 降［18］；（4）在其他方面，身體活動還可通過改善情緒和自我感知能力來改善認知功能［13，19］。

身體活動作為認知衰退人群常采用的NPIs 方法，需制定相關(guān)規(guī)范進行科學指導，目前已有相關(guān)指南針對認知衰退人群的身體活動提出推薦意見［20-23］。2018 年，美國神經(jīng)病學學會（American Academy of Neurology，AAN）在更新的關(guān)于MCI 人群的指南中首次將身體活動推薦為MCI 人群的NPIs 手段［20］。同年，澳大利亞癡呆協(xié)作研究中心（Dementia Collaborative Research Centres，DCRC）首次綜合分析了認知衰退老年人群的證據(jù)，改編加拿大老年人群的身體活動指南，提出針對認知衰退（SCD 和MCI）人群身體活動的4條推薦建議［21］。2019 年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《降低認知衰退和癡呆癥的風險指南》和中國發(fā)布的《2018中國癡呆與認知障礙診治指南（五）：輕度認知障礙的診斷與治療》中，均推薦將身體活動作為MCI 人群的首要生活方式干預方法［22-23］。認知衰退（SCD 和MCI）老年人通常行動能力差、跌倒風險高、平衡能力差、伴隨神經(jīng)精神癥狀，科學且規(guī)范的身體活動指導方能實現(xiàn)該人群在身體活動中的最大受益。但是，現(xiàn)有關(guān)于認知衰退（SCD 和MCI）人群的身體活動指南尚未通過科學、循證的方法對證據(jù)進行系統(tǒng)整理與評價，同時未考慮目標人群的價值觀和偏好，中國也尚無針對認知衰退（SCD 和MCI）老年人群的身體活動指南。鑒于此，由中國老年護理聯(lián)盟牽頭，組織國內(nèi)專家遵照循證指南制訂的方法和步驟，系統(tǒng)且全面地總結(jié)現(xiàn)有關(guān)于認知衰退（SCD 和MCI）老年人身體活動的研究證據(jù)，并考慮中國該人群的價值觀與偏好，制定了《認知衰退老年人非藥物干預臨床實踐指南：身體活動》，以期降低認知衰退發(fā)生率，阻止或延緩認知衰退向癡呆的轉(zhuǎn)歸。

1 指南制定方法

本指南的制定嚴格遵守《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》［24］、蘇格蘭校際指南網(wǎng)的《循證指南制定手冊》［25］及中華醫(yī)學會發(fā)布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022 版）》［26］。

1.1 指南的總目標和具體目標 本指南的總目標是為醫(yī)護人員實施指導認知衰退（SCD 和MCI）人群的身體活動干預提供科學依據(jù)。具體目標包括：（1）為認知衰退（SCD 和MCI）老年人身體活動的類型、頻率、強度、時長提供科學指導；（2）為認知衰退（SCD和MCI）老年人身體活動的運動管理提供科學指導。

1.2 指南制訂發(fā)起機構(gòu)、組織及注冊 本臨床實踐指南于2021 年6 月由中國老年護理聯(lián)盟發(fā)起。參與單位為中南大學湘雅護理學院、北京醫(yī)院（國家老年醫(yī)學中心、國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心）、中南大學湘雅醫(yī)院（國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心）。本指南已在國際實踐指南注冊平臺（International Practice Guideline Registry Platform，IPGRP）進 行 注冊（注冊號為IPGRP-2021CN251）。

1.3 指南目標人群和使用者 指南目標人群為中國認知衰退（SCD 和MCI）老年人。指南的使用者包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員（如社區(qū)全科醫(yī)生）、養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療人員、醫(yī)院老年相關(guān)科室的醫(yī)療衛(wèi)生人員（如醫(yī)生、護士等）。

1.4 指南臨床問題與結(jié)局指標的確定 指南秘書組通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)指南和系統(tǒng)評價，初步形成包括人群（population，P）、干預（intervention，I）、對照（control，C）和結(jié)局（outcome，O）的臨床問題和結(jié)局指標清單。隨后邀請全國各地老年醫(yī)學、神經(jīng)內(nèi)科、運動康復、認知康復、全科醫(yī)學、護理學等領(lǐng)域的共23 位專家進行兩輪函詢，專家組遵照推薦意見評估、制訂及評價（the Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluations，GRADE）工作組的方法對臨床問題及結(jié)局指標進行重要性判斷［27］，補充可能遺漏的重要問題，同時對臨床問題及結(jié)局指標的重要性進行排序。在重要性評分中，7～9 分表示臨床問題及結(jié)局對決策關(guān)鍵、4～6 分表示重要、1～3 分則表示不重要，納入評分≥4 分的臨床問題及結(jié)局指標。此外，專家還對臨床問題及結(jié)局指標表述的準確性進行討論，最終確立指南的臨床問題及相應的結(jié)局指標，見表1。

表1 指南的臨床問題及結(jié)局指標Table 1 Clinical questions and outcome indicators defined for the guideline

1.5 文獻檢索與證據(jù)整合

1.5.1 文獻檢索策略 根據(jù)優(yōu)選的臨床問題確定檢索策略，由秘書組對臨床實踐指南、最佳實踐、專家共識、系統(tǒng)評價及隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行檢索，檢索過程中側(cè)重對系統(tǒng)評價和RCT 來源證據(jù)的檢索，其余類別文獻證據(jù)作為補充與參考。文獻檢索的PICO 為：（1）研究對象為SCD 和MCI 老年人；（2）干預措施為非藥物療法中的身體活動干預；（3）對照組與干預組采取不同的措施，包括空白對照、健康教育等；（4）結(jié)局指標包括認知功能及其子維度、身體功能、心理學指標等。檢索的截止日期為2021-09-01，檢索策略見表2。

指南文獻納入標準：（1）截至檢索日的最新版本指南；（2）推薦意見明確；（3）含對認知衰退老年人身體活動相關(guān)推薦意見。排除標準：（1）非中、英文指南；（2）直接翻譯的國外指南或重復發(fā)表指南；（3）準則性文件或共識意見。系統(tǒng)評價文獻納入標準：（1）研究類型為系統(tǒng)評價或Meta 分析；（2）PICO涉及內(nèi)容符合上述檢索策略。排除標準：（1）重復發(fā)表文獻僅保留1 篇；（2）無法獲取全文，在聯(lián)系作者3 次后仍無法獲取的文獻；（3）非中、英文文獻。由2 名指南秘書組的成員根據(jù)納入與排除標準獨立對文獻進行篩選，先后閱讀題目、摘要、全文，如遇分歧由2 人共同討論或由第3 位成員決定。

1.5.2 文獻質(zhì)量評價 由秘書組中2 名成員獨立對文獻進行質(zhì)量評價，如遇分歧，由2 人討論或咨詢第3 方協(xié)商解決。指南文獻的質(zhì)量評價采用指南研究 與 評 價 系 統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［28］， 系 統(tǒng) 評 價文獻的質(zhì)量評價采用系統(tǒng)評價偏倚風險評價工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR 2）［29］。

1.5.3 證據(jù)整合 由2 名秘書組成員采用Excel 標準化文獻提取表格對納入證據(jù)體的文獻進行信息提取、翻譯與整合。提取內(nèi)容包括：文獻類型、作者、年份、樣本量、研究對象、干預措施、對照組、干預效果、結(jié)局指標等。對不同來源的證據(jù)進行整合時，針對同一內(nèi)容，若各文獻的推薦意見或研究結(jié)論一致，則采用證據(jù)質(zhì)量高、發(fā)布時間近的文獻證據(jù)。針對同一主題內(nèi)容互補的推薦意見，則根據(jù)語言邏輯關(guān)系進行合并。若不一致，則追溯其證據(jù)來源，找出其做出不同推薦建議的原因，以證據(jù)質(zhì)量高、發(fā)布時間近的文獻為準。推薦意見中涉及多個策略時則進行拆分。如遇分歧，由2 人討論或由第3 位成員決定。

1.6 證據(jù)質(zhì)量分級及推薦意見形成 由指南秘書組的2 名成員提取并核對可解答指南臨床問題的證據(jù)及推薦意見，出現(xiàn)不一致時經(jīng)由雙方討論或由第3 位成員決定。納入的證據(jù)體采用GRADE 分級體系進行證據(jù)質(zhì)量評價［27］。GRADE 分級過程中考慮5 個降級因素（偏倚風險、不一致性、不精確性、發(fā)表偏倚、間接性）和3 個升級因素〔效應量大、混雜因素偏倚（負偏倚）、劑量反應關(guān)系〕。證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4 級。此外，指南的一些重要領(lǐng)域未在既往文獻中找到理想依據(jù)，則基于非直接證據(jù)或?qū)＜遗R床經(jīng)驗達成共識，即良好實踐聲明（good practice statement，GPS）［30］。

指南秘書組將基于證據(jù)體提取的初步推薦意見及證據(jù)總結(jié)表發(fā)送給共識組專家，專家采用GRADE 系統(tǒng)投票決定推薦意見方向和強度，推薦強度的主要決定因素是利弊權(quán)衡，同時兼顧證據(jù)質(zhì)量、患者及家屬的價值觀和偏好（通過訪談獲取目標人群意見），最終通過專家投票形式得到5 種推薦意見強度，即強推薦、弱推薦、不清楚、弱不推薦、強不推薦，一個推薦意見被列為強推薦或強不推薦，至少需要得到70%的參與者認可。對于持續(xù)存在分歧的部分，推薦或反對某一干預措施至少需要50%的參與者認可且少于20%的參與者選擇替代措施，未滿足此項標準將不產(chǎn)生推薦意見（表3）［31］。

表3 證據(jù)質(zhì)量等級及推薦意見的表達Table 3 Levels of quality of evidence and grades of recommendations used in the development of the guideline

最終，通過投票及一輪外審會議后達成共識（共識度＞75%）。秘書組對專家意見進行討論、修改、完善，針對中國認知衰退（SCD 和MCI）老年人身體活動的類型、頻率、時間、強度、運動管理等提取了8 條推薦意見（表4）。

表4 推薦意見概要表Table 4 Summary of recommendations in the guideline

2 推薦意見及證據(jù)說明

2.1 主題1：身體活動總則

2.1.1 總體推薦 推薦所有認知衰退（SCD 和MCI）老年人進行身體活動，減少臥床和久坐時間，身體活動包括日?；顒雍腕w育鍛煉。（1B）

時間：推薦認知衰退（SCD 和MCI）老年人除日?；顒油?，在身體耐受的前提下，每周累計身體活動總時間至少達中等強度150～300 min 或高強度75～150 min 或相當運動量的結(jié)合。（1GPS）

頻率：每周3～5 d。（1GPS）

強度：中等強度〔主觀疲勞量表（RPE）：5～6 分 （表5）［32］〕及以上。（1B）

類型：身體活動以有氧運動為主，推薦有氧運動、抗阻運動、綜合性身體活動或多種運動方式的組合。（1GPS）

2.1.2 推薦說明 越來越多的證據(jù)表明，患有SCD或MCI 的老年人參加身體活動和運動是可行和安全的。此外，參與身體活動還可以獲得健康益處，如改善認知結(jié)果和身體功能等。然而，為了確保安全和優(yōu)化健康效益，建議認知衰退（SCD 和MCI）老年人在開展推薦的身體活動前，由專業(yè)人員（全科醫(yī)生或?qū)I(yè)治療師）科學評估并制定運動計劃。若不能達到推薦的運動強度或運動量，則應盡可能地根據(jù)自身情況進行規(guī)律的身體活動，維持身體的活躍性。目前，國內(nèi)外運動強度監(jiān)測常采用代謝當量（metabolic equivalent of task，MET）、RPE 和運動時心率占最大心率（最大心率=220-年齡）的百分比等指標，同時運動時的講話程度（能否說話或唱歌）也能一定程度上反映運動強度［9］。考慮本指南的目標人群是認知衰退（SCD 和MCI）老年人群，進行身體活動的場景通常為居家環(huán)境或社區(qū)，運動強度主要通過自身運動時的主觀情況判斷。因此，本指南推薦認知衰退（SCD 和MCI）老年人在進行身體活動時除注意呼吸、心跳加快及汗出的情況外，還需要使用RPE 進行運動強度的評估，該量表得分范圍為0～10 分，分值越高則運動強度越大［32］?？紤]目標人群存在不同程度的認知功能下降，必要時納入運動時心率占最大心率百分比作為對運動強度的客觀監(jiān)測，見表5。

表5 運動強度的設定Table 5 Classification of the physical intensity

2.1.3 證據(jù)總結(jié) （1）納入16 項RCT（n=1 473）的系統(tǒng)評價探究身體活動對MCI 老年人的作用效果，結(jié)果顯示，身體活動干預能提升MCI 老年人的整體認知功能〔標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）=0.35，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為（0.17，0.53）〕、延遲記憶功能〔SMD=0.18，95%CI 為（0.01，0.36）〕和 執(zhí) 行 功能〔SMD=0.21，95%CI 為（0.03，0.40）〕。 亞 組分析顯示，中等強度及其他運動類型如身心運動的作用效果最明顯［33］。（2）對11 項RCT（n=676）進行Meta 分析探究身體活動對MCI 老年人不同認知域的作用效果，結(jié)果顯示，身體活動可改善MCI老年人4 個特定領(lǐng)域的認知功能，包括語言功能 〔SMD=0.55，95%CI 為（0.22，0.89）〕、執(zhí)行功能〔SMD=0.66，95%CI 為（0.17，1.15）〕、記憶功能〔SMD=0.37，95%CI 為（0.15，0.60）〕和視覺空間能力〔SMD=0.38，95%CI 為（0.03，0.72）〕［34］。（3）納入3 項RCT（n=660）的Meta 分析研究身體活動（不限形式的中國傳統(tǒng)運動）對MCI 老年人的干預效果，結(jié)果顯示，試驗組MCI 老年人視覺空間能力明顯提升〔SMD=0.38，95%CI 為（0.22，0.54）〕，但其他認知領(lǐng)域功能無明顯改變［35］。（4）納入14 項RCT （n=1 178）的系統(tǒng)評價研究有氧運動、抗阻運動或二者聯(lián)合對MCI 老年人的干預效果，結(jié)果顯示，3種形式的身體活動均能明顯提升MCI 老年人的握力 〔SMD=0.62，95%CI 為（0.23，1.01）〕，其中150 min 的中等強度或高強度身體活動、至少每周1 次、持續(xù)6 周以上是MCI 老年人群獲益的最低水平［36］。

2.2 主題2：有氧運動

2.2.1 推薦意見 推薦認知衰退（SCD 和MCI）老年人進行有氧運動，并作為日常主要的運動方式。（1C）

時間：每周累計運動時間中等強度150 min 以上或高強度75 min 以上，或相當運動量的結(jié)合。（1B）

頻率：每周至少5 d 中等強度或3 d 較高強度的有氧運動，或相當運動量的結(jié)合。（1GPS）

強度：中等（RPE：5～6 分）到較高（RPE：7～8分）強度，在身體耐受的前提下從低強度循序漸進增加運動強度。（1D）

類型：建議快走、慢跑、打乒乓球、騎自行車、游泳等，快走是最常見且可及的運動方式。（2GPS）

2.2.2 推薦說明 有氧運動又稱耐力運動，是一種運用身體大肌群進行的長時間、有節(jié)奏、持續(xù)的耐力鍛煉，主要形式有快走、慢跑、騎自行車、游泳 等［37］。有氧運動能夠提高運動者的有氧代謝能力和心肺功能，同時還可增加海馬體體積，影響大腦可塑性，實現(xiàn)改善記憶力、積極情緒等作用，是維持和改善認知功能的重要方式［38］。有氧運動種類眾多且簡單便捷，對器材、場地等資源要求較低，在確保安全的前提下，可作為認知衰退（SCD 和MCI）人群開展身體活動的首要選擇?？熳呤亲畛Ｒ娗铱杉暗倪\動方式，若想減小運動對關(guān)節(jié)的壓力，亦可選擇游泳作為替代措施。

2.2.3 證據(jù)總結(jié) （1）納入5 項RCT（n=842）的系統(tǒng)評價評估了有氧舞蹈干預對MCI 老年人的影響，結(jié)果顯示，有氧舞蹈能夠明顯提升MCI 老年人整體認知功能得分〔加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）=1.43，95%CI 為（0.59，2.27）〕和延遲記憶功 能〔SMD=0.46，95%CI 為（0.30，0.62）〕［39］。 （2）納入8 項RCT 的系統(tǒng)評價研究舞蹈干預對MCI老年人的干預效果，結(jié)果顯示，試驗組的MCI 老年人進行每周1～3 次、每次35～60 min 的舞蹈干預，其視覺空間功能〔SMD=0.42，95%CI 為（0.08，0.76）〕、語言功能〔SMD=0.39，95%CI 為（0.11，0.68）〕、身 體 功 能〔SMD=0.55，95%CI 為（0.24，0.87）〕和生活質(zhì)量〔SMD=0.93，95%CI 為（0.57，1.29）〕較對照組均有所改善［40］。（3）納入14 項RCT （n=1 178）的系統(tǒng)評價顯示，中、高強度的有氧運動除了能提高MCI 老年人的認知功能外，還可以改善握力〔SMD=0.62，95%CI 為（0.23，1.01）〕。但納入的研究數(shù)量較少且干預措施存在異質(zhì)性，需謹慎解釋這些結(jié)果［36］。

2.3 主題3：抗阻運動

2.3.1 推薦意見 推薦認知衰退（SCD 和MCI）老年人開展抗阻運動，最初使用器材或者利用自身重量開展抗阻運動時，建議由專業(yè)人士或受培訓的家屬進行監(jiān)督和指導。（1C）

頻率：每周至少2 d。（1C）

強度：建議中等（RPE：5～6 分）到較高（RPE：7～8 分）強度。在身體耐受的前提下，循序漸進從低強度增加阻力、重復次數(shù)或頻率，避免受傷。（2GPS）

類型：建議爬樓梯，使用彈力帶、啞鈴、沙袋或其他大肌肉群參與的抗阻運動（2GPS）。

2.3.2 推薦說明 抗阻運動也稱阻力運動或力量運動，是指通過身體力量克服一定外部阻力以達到提高肌肉量和增加肌肉耐力的運動方式?？棺柽\動包括負重抗阻運動、對抗性運動、克服彈性物體運動和機械抗阻力運動等，可通過自身重力、專用器材、彈力帶、彈簧、啞鈴、沙袋等實現(xiàn)［37］。通常來說，抗阻運動作為獨立形式的身體活動推薦一般不計算在身體活動總量內(nèi)?？棺柽\動對全身大肌群的鍛煉主要包括胸部、肩部、背部、腰部、腹部、臀部和下肢等。一項探討抗阻運動對老年人群心肺健康影響的研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，抗阻運動對心肺健康的重要性愈顯突出［41］。認知衰退（SCD 和MCI）老年人可在專業(yè)人士或受培訓的家屬監(jiān)督與指導下開展抗阻運動，同一肌群的抗阻運動應間隔1～2 d，若較難獲取相關(guān)器械如彈力帶、啞鈴、沙袋等，可在身體耐受的前提下利用自身重量進行爬樓梯、仰臥起坐、俯臥撐等訓練，生活中的礦泉水、重物等亦可成為替代品。

2.3.3 證據(jù)總結(jié) （1）納入7 項RCT（n=281）的系統(tǒng)評價表明，抗阻運動能夠明顯提升MCI 老年人整體認知功能〔SMD=0.53，95%CI 為（0.02，1.04）〕和執(zhí)行功能〔SMD=0.50，95%CI 為（0.23，0.77）〕。其中納入5 項RCT 的亞組分析顯示，每周2 次 〔SMD=0.53，95%CI 為（0.11，0.95）〕、 每 次60 min 以 上〔SMD=0.74，95%CI 為（0.32，1.16）〕能夠明顯提升MCI 老年人整體認知功能［42］。（2）納入3 項RCT 的亞組分析發(fā)現(xiàn)，MCI 老年人進行平均每周3 次、每次60 min、持續(xù)25 周的中/高強度抗阻運動干預后其體質(zhì)指數(shù)〔SMD=0.53，95%CI為（0.05，1.01）〕得到改善［36］。

2.4 主題4：綜合性身體活動

2.4.1 推薦意見 推薦認知衰退（SCD 和MCI）老年人進行綜合性身體活動，身心運動作為一種多模式的綜合性身體活動，可提高身體的平衡性、穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性等。（1B）

時間：每次至少30 min，干預時長至少持續(xù)3 個月。（1B）

頻率：每周3 次及以上。（1C）

類型：太極拳、八段錦等。（1D）

2.4.2 推薦說明 身心運動作為一種多模式的綜合性身體活動，是身心干預的一種，是由美國國家補充和綜合健康中心（National Center for Complementary and Integrative Health，NCCIH）定義的補充替代療法中的一種，結(jié)合了生理療法和心理療法，通過大腦、身體、精神和行為間的相互作用，在鍛煉心肺功能、增強肌肉力量、提高身體耐力的同時，還可緩解壓力、減輕疼痛、改善心理健康并提高身體的平衡性、穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，常見種類包括太極拳、八段錦、瑜伽、舞蹈、普拉提等［43］。此外，身心運動還被認為是一種結(jié)合精神集中、呼吸控制及身體運動的治療方 法［44］。其中太極拳、八段錦等屬于中醫(yī)傳統(tǒng)運動，以陰陽學說、整體觀念作為主要理論指導，通過調(diào)動人體自身潛能，達到祛病除疾、保健強身的目的。本指南在綜合研究證據(jù)的基礎上結(jié)合中國認知衰退（SCD 和MCI）人群的偏好對此做出推薦。

2.4.3 證據(jù)總結(jié) （1）納入41 項RCT（n=3 551）的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，對認知衰退老年人開展身心運動和冥想干預超過12 周、每周3～7 次且每次運動時間45～60 min，可提升老年人群的整體認知功能 〔SMD=0.34，95%CI 為（0.19，0.48）〕［45］。（2）納入13 項RCT 的系統(tǒng)評價（n=1 892）表明，身心運動能夠明顯提高認知衰退老年人整體認知功能的得分〔WMD=0.92，95%CI 為（0.33，1.51）〕和語言功能〔SMD=0.27，95%CI 為（0.09，0.45）〕［44］。研究還發(fā)現(xiàn)在身心運動干預后認知衰退老年人的記憶功能〔SMD=0.91，95%CI 為（0.37，1.45）〕［46］、視覺空間能力〔SMD=0.35，95%CI 為（0.07，0.64）〕［47］與對照組相比有所改善。（3）納入10 項RCT（n=1 244）的系統(tǒng)評價表明，身心運動可改善MCI 老年人的整體認知功能〔SMD=0.36，95%CI 為（0.25，0.48）〕［48］。對身心運動的總時長、頻率、時間亞組分析顯示，總時長＞3 個月〔SMD=0.38，95%CI 為（0.26，0.50）〕、頻率為每周3 次〔SMD=0.38，95%CI 為（0.24，0.52）〕、時間＜40 min〔SMD=0.26，95%CI 為（0.12，0.40）〕能夠提升MCI 老年人的認知功能［48］。（4）納入12項研究的系統(tǒng)評價顯示，太極拳對MCI 老年人的整體認知功能〔SMD=2.75，95%CI 為（0.94，4.55）〕和記憶功能〔SMD=1.23，95%CI 為（0.87，1.59）〕改善有較大效果［49］。研究人員對患者進行“連線測驗”（trail making test）測量其執(zhí)行能力，分數(shù)越低則代表執(zhí)行功能越強，結(jié)果顯示試驗組在進行太極拳干預后得分降低，執(zhí)行功能改善〔SMD=-0.79，95%CI 為（-1.08，-0.51）〕，并建議太極拳干預至少持續(xù)3 個月、每周3 次、每次30～60 min，有條件可采取“一對一”、團體鍛煉或結(jié)合虛擬技術(shù)的方式開展［49］。（5）納入19 項RCT（n=1 970）的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，太極拳能改善認知衰退老年人的語言功能〔SMD=0.27，95%CI 為（0.13，0.41）〕［50］。另一項納入7 項RCT 的系統(tǒng)評價（n=1 265）還發(fā)現(xiàn)，太極拳干預可改善MCI 老年人的視覺空間能力 〔SMD=3.15，95%CI 為（0.74，5.56）〕和身體功能得分〔WMD=18.8，95%CI 為（10.80，26.76）〕［51］。另有研究表明，太極拳等非傳統(tǒng)的運動方式可能更適合功能較弱的人群，如高齡的認知衰退老年人［52］。但由于目前尚未報告不同的太極拳樣式對干預效果的影響，因此此次推薦尚不區(qū)分不同太極拳樣式的差異。（6）納入8 項RCT（n=581）的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，MCI 老年人進行八段錦干預6 個月后，整體認知 功 能〔WMD=3.52，95%CI 為（1.89，5.15）〕及日常生活活動能力的得分〔WMD=-1.35，95%CI 為（-2.32，-0.38〕均得到了提高［53］。另一項納入16項RCT（n=1 054）的Meta 分析顯示，MCI 患者除常規(guī)治療外每天進行八段錦鍛煉40～60 min、每周3～6次、持續(xù)3 個月，能明顯改善整體認知功能的得分 〔WMD=3.85，95%CI 為（3.01，4.69）〕，6 個 月后認知功能得分也得到提高〔WMD=3.37，95%CI 為（2.05，4.69）〕［54］。綜上，推薦中國認知衰退（SCD和MCI）老年人開展包括太極拳、八段錦等在內(nèi)的綜合性身體活動，以改善認知功能及其他功能。

2.5 主題5：運動管理

2.5.1 推薦意見 （1）運動前咨詢：建議運動前咨詢專業(yè)醫(yī)療保健人員，由其綜合身體素質(zhì)、疾病情況、運動環(huán)境及資源等各方面因素給出專業(yè)運動處方。（2GPS）

（2）運動過程：建議將熱身運動-正式運動-拉伸運動（柔韌性運動）作為運動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必要時需要照護者監(jiān)督。采用器械運動前，需進行培訓指導和監(jiān)督。拉伸運動：上下肢肌肉拉伸訓練，每個部位30～60 s，強度以有牽拉感覺同時不感覺疼痛為宜，每個動作重復5 次，總時間為10 min 左右。（2GPS）

（3）運動后：建議緩慢停止運動，采取逐漸減少用力、降低強度和適當拉伸運動的整理運動，使得心率緩慢下降，運動后拉伸可以舒緩肌肉酸痛。（2GPS）

（4）運動安全：建議通過拉伸、熱身、放松、逐步提高運動強度和增加運動量等方式來減少運動性傷害。在身體耐受的范圍內(nèi)運動，運動過程中應預防心腦血管疾病及跌倒等不良事件的發(fā)生，若運動過程中出現(xiàn)不適，應緩慢停止運動進行休息。（2GPS）

2.5.2 推薦說明 目前研究中報道的運動性不良事件的發(fā)生大多是由運動不恰當導致的，因此科學的運動管理十分重要。認知衰退老年人群通常行動能力差、跌倒風險高、平衡能力差、伴隨神經(jīng)精神癥狀等，進行身體活動時需要考慮更多的情況，而運動前的熱身運動和運動后的拉伸運動（柔韌性運動）可有效增加老年人群的關(guān)節(jié)活動度、身體的柔韌性、靈活性和平衡性，使運動干預效果最大化，并降低運動過程中骨折、骨關(guān)節(jié)疼痛、跌倒等不良事件的發(fā)生風險［55-56］。若同時合并其他慢性病，為確?？傮w運動量不超過老年人所能耐受的心肺負荷，運動量應取專業(yè)醫(yī)療保健人員推薦劑量的最保守值，以確保老年人的安全性。若個體存在嚴重認知障礙，仍可開展身體活動，但可能需要個性化的幫助且必須在運動訓練的過程中進行監(jiān)測。

正式運動包括有氧運動、抗阻運動、綜合性身體活動等類型，是采用單類型運動還是聯(lián)合運動干預方式，可由專業(yè)醫(yī)療保健人員根據(jù)認知衰退老年人的具體情況靈活調(diào)整。同時建議采用適老化措施，如運動設備安裝扶手、穿合適的衣服和鞋子等，必要時需要照護者監(jiān)督保障運動的安全性。目前在世界各國的身體活動指南中，同樣提出科學的運動管理在確保人群運動科學性和安全性中的重要意義［22，37，57-58］。因此，本指南建議認知衰退老年人開展身體活動前進行專業(yè)咨詢，通過醫(yī)務人員開展專業(yè)的運動能力測試、評估運動風險及禁忌證，制定科學的運動處方，以實現(xiàn)認知衰退老年人在身體活動中的最大受益。研究還表明，醫(yī)生的專業(yè)指導、團體加強課程的開展、游戲融合及多種干預方式的組合等策略可有效改善老年人認知功能［59］，醫(yī)務人員應結(jié)合老年人的實際情況，制定適宜的身體活動干預措施。

3 討論

本指南采用新版國際臨床循證指南制訂方法：首先，通過德爾菲法遴選確定了認知衰退（SCD 和MCI）老年人身體活動指南相關(guān)的臨床問題與結(jié)局指標；其次，通過系統(tǒng)的文獻檢索、篩選與評價，并結(jié)合目標人群的價值觀和偏好，權(quán)衡利弊，對重要臨床問題進行分級推薦，經(jīng)專家函詢及外部專家評審后對推薦意見及推薦強度達成共識；最終，形成中國《認知衰退老年人群非藥物干預臨床實踐指南：身體活動》，可以為中國醫(yī)院及社區(qū)工作人員對認知衰退（SCD 和MCI）老年人的身體活動干預提供決策依據(jù)。

但指南制定過程仍存在一定的局限性：本研究僅納入了中文和英文的文獻，可能遺漏以其他語言發(fā)表的證據(jù)，且部分納入的證據(jù)質(zhì)量不高，故運用基于這些證據(jù)的推薦意見尚需謹慎。由于部分專家一致關(guān)注的臨床問題因證據(jù)過少，沒有被提交給指南專家共識組投票。這些在指南中尚未涉及的臨床問題提供了未來研究的方向，并將成為今后指南更新的依據(jù)。

計劃每5 年綜合最佳證據(jù)對指南進行更新。秘書組將重新檢索相關(guān)證據(jù)，若有更新的證據(jù)或使用者反饋的意見，則制訂計劃對指南進行更新，若沒有，則暫不更新，并做相應說明。

本文無利益沖突。

《認知衰退老年人非藥物干預臨床實踐指南：身體活動》專家組成員名單

指南牽頭人：馮輝（中南大學湘雅護理學院）、孫超（北京醫(yī)院護理部 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院）、李紅娟（北京體育大學運動人體科學學院）、吳心音（中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院）

執(zhí)筆者：曾憲梅、胡明月

指南指導委員會：奚桓（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院）、唐四元（中南大學湘雅護理學院）、張通（中國康復研究中心神經(jīng)康復中心）、于普林（北京醫(yī)院期刊編輯部 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院）

指南秘書組（按姓氏拼音首字母排序）：胡慧秀、黃君丹、胡明月、黃葦萍、蔣電、寧紅婷、伍麗娜、曾憲梅

指南專家共識組（按姓氏拼音首字母排序）：曹軍華（新疆醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院護理部）、陳鳳輝（新疆醫(yī)科大學護理學院）、陳金萍（南京寬樂健康產(chǎn)業(yè)有限公司）、陳旭嬌（浙江醫(yī)院老年病科）、陳雪麗（北京老年醫(yī)院康復醫(yī)學科）、郭紅（北京中醫(yī)藥大學護理學院）、侯莉娟（北京師范大學體育與運動學院）、李紅娟（北京體育大學運動人體科學學院）、李中（中山大學附屬第六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、劉文鋒（湖南師范大學體育學院）、劉宇（中國醫(yī)科大學護理學院）、倪小佳（廣東省中醫(yī)院內(nèi)科）、沈璐（中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、宋岳濤（北京老年醫(yī)院老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究室）、蘇聞（北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院）、孫鳳（北京大學公共衛(wèi)生學院）、屠其雷（北京社會管理職業(yè)學院老年福祉學院）、王婧（西安交通大學護理學院）、王靜（杭州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院全科醫(yī)學教研室）、王興（上海體育學院體育教育訓練學院）、吳心音（中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院）、熊衛(wèi)紅（北京市東城區(qū)建國門社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、周厚廣（復旦大學附屬華山醫(yī)院老年醫(yī)學科）

指南外部評審組（按姓氏拼音首字母排序）：曹曾（中南大學湘雅醫(yī)院康復科）、郭雅偉（中山大學公共衛(wèi)生學院）、胡葉文（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、林秀芳（四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心/干部醫(yī)療科）、劉尊敬（北京大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、羅米揚（中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院）、涂秋云（中山大學附屬第五醫(yī)院老年病科）、徐群利（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、張衛(wèi)茹（中南大學湘雅醫(yī)院全科醫(yī)學科）、張旭（中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院康復科）、趙志鴻（湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、左燁（湖南省長沙市岳麓區(qū)桔子洲三真社區(qū)衛(wèi)生服務中心）