楊蘊萍：品味精神分析

精神分析理論及心理治療技術(shù)是著名的奧地利精神科醫(yī)生、心理學家西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud，1856—1939）于19世紀末、20世紀初創(chuàng)立的，后來又經(jīng)過了100年，經(jīng)過許多著名的精神分析學者們的不斷補充和發(fā)展，形成了現(xiàn)代精神分析的一系列理論和治療技術(shù)。

精神分析對于心理學乃至西方人文科學的各個領(lǐng)域都有深遠的影響，是心理學和心理治療理論與技術(shù)的一個重要分支。時至今日，精神分析與認知行為心理學、人本主義心理學及家庭治療一起，被稱為心理咨詢與心理治療的四大流派。

精神分析心理治療的視角

精神分析治療的關(guān)注點是來訪者或者患者（以下均稱為患者）的內(nèi)部精神世界以及早年的成長經(jīng)歷，探索家庭養(yǎng)育環(huán)境、精神創(chuàng)傷等因素對人格結(jié)構(gòu)及行為模式的持久影響。

前來心理門診尋求幫助的，往往都是遇到較為嚴重的心理困擾，甚至出現(xiàn)精神癥狀的人。精神分析治療師不僅關(guān)注癥狀，還要通過訪談了解患者的成長經(jīng)歷以及存在什么樣的精神創(chuàng)傷，精神創(chuàng)傷以怎樣的方式影響著患者，使其遭受困擾。

所以，精神分析治療不僅僅關(guān)注外在的某個行為表現(xiàn)，也不是以訓練矯正的方式幫助患者。比如在行為治療的系統(tǒng)脫敏療法中，對一位成年了還害怕毛絨玩具的患者，治療師可能會讓他在放松技術(shù)的幫助下慢慢接近毛絨玩具，最終達到脫敏的效果。但精神分析治療就不一樣了，它更關(guān)注為什么一個成年人還會害怕毛絨玩具，關(guān)注這個毛絨玩具對他來說有何象征性意義。或者另外一些患者，為什么會害怕空曠的或密閉的場合，為什么會超出常理地怕臟，并強迫性地反復洗手等。在癥狀形成的過程中，患者經(jīng)歷了怎樣的心理過程，他們的內(nèi)在心理沖突是什么，除了癥狀之外，患者建立和維系親密關(guān)系的能力、一般人際交往能力，以及承擔家庭和社會責任的能力是怎樣的，這些都是精神分析治療需要關(guān)注的問題。

在一定程度上，精神癥狀可以視為個體心理防御的產(chǎn)物，或者防御失敗的產(chǎn)物。每個患者的生活經(jīng)歷都是個體化的，如果能多了解他的內(nèi)心活動，就會對癥狀的意義有更多理解。比如從精神分析的角度看，一位雙相障礙的患者，在躁狂相的時候很欣快、愉悅、自感無所不能，其實，防御的可能是抑郁情緒，患者夸大的無所不能感，可以防御抵抗自己的卑微、弱小、無助的感覺。當然，提到心理防御，那一定是在潛意識水平上發(fā)生的，患者內(nèi)心感受到的是“我真的無所不能”。

臨床上，患者表現(xiàn)出來的癥狀永遠只是“冰山”一角。很多患者在親密關(guān)系、人際關(guān)系及適應(yīng)環(huán)境上都有不同程度的障礙，比如他可能非常敏感，容易覺得別人不喜歡他，很難在團體中與他人建立和諧的關(guān)系，因而很難施展自己的智慧和才華。這樣的人過分在意別人的評價，他人中性的評價或者輕微的批評，都會被其感知為是對自己的否定，繼而表現(xiàn)出退縮的行為，回避與大家的交往。什么樣的內(nèi)在精神活動導致了這樣的外在行為？為什么患者會有這樣一個反復呈現(xiàn)的模式化的反應(yīng)？—精神分析治療的一個內(nèi)容就是幫助和陪伴患者一起回溯成長經(jīng)歷，包括他的記憶及其感受、他的幻想，也包括他當下的感受、想象以及夢境等。

其實，人類的正常行為和異常行為是連續(xù)的，是一個由量變到質(zhì)變的過程。一個正常人在極端情況下，也會出現(xiàn)異常行為—被逼急了會發(fā)怒，會拍桌子、砸東西，這要看與客觀情景是不是銜接的，是不是可以理解的。如果是的話，那就是對環(huán)境的一種即刻反應(yīng)，反應(yīng)的強度可能過大過激，但如果能很快調(diào)整，那就是相對正常的。所謂精神障礙，是患者的情緒、行為與現(xiàn)實不相吻合，且持續(xù)的時間較長，影響到患者適應(yīng)現(xiàn)實的能力，損壞了社會功能。較為嚴重的精神癥狀甚至是完全出于自己的幻想，或者癥狀與精神創(chuàng)傷的經(jīng)歷聯(lián)系在一起。

傳統(tǒng)的精神分析治療技術(shù)經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)有了很多改變和提高。特別是對心理病理損壞較為嚴重，即因精神創(chuàng)傷導致的心理發(fā)展缺陷的患者，精神分析治療師會更多地采用現(xiàn)代精神分析的治療技術(shù)—首先是動力學的診斷評估，然后幫助患者建立和發(fā)展對內(nèi)心體驗的察覺和理解能力，進行言語化和心智化能力的促進和提高。這樣的精神分析治療通常不同于傳統(tǒng)的精神分析技術(shù)那樣躺椅式和高頻次的會面，而是一般每周1～2次會面治療，每次50分鐘。

精神分析治療師與患者的關(guān)系

精神分析治療師與患者的關(guān)系是助人和被幫助者之間的關(guān)系，不是簡單的醫(yī)患關(guān)系，而是更深入的、以心理治療師專業(yè)背景（包括專業(yè)倫理）為基礎(chǔ)的互動關(guān)系。它滲透著治療師對患者的人文關(guān)懷與理解、科學嚴肅的工作態(tài)度，以及中立節(jié)制的工作原則。

在歐美國家，精神科醫(yī)師通常都會接受包括精神分析在內(nèi)的心理治療與技術(shù)的專業(yè)培訓。他們雖然并不一定直接為患者做心理治療，但這些知識和受訓背景會幫助醫(yī)生更深入地理解患者，在進行精神科癥狀學的問診、訪談、查房時，能夠?qū)颊弑３秩宋年P(guān)懷的態(tài)度，并從癥狀學、心理發(fā)展水平、人格結(jié)構(gòu)等多角度為患者做出診斷，進而制定臨床治療與干預的方案。當患者接受這樣的治療和服務(wù)時，從內(nèi)心會感到被理解和尊重，因精神障礙而感受到的“病恥感”會相應(yīng)地減輕，對治療的依從性也會提高。

另外，精神分析治療師和患者的關(guān)系更像是一對“工作搭檔”，當然，前者具有引導的作用，治療師讓患者感到信任和安全是第一位的。精神分析治療中有一個常用詞叫“容器”，精神分析治療師就是容納患者的一個容器。在一次又一次的治療中，在診室里，患者的喜怒哀樂始終都是被尊重的，都是試著被理解的，患者的內(nèi)心會感到安全，會有釋放，最重要的是開始理解和讀懂很多之前困惑的問題。在這個過程中，精神分析治療師起初像個母親或家長，慢慢地更像一個陪伴者。當患者獲得自己解決困難的能力時，治療便可以結(jié)束了。

精神分析治療的三個特點

1精神分析治療師會運用移情和反移情進行心理治療工作，即用覺察到的患者對治療師的情緒情感反應(yīng)，以及治療師自己對患者的情緒情感反應(yīng)進行工作，這是精神分析治療的第一個特點。

移情是患者對治療師的反應(yīng)，這些反應(yīng)不一定是負性的，它有正性、積極的一面。比如在治療的早期階段，患者常常有對治療師權(quán)威感的認同、仰慕、信任，這種移情關(guān)系是正性的、健康的，能夠促使患者開始一次新的嘗試。

當然，負性的移情也有，且經(jīng)常發(fā)生。比如，患者起初可能把治療師極端理想化，隨著治療的進行，他對治療師的理想化不斷減低或消失，甚至越來越失望；或者患者本身是很敏感脆弱的人，在他從小到大的生活經(jīng)歷中，很少感受到被人尊重和喜愛，因此他總覺得自己被人輕視甚至貶低，于是在治療中也很容易感到治療師在輕視、貶低他。比如治療師偶爾晚來幾分鐘，患者會覺得這是在輕視他，會感到“我很差勁，我不值得治療師喜歡，治療師一定不會怠慢其他有身份地位的人”，等等。此時，患者會對治療師產(chǎn)生很多負性移情，甚至會有憤怒和表達不滿的言語，有時會出現(xiàn)遲到、爽約、忘記治療約定，或者自行終止治療等行為?；颊吲c治療師互動和交流的方式及言語，與其內(nèi)在的心理結(jié)構(gòu)發(fā)展水平和缺損程度是有關(guān)的，心理結(jié)構(gòu)缺損嚴重的患者，對治療師的需要就像嬰幼兒對母親一般，比如“我一周一次的治療頻次不夠，我一次50分鐘不夠，我還想要你的私人電話”，等等。當這些要求達不到滿足的時候，患者會有挫敗感，會有各種各樣復雜的情感反應(yīng)，也容易情緒化地付諸行動。

移情和反移情作為任何人際互動中必然出現(xiàn)的反應(yīng)，在心理治療中是一定會發(fā)生的，而且移情呈現(xiàn)的更多是患者早年與其父母或養(yǎng)育者的親密關(guān)系模式。從移情中，創(chuàng)傷經(jīng)歷帶給患者的影響會呈現(xiàn)出來，他會暴露心底軟弱的部分，在親密關(guān)系和人際關(guān)系中經(jīng)常發(fā)生的模式化反應(yīng)也會投射給治療師，而精神分析治療師正是要抓住這些內(nèi)容，與患者一起工作。因此，移情不是治療中出現(xiàn)的問題，而是必然出現(xiàn)的一個現(xiàn)象。精神分析治療是唯一對移情進行工作的心理治療流派，而且是非常有效的。因為如果不對患者出現(xiàn)的移情進行工作，真正的心理修通是無法實現(xiàn)的。

提到移情，就必然有反移情。反移情是指治療師被患者激活的情緒體驗和行為表現(xiàn)，這個話題在此不過多深入了。

2通過治療關(guān)系，精神分析治療會修正或“矯正”患者原有的負性的情感體驗，這是精神分析治療的第二個特點。

雖然治療開始時，患者常常感覺到治療師是權(quán)威的、嚴肅的，甚至是有心理距離的角色，有時會在移情中感覺治療師像自己小時候嚴厲的父母。但隨著治療的進行和深入，患者會體驗到與小時候嚴厲的父母在一起時不一樣的感受—因為治療師的態(tài)度始終是開放的，是允許甚至尊重患者內(nèi)心可以有不舒服感覺的，是可以接納患者對他的失望的，而且愿意與患者一起討論這些感受。往往此時，患者會想起兒時的經(jīng)歷，會開始反思自己的問題，比如自己不能忍耐等待，容易理想化，內(nèi)心中想成為治療師唯一的或者最重要的那個患者等。于是，那些停留在患者內(nèi)心深處的一成不變的東西開始松懈了，更重要的是通過不斷討論、解釋、理解，患者會產(chǎn)生新的體驗，他逐漸能夠覺察到自己的情緒反應(yīng)，認識到自己內(nèi)在的、固有的習慣性反應(yīng)，并容納和試著理解這種反應(yīng)。在此基礎(chǔ)上，患者對現(xiàn)實情景的理解和處理人際關(guān)系的能力獲得提高，他開始能用更為客觀的視角看待他人的行為，能夠把事物或者他人的不同部分整合起來看待。

那些由于父母養(yǎng)育方式不當而怨恨父母的患者，在治療師的幫助下會試著理解和表達自己的情緒，這個過程也常常伴隨著患者的淚水?！盀槭裁茨莻€時候，爸爸媽媽會用那樣的方式對待你？”有些患者會談起父母的身世和經(jīng)歷，這意味著他們開始從家族歷史的角度去詮釋父母對待自己的行為，并在心理上開始面對自己童年坎坷或不幸經(jīng)歷的哀傷歷程，隨之對父母的怨恨會逐漸減少。

經(jīng)典精神分析治療技術(shù)是在對患者共情的基礎(chǔ)上，通過面質(zhì)、澄清、解釋來達到修通的目的，現(xiàn)代精神分析的治療技術(shù)更注重對患者情緒情感反應(yīng)的實時回應(yīng)，促進患者的言語化和象征化能力。但不論是經(jīng)典還是現(xiàn)代的技術(shù)，精神分析治療的重點都是深層次的心理世界。

3精神分析治療的第三個特點是對治療設(shè)置的重視。

當然，治療設(shè)置在所有的心理治療中都是一個非常重要的前提。心理治療的設(shè)置相當于一個框架，一個平臺。有了設(shè)置，才能理清治療師與患者之間的關(guān)系，是非私人的，是工作關(guān)系。設(shè)置包括外在的和內(nèi)在的兩個部分。外在的設(shè)置指的是約定的時間、地點、費用，就像契約一樣，是兩個成年人達成協(xié)議后要做到的事情。當然設(shè)置也有靈活性，比如說，如果一方臨時有要事，最好按約定提前兩天，或最晚提前一天通知對方。

設(shè)置的內(nèi)在意義，首先是不建立個人的關(guān)系而盡力維護治療聯(lián)盟。比如今天到患者家里去了，明天到附近的茶館，這在心理治療中是絕對不可以的。還有，設(shè)置的意義在于穩(wěn)定性和連續(xù)性。心理治療需要建立一個“私密”的工作關(guān)系，患者的精神創(chuàng)傷以及內(nèi)心的脆弱在治療中會呈現(xiàn)出來，需要治療師的深度共情和理解，也需要為患者保密。在對精神創(chuàng)傷進行工作的時候，患者很容易對治療師產(chǎn)生依賴，會出現(xiàn)許多需求，比如遇到困難時很想隨時隨地得到治療師的幫助，“如果我和治療師成為朋友該多好，如果我有這樣一個姐姐、哥哥、媽媽該多好?！边@常常是患者的內(nèi)心愿望，也是前面所描述的移情反應(yīng)。正因如此，治療師不能打破工作設(shè)置，不能跨越治療關(guān)系的界限，比如未經(jīng)思考和討論就給予患者額外的時間、給予私人電話號碼，等等。如果治療師這樣做了，可能是在反移情驅(qū)使下付諸的行動。

當然，堅守治療設(shè)置并非要求治療師做一個冷酷無情的人，而是強調(diào)在治療關(guān)系中，任何改變都是有意義或有原因的，治療師的第一要務(wù)是對患者需求的理解，而不是直接滿足。因為心理治療的目標是幫助患者獲得能夠自己解決問題的能力，而不是停留在需要別人供給才能獲得滿足的狀態(tài)。

治療設(shè)置就像一個承諾，就像大人對孩子的承諾，讓患者對治療有預見性，明確精神分析治療是連續(xù)的、穩(wěn)定的，治療師是讓自己感到安全可靠的，但關(guān)系又是有清晰界限的。臨床上，對一些心理發(fā)展缺損較為嚴重的患者來說，他們的心理承受力脆弱，情緒反應(yīng)常常不穩(wěn)定。因此，設(shè)置相當于一個堅實的平臺，無論患者是怎樣的反應(yīng)，治療師始終會有一個恒定的態(tài)度—“我是接納的、認真的，我是尊重你的，我們的工作是建設(shè)性的，而且我是守信用的”。而患者感受到，“無論我這里發(fā)生了什么，每周的這個時間治療師總會在那里等我，并與我一起分享我的喜怒哀樂，與我一起深入理解我的內(nèi)心世界”。這個過程經(jīng)過足夠的累積后，患者會逐漸認同、內(nèi)化治療師的穩(wěn)定感，最終達到能夠容納自己的內(nèi)心空間，并開始試著用不同于既往的視角和心態(tài)對待他人和生活。