創(chuàng)新主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，突破質(zhì)量瓶頸

文/盧曉君 陳新林 劉文 唐園園 劉媛 楊建青

柳州市人民醫(yī)院為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)的有效實(shí)施，踐行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，管理到院、到科室、到主診組、到人。

關(guān)鍵點(diǎn)

在國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求的大前提下，醫(yī)療質(zhì)量安全管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理程度，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)。

踐行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并構(gòu)建完善的主診醫(yī)師考核體系，為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。當(dāng)前，醫(yī)療管理中存在實(shí)施對(duì)象仍以科主任為單一主體、中堅(jiān)力量作用不突出、有效的管理措施無法全面落地、管理目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)等問題。

鑒于上述醫(yī)院管理實(shí)踐中的問題，柳州市人民醫(yī)院希望通過創(chuàng)新主診醫(yī)師考核體系建設(shè)，最大程度地發(fā)揮中堅(jiān)力量的主觀能動(dòng)性，為解決區(qū)域引領(lǐng)的質(zhì)量瓶頸難以突破、實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

主診醫(yī)師考核創(chuàng)新

在國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求的大前提下，醫(yī)療質(zhì)量安全管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理程度，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)。柳州市人民醫(yī)院為推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)有效實(shí)施，踐行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，管理到院、到科室、到主診組、到人。

在實(shí)踐探索中，醫(yī)院希望充分發(fā)揮中堅(jiān)力量和技術(shù)骨干的主觀能動(dòng)性，突破管理實(shí)施對(duì)象仍以科主任為單一主體，逐步實(shí)現(xiàn)有效管理措施全面落地，突破區(qū)域引領(lǐng)的質(zhì)量瓶頸。而且，經(jīng)過數(shù)年實(shí)踐，醫(yī)院希望逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的目標(biāo)和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

在前期實(shí)踐的基礎(chǔ)上，項(xiàng)目組綜合利用多種數(shù)據(jù)分析方法，重點(diǎn)回溯分析了2021年被納入柳州市人民醫(yī)院主診考核體系的醫(yī)療安全和質(zhì)量指標(biāo)，并分析指標(biāo)、及時(shí)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，以期為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的系統(tǒng)化管理模式提供思路。

結(jié)合公立醫(yī)院績(jī)效考核及柳州市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的現(xiàn)狀，項(xiàng)目組重點(diǎn)收集整理2021年全年入院住院患者的數(shù)據(jù)指標(biāo)，定標(biāo)到院、到科、到組，并納入柳州市人民醫(yī)院主診醫(yī)師考核指標(biāo)體系的數(shù)據(jù)指標(biāo)，包括平均住院日、手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、收治病種數(shù)、CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、手術(shù)患者死亡率、非計(jì)劃再入院率、非計(jì)劃再手術(shù)率，以及2021年國(guó)家醫(yī)療安全10大目標(biāo)?；诨A(chǔ)數(shù)據(jù)，項(xiàng)目組深入分析上升指標(biāo)及干預(yù)后的變化趨勢(shì)，提出整改意見。

在類似主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制考核體系創(chuàng)新探索中，項(xiàng)目組認(rèn)為特別需要注意的優(yōu)先事項(xiàng)如下。

首先是建章立制，確定管理架構(gòu)和實(shí)施對(duì)象，制度先行，持續(xù)完善，保證措施的可實(shí)施性。明確主診醫(yī)師的準(zhǔn)入及退出機(jī)制，優(yōu)上劣下,明確科主任、主診醫(yī)師、主診組醫(yī)師之間的權(quán)責(zé)。

其次是確定管理目標(biāo)，定標(biāo)到科、到組、到人，目標(biāo)可行，實(shí)現(xiàn)管理精細(xì)化。綜合醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、藥學(xué)、感控等管理部門結(jié)合自己的管理方向和我院的實(shí)際情況，共同商定，院內(nèi)廣泛征求意見，同時(shí)將病歷質(zhì)量、手術(shù)安全、核心制度執(zhí)行、感染控制、合理用藥、10大安全目標(biāo)等內(nèi)容納入醫(yī)療安全三級(jí)指標(biāo)，將耗材管理、醫(yī)療服務(wù)能力、功能定位納入醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)指標(biāo)，并確定指標(biāo)的數(shù)據(jù)口徑和計(jì)算方法。同時(shí)根據(jù)大學(xué)科的特點(diǎn)，將考核指標(biāo)體系分為內(nèi)科組、內(nèi)科介入組、手術(shù)科室組3大類?？己酥笜?biāo)體系可操作、可量化、可實(shí)現(xiàn)。

再次則是以考核為導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。結(jié)合公立醫(yī)院績(jī)效考核及我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的現(xiàn)狀，收集2021年全年入柳州市人民醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)指標(biāo)，并細(xì)化到科、到組、到人，具體問題具體分析，落實(shí)主體責(zé)任，及時(shí)整改提高，并追蹤整改成效。在目標(biāo)廣泛實(shí)現(xiàn)的前提下，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整并新設(shè)定目標(biāo)值，目標(biāo)值可根據(jù)公立醫(yī)院績(jī)效考核的國(guó)家中位目標(biāo)或目標(biāo)高值，結(jié)合醫(yī)院、科室、主診組前一年的目標(biāo)高值設(shè)定，再次進(jìn)入PDCA循環(huán)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

10 大安全目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》的文件精神和要求，醫(yī)院制定了《柳州市人民醫(yī)院關(guān)于落實(shí)2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)實(shí)施方案》，分析10大安全目標(biāo)近3年的運(yùn)行數(shù)據(jù)，結(jié)合柳州市人民醫(yī)院10大安全目標(biāo)的實(shí)施情況定標(biāo)，并明確各項(xiàng)目標(biāo)的責(zé)任科室，目標(biāo)到院、到科、到組，每季度進(jìn)行分析總結(jié)，制定改進(jìn)措施，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)。

以2020年全年的季度最優(yōu)值及近3年該項(xiàng)指標(biāo)的中位值為基礎(chǔ)，參考本地區(qū)其他醫(yī)院開展情況，設(shè)定2021年急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率目標(biāo)值：不低于85%。目標(biāo)到責(zé)任科室、主診組，2021年全年目標(biāo)逐漸達(dá)到90%左右（圖1）。

圖1 急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率對(duì)比

以2020年全年的季度最優(yōu)值及近3年該項(xiàng)指標(biāo)的中位值為基礎(chǔ)，確定2021年柳州市人民醫(yī)院急性腦梗死再灌注治療率目標(biāo)：40%，目標(biāo)到責(zé)任科室、主診組，2021年目標(biāo)達(dá)到43.4%，并持續(xù)改進(jìn)，第4季度達(dá)到52.9%（圖2）。

圖2 急性腦梗死再灌注治療率對(duì)比

借鑒2020年醫(yī)院腫瘤性疾病分期情況（5 個(gè)重點(diǎn)癌腫的分期率0～34.37%），初步擬定2021年度各瘤種TNM分期率完成目標(biāo)，目標(biāo)到科、到組，2021年原發(fā)性肝癌30%、肺癌50%、乳腺癌70%、胃癌50%、結(jié)直腸癌50%，均達(dá)標(biāo)，并實(shí)現(xiàn)了按不同癌種定標(biāo)的目的（圖3）。

圖3 腫瘤治療前臨床TNM 分期評(píng)估率對(duì)比 單位：百分比（%）

根據(jù)國(guó)家對(duì)住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的目標(biāo)值和柳州市人民醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行的數(shù)據(jù)，制定柳州市人民醫(yī)院特殊級(jí)抗微生物藥物≥90%，限制級(jí)抗微生物藥物≥60%，所有抗微生物藥物≥40%，管理到科、到組。2021年特殊級(jí)抗微生物藥物為94.33%，限制級(jí)抗微生物藥物為61.64%，所有抗微生物藥物為43.35%，均達(dá)標(biāo)（圖4）。

圖4 抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率對(duì)比

經(jīng)過VTE的系統(tǒng)化管理，柳州市人民醫(yī)院2021年VTE規(guī)范預(yù)防率逐月升高，達(dá)90%以上（圖5）。

圖5 靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率對(duì)比

參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷編碼正確率≥65%，結(jié)合柳州市人民醫(yī)院2020年正確率80.3%，確立2021目標(biāo)≥85%，經(jīng)過管理，2021年柳州市人民醫(yī)院病案首頁主要診斷編碼正確率達(dá)標(biāo)并呈現(xiàn)持續(xù)上升、達(dá)標(biāo)（圖6）。

圖6 病案首頁主要診斷編碼正確率對(duì)比

根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審【A】標(biāo)準(zhǔn)：每百?gòu)埓参荒甓葓?bào)告≥20件的目標(biāo)，柳州市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報(bào)率呈遞增趨勢(shì)：2019年28件/百床，2020年31件/百床，2021年36件/百床（圖7）。

圖7 不良事件報(bào)告率對(duì)比

在降低住院患者靜脈輸液使用率方面:2020年全年平均86.59%，設(shè)定2021年目標(biāo)為85%，2021年基本達(dá)標(biāo)（圖8）。

圖8 住院患者靜脈輸液使用率對(duì)比

在降低血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率方面：根據(jù)2020年的中位值0.28‰，設(shè)定預(yù)定目標(biāo)0.2‰，2021年達(dá)標(biāo)（圖9）。

圖9 CRBSI 發(fā)生率對(duì)比

降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率：2020年全年中位值13.98%，設(shè)定2021年目標(biāo)為13%，2021年季度持續(xù)改進(jìn)，下降至11.8%，已達(dá)標(biāo)（圖10）。

圖10 陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)升級(jí)

經(jīng)過體系創(chuàng)新和改進(jìn)，2021全年總診療237.90萬人次，同比增長(zhǎng)23.8%。其中，?？崎T診165.16萬人次，增長(zhǎng)24.72%，急診61.39萬人次，增長(zhǎng)60.14%；健康體檢27.02萬人次，增長(zhǎng)74.96%；預(yù)約就診率87.11%，增加3.53個(gè)百分點(diǎn)。出院人數(shù)12.63萬人次，增長(zhǎng)16.86%；手術(shù)量6.69萬臺(tái)次，增長(zhǎng)27.99%；手術(shù)占比32.33%，增加1.8個(gè)百分點(diǎn)；四級(jí)手術(shù)占比20.3%，增加0.25個(gè)百分點(diǎn)，微創(chuàng)手術(shù)占比18.76%,增加2.22個(gè)百分點(diǎn)；平均住院日7.5天，下降0.3天。2021年收治病種數(shù)突破2800，CMI值較前一年提升10%，時(shí)間消耗指數(shù)下降16%。質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)，住院死亡率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率持續(xù)降低，手術(shù)患者死亡率降低5.5%，非計(jì)劃再入院率降低0.4%，非計(jì)劃再手術(shù)率降低0.15%。全年無重大醫(yī)療安全不良事件。

在國(guó)家新醫(yī)改和公立醫(yī)院績(jī)效考核的新形勢(shì)下，如何在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的穩(wěn)步提升的前提下，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是我們面臨的實(shí)際挑戰(zhàn)。核心競(jìng)爭(zhēng)力最關(guān)鍵的一環(huán)就是人才梯隊(duì)和動(dòng)力激發(fā)?？浦魅晤I(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制突破了傳統(tǒng)體制和利益束縛，變革傳統(tǒng)的生產(chǎn)關(guān)系，通過賦能授權(quán)，激發(fā)以醫(yī)師核心生產(chǎn)力為代表的生產(chǎn)潛力，打造出“高效率、低成本、高品質(zhì)”的醫(yī)療生產(chǎn)模式，敏捷、有效地應(yīng)對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境。柳州市人民醫(yī)院踐行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并構(gòu)建符合自身實(shí)際的主診醫(yī)師考核體系，實(shí)現(xiàn)院、科、主診組三級(jí)管理體系，以醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)，設(shè)立目標(biāo)到院、到科、到組，實(shí)施目標(biāo)考核，納入指標(biāo)考核，最終實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療安全目標(biāo)的穩(wěn)步推進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

為了能實(shí)時(shí)反饋主診組的考核情況，建立完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，搭建信息化決策體系，結(jié)合醫(yī)院前期指標(biāo)完成情況、當(dāng)?shù)厥∈屑?jí)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)均值或國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定科室的個(gè)性指標(biāo)，并分解至主診組，滿足院、科、主診醫(yī)師三級(jí)實(shí)時(shí)查詢、監(jiān)控功能，科室及主診組也可以根據(jù)短期內(nèi)反饋的指標(biāo)及時(shí)調(diào)整工作策略，而醫(yī)院層面也可以根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展定位每季度或每年動(dòng)態(tài)調(diào)整考核評(píng)價(jià)指標(biāo)值的設(shè)定，有力引導(dǎo)主診醫(yī)師開展工作，為醫(yī)療管理提供正確的方向標(biāo)，為高質(zhì)量發(fā)展提供助力。