床位效能穩(wěn)運營

文/本刊記者 黃柳

疫情中，北大人民醫(yī)院以單床結余、單床效能為抓手，極大凸顯了大型公立醫(yī)院在運營方面的韌性與能動性。

史無前例的新冠疫情延續(xù)3年，連續(xù)兩份公立醫(yī)院“經(jīng)濟管理年”文件發(fā)布，這構成了績效“國考”實施4年以來的重要背景音，也讓近3年公立醫(yī)院應對績效“國考”有了更強的運營應急色彩。

2020年初夏，國家衛(wèi)生健康委官網(wǎng)發(fā)布，從7月起，“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”啟動，時間為期1年，至2021年6月。2022年4月29日，國家衛(wèi)生健康委財務司發(fā)布《關于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動的通知》，文件闡明，持續(xù)開展意在深入貫徹《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，鞏固2020—2021年“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動成果。

“疫情防控常態(tài)化中，在做好日常疫情防控、核算采樣點和方艙醫(yī)院支援等工作的同時，公立醫(yī)院還要保持良好的運營?！睒I(yè)內(nèi)不少專家曾向記者表示，經(jīng)濟運行、穩(wěn)定的運營是很多醫(yī)院在疫情中需要解決的燃眉之急。

解燃眉之急的有效抓手

“2021年，受疫情的影響，我們幾乎所有的業(yè)務量指標都低于2019年，但全年的業(yè)務收入相較2019年卻得到了提升?！?月初，根據(jù)北京大學人民醫(yī)院原黨委書記趙越接受本刊記者采訪時的講述，醫(yī)院2021年業(yè)務收入相較2020年有30%的大幅提升，相較2019年也有難得的約5%的提升。

在不利形勢中做強運營，北京大學人民醫(yī)院利用的管理抓手是單床效能。

正如中國績效改革研究院專家對績效“國考”強調(diào)運營管理內(nèi)涵的分析，在涵蓋資源管理、藥耗管理和行政管理等多個維度的11個“國考”指標中，“床位使用效率”其實是一個非常關鍵的隱形指標，幾乎與資源管理、藥耗管理的各個指標都密切關聯(lián)。

“圍繞單床價值，2021年醫(yī)院啟動了第二輪改革，且這個階段我們強調(diào)的不再是單床的工作量、周轉率、效率等，而是強調(diào)效能?！壁w越告訴記者，相較于效率，效能的內(nèi)涵要更豐富，不僅僅局限于提高工作量，加快周轉率這些效率指標，還在于把依托于床位的高水平專業(yè)人員、區(qū)域乃至全國領先的技術等，把這些能力充分地發(fā)揮出來，并得到價值體現(xiàn)。

在北京人民醫(yī)院歷屆領導班子的管理思路中，重視運營是一貫的風格。“這跟我們院區(qū)位置、床位規(guī)模受限確實有很大的關系。”趙越表示，坐落于北京二環(huán)西直門橋邊，醫(yī)院全體醫(yī)務人員都能感受到床位資源的稀缺與緊張程度。

必須重視運營，也跟政府對大型公立醫(yī)院投入有所關聯(lián)。根據(jù)北大人民醫(yī)院2021年的部門決算表，醫(yī)院當年的收入中，一般公共預算財政撥款收入占當年收入總額的比例，不足10%。趙越也肯定地表示，在政府投入跟不上的情況下，公立醫(yī)院必須抓好運營。

讓手術室單分鐘的時間成本大幅下降，北大人民醫(yī)院此舉發(fā)揮出了全院全體的力量。

10%

醫(yī)院采納單床的工作量這個抓手1年后，在整體疾病疑難系數(shù)CMI值不變的情況下，醫(yī)院出院患者數(shù)相較改革前增加了10%。

他繼而表示，如果劃分醫(yī)療業(yè)務為門診、住院兩個單元，那么從北京市的情況來看，鑒于門診有醫(yī)事服務費的政策支撐，盈余情況尚可，那么病房、病床就應該是運營改革的重點關注，“而且住院的體量大，藥品、耗材、醫(yī)務人員勞動投入、技術投入等都非常大，這意味著改革的空間也大，病房及病床對整體運營改善的貢獻度也會非常高！”

北京大學人民醫(yī)院副院長楊帆也曾表示，績效“國考”發(fā)揮著指導作用，但醫(yī)院要結合自身發(fā)展情況，形成更加個體化的發(fā)展方案。管理部門不應該是傳達指標，而是服務于業(yè)務部門，幫助各個業(yè)務科室梳理相關流程，真正找到提升運營效率的方式。這就較好地解釋了在疫情中，北大人民醫(yī)院持續(xù)深入挖掘病床效能穩(wěn)定運營的出發(fā)點與頂層邏輯。

以單床工作量為起步形態(tài)

北大人民醫(yī)院是全國較早上線HRP系統(tǒng)的大型公立醫(yī)院之一。但在運營管理的諸多指標與抓手中，該院最早明確的單項工具，這個在管理中易于實施，且有正向連帶效應的抓手是單床工作量。2021年之前的第一輪改革，根據(jù)趙越的介紹，正是2015—2016年在全院考核單床工作量，當時直接的目標是為了在DRG付費的背景中提高醫(yī)院效率。

“從付費的角度進行比對，一張病床，每個月、每一年收治的患者越多，疑難疾病越多，那單床的工作量就一定是最大的?！壁w越同時表示，當時北京的DRGs試點工作已經(jīng)較為成熟了，可以通過和其他醫(yī)院、全市各個專業(yè)的細致數(shù)據(jù)比對，確保考核的科學性，“大概有400～500個病種的數(shù)據(jù)，醫(yī)保付費下的盈虧程度，都是可查的?！?/p>

用有限的床位資源收治更多疑難、價值高、與三甲醫(yī)院定位更加匹配的患者，自改革啟動以來，北大人民醫(yī)院以月為周期，核算得出了當月醫(yī)院平均的單床工作量，通過各科單床的工作量與平均值的比較，對每個科室進行院級的績效評價。

北京大學人民醫(yī)院科室績效評價核算公式

趙越表示，選K值，有助于管理層根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)獎懲的強度，拿捏改革的力度，與此同時，給予多出平均值的科室以獎勵，低于平均值的科室扣除相應績效獎金，“基本不需要醫(yī)院額外投入?！?/p>

與此同時，考慮到各個科室情況不同，可以作為的空間和行進方向也有所不同，如何給大家調(diào)整空間以適應改革呢？趙越回顧，醫(yī)院當時給出了“借床”的政策。

“互相之間可以借床，但借到的床位不算在分母中，借出的床位則算在分母中，這其實是鼓勵床位有富余或者基于學科趨勢不需要太多床位的科室借出床位?！壁w越回顧，在醫(yī)院引導下，床位有借成的，也有沒借成的，沒借成的原因包括科室擔心被減員等，但經(jīng)此改革，大家的潛力普遍得以挖掘，能力得到釋放。

單床工作量高于醫(yī)院均值，代表的一定是科室付出的勞動量更大、技術難度更高，臨床的接受度較高。在改革平穩(wěn)度有保障的同時，醫(yī)院采納該抓手1年后，在整體疾病疑難系數(shù)CMI不變的情況下，醫(yī)院出院患者數(shù)相較改革前增加了10%。趙越表示，這表明在投入不變、資源總量整體不變的情況下，工作量整體提升了，改革見到了成效，他還評價，在缺乏周全的成本管控體系之前，單床工作量的抓手在其他醫(yī)院是易于復制的。

從關注工作量到關注結余

鑒于HRP系統(tǒng)已上線10余年，北大人民醫(yī)院在運營管理、成本管控，尤其是全成本核算方面有較好的基礎，在疫情等各方面因素給醫(yī)院運營帶來沉重壓力的2020—2021年，醫(yī)院領導班子及時決策，啟動了以單床結余為抓手的新一輪改革。

“在HRP的支持下，我們?nèi)簬缀跛械某杀径家蚜腥胂到y(tǒng)，相對準確，與此同時，自2021年年初以來，醫(yī)院開展了針對用水、用電、保潔等單項成本管控，共計10多個項目?！壁w越表示，在醫(yī)院層面，全成本核算得以實現(xiàn)，通過引導科室降低成本，將支出降低，自然結余就增加了，“科室懂得這個邏輯之后，每一位醫(yī)務人員都會主動去做成本管控、省電節(jié)水的事情了?！?/p>

在科室層面核算，通過科室病房成本除以床位數(shù)得出單床的平均成本，通過計算單床收入與成本的差值，繼而得出單床結余。而醫(yī)院平均的單床成本也需要計算，趙越也給出了公式。

北京大學人民醫(yī)院平均單床成本核算公式

這就讓科室從開源和節(jié)流兩個維度來適應改革。趙越總結，收支結余導向的改革實現(xiàn)了“一提升三下降”的效應，分別是收入提升，成本、平均住院日、空床日降低，他也感慨成本分攤對釋放效能、提高效率特別有效。他還以手術室舉例，“這個單元是醫(yī)院成本最高的部分，對任何一家上規(guī)模的醫(yī)院都是如此，我們2021年將手術室單分鐘的成本從43元降到了26元，這背后就是我們將時間合理但嚴密地分攤到了各個科室。”

壓縮科室床位成本，提升運營效率，記者也從其他采訪當中了解到，北大人民醫(yī)院骨科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室的科主任，牽頭帶隊到鄰近的二級醫(yī)院洽談術后患者病情平穩(wěn)后的轉診業(yè)務。“國慶節(jié)剛過完，我們骨科有一天就接收了9位人民醫(yī)院轉診過來的有術后康復需求的患者?！北本┦形鞒菂^(qū)展覽路醫(yī)院（同時掛牌北京市第一康復醫(yī)院）院辦主任孔建在2022年年底曾如是介紹地理位置十分鄰近的兩院相關聯(lián)動情況。

床位相關抓手的演進邏輯

床位集中承載了醫(yī)院的優(yōu)質資源、醫(yī)療實力，各家醫(yī)院基于床位設指標，從床位要效率，從床位要效益十分合理與必然。

專注床位相關的管理抓手應用由來已久，正如前文介紹的北醫(yī)三院、上海十院、北大人民醫(yī)院在這方面的持續(xù)探索與實踐，而集合“前人”經(jīng)驗，在較短的時間內(nèi)匯集最全面的政策要求與利益訴求，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院的實踐與思考值得關注。

醫(yī)院黨委書記趙增仁曾在本刊舉辦的第十六屆中國醫(yī)院院長年會上介紹，該院進行平均住院日壓縮和床位資源效能管理的改革，之間相隔的時間僅1年多。

圖1 床位資源效能管理

在壓縮平均住院日的改革中，該院注重系統(tǒng)推進，具體包括設置床位使用控制數(shù)、提升醫(yī)技平臺效率、提高手術室效率、推進臨床路徑和單病種管理等多措并舉，同時設置專項績效獎勵，定期進行效果評價。

很快，改革過渡到對每床日有效收入的關注，由業(yè)務收入減去藥品收入和耗材收入之后除以實際占用床日數(shù)。目標是全院一盤棋，破除科室內(nèi)部比。醫(yī)院因此特別關注非手術科室每床日有效收入與時間消耗指數(shù)，目標是引導時間消耗指數(shù)高的科室進一步提高效率，提升每床日的有效收入?！皶r間消耗指數(shù)是所有病例實際住院天數(shù)與標準住院天數(shù)綜合的比值。”趙增仁還舉例說，“比如中醫(yī)科、血液內(nèi)科、肝病中心，時間消耗指數(shù)與每床日有效收入有很大的逆差，我們就需要重點去關注、指導。”

如是進一步細化，醫(yī)院還劃分科室位高效能型科室、潛力型科室、周轉型科室和低效能型科室，因科施策，精準提升床位資源使用效率。

正如該院以“建設精致醫(yī)院”的發(fā)展目標，趙增仁闡述，床位效能是優(yōu)質高效的抓手與切入口，“向床位資源整合與床位效能管理要效益，既要提高床位使用率、守住醫(yī)療安全質量，也要抓好學科建設，如此才能實現(xiàn)質量效益雙提升?！?/p>