在規(guī)定賽道跑出真我風(fēng)采

文/本刊記者 黃柳

績效“國考”成為醫(yī)院發(fā)展的重要導(dǎo)向，而醫(yī)院一以貫之堅(jiān)持的核心指標(biāo)與抓手，在此時(shí)顯得尤為重要。

長久以來，三級醫(yī)院評審都是公立醫(yī)院管理最重要的抓手，直到2019年國辦發(fā)布4號文，啟動(dòng)三級公立醫(yī)院績效考核。很快，這項(xiàng)工作將醫(yī)院管理工作提升到了全新的層面。迄今4個(gè)年度的監(jiān)測指標(biāo)評價(jià)結(jié)果發(fā)布，績效“國考”已深入醫(yī)院管理者之心，成為籌謀醫(yī)院發(fā)展的重要參考與指導(dǎo)。

在管理者看來，績效“國考”看似評價(jià)的是一個(gè)年度的表現(xiàn)，但其實(shí)是對醫(yī)院過往多年發(fā)展的全方位檢閱?！搬t(yī)院近20年在運(yùn)營方面積累了實(shí)力，評價(jià)結(jié)果予以呈現(xiàn)，而作為魯中區(qū)域的地市級醫(yī)院，在人才吸引等方面缺乏區(qū)位優(yōu)勢，科研投入乏力，這也構(gòu)成了醫(yī)院無法在短時(shí)間內(nèi)排名大幅上升的客觀障礙?！睗?jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長甘立軍如是說。

從第一張榜單中位列全國前五下滑至最新一張榜單中的第十名開外，一家大型公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)表示，“我們要接受長期戰(zhàn)略布局帶來的短期考評指標(biāo)表現(xiàn)欠佳！”

長期戰(zhàn)略、客觀因素等可能會(huì)影響短期考評，但現(xiàn)實(shí)中有太多的例子證明，只要堅(jiān)持既定的方向持續(xù)深耕，最終會(huì)得到應(yīng)有的回報(bào)。

事實(shí)上，在國家推出三級公立醫(yī)院績效考核之前的漫長年代里，不少醫(yī)院結(jié)合改革發(fā)展環(huán)境和自身實(shí)際，確定了一項(xiàng)或一系列指標(biāo)作為發(fā)展的核心抓手，不斷推動(dòng)醫(yī)院前行?？冃А皣肌蓖瞥龊?，過去堅(jiān)持的核心抓手成為優(yōu)勢，體現(xiàn)在考核成績中。而結(jié)合“國考”要求，對既往指標(biāo)進(jìn)行修正或調(diào)整后，醫(yī)院仍能保持既有的發(fā)展節(jié)奏和戰(zhàn)略。

如甘立軍所言，理性分析，發(fā)掘醫(yī)院既有優(yōu)勢，科學(xué)定位，著眼醫(yī)院中長期規(guī)劃，全力以赴高質(zhì)量發(fā)展，必將不負(fù)績效“國考”。

一項(xiàng)指標(biāo)引領(lǐng)發(fā)展

過去多年，極低的平均住院日都是北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）在行業(yè)的顯著標(biāo)簽。但鮮有人知道，北醫(yī)三院為何對追求這一指標(biāo)樂此不疲，又如何將之做到極致。

“空間受限，診療任務(wù)繁重，醫(yī)院長期有對醫(yī)療服務(wù)效率的不懈追求?！北贬t(yī)三院黨委書記金昌曉曾介紹，北醫(yī)三院縮短平均住院日的歷史，可追溯至1996年。那時(shí)的北醫(yī)三院，床位不到850張，一年的住院患者不到1.5萬人次。在此背景下，醫(yī)院開始探索提高固定單位床產(chǎn)出，增加就診率之路。

“醫(yī)院家底薄，占地面積小，建筑還很破舊。如何在有限的空間里‘騰挪轉(zhuǎn)移’，為更多的患者提供醫(yī)療服務(wù)，這必須提高醫(yī)療服務(wù)效率，把有限的資源用在刀刃上?！?011年，時(shí)任北醫(yī)三院醫(yī)療副院長的劉曉光表示，選擇壓縮平均住院日作為管理抓手，是被“逼”出來的，從2011年往前倒數(shù)10年，北醫(yī)三院的年門診量已經(jīng)連續(xù)位居北京市各大醫(yī)院首位，但相比較1996年，15年間該院的床位數(shù)其實(shí)只增加了350張，僅有1200張。

時(shí)任院長陳仲強(qiáng)曾測算，“現(xiàn)有1200張床位，每縮短1天的平均住院日，相當(dāng)于增加了108張床位，使醫(yī)院有限的醫(yī)療資源得到了充分利用，醫(yī)療服務(wù)效率明顯提升。”他也曾向本刊感慨，縮短平均住院日這個(gè)抓手“效果奇好”，不僅醫(yī)療服務(wù)效率大幅提高，同時(shí)也推動(dòng)了學(xué)科的發(fā)展。

這個(gè)階段，醫(yī)院凝練的共識(shí)包括了縮短平均住院日有助于提升經(jīng)濟(jì)效益，手術(shù)室利用效率和效益最大化有管理方法，檢驗(yàn)平臺(tái)持續(xù)快速發(fā)展對醫(yī)院縮短平均住院日起到重要的作用，麻醉科流程優(yōu)化需要形成一套管理措施，MR檢查流程再造在其中有作為空間，等等。事實(shí)證明，以縮短平均住院日為抓手，效益顯著。醫(yī)院總資產(chǎn)從2000年的7.09億元增至2011年的22.58億元，固定資產(chǎn)從2000年的2.76億元增至2011年的15.19億元。

2005—2011年，正是北醫(yī)三院以壓縮平均住院日為抓手的管理，有了更科學(xué)的坐標(biāo)系支撐，邁向更科學(xué)、精準(zhǔn)的關(guān)鍵籌備階段。這對于改革的系統(tǒng)性，包括醫(yī)療質(zhì)量夯實(shí)、藥品耗材的管理、手術(shù)室管理、服務(wù)流程優(yōu)化等方面持續(xù)精進(jìn)有重大意義，也為多年后的績效“國考”奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

與此同時(shí)，北醫(yī)三院也在探索用更多手段縮短平均住院日。

2005年，北醫(yī)三院開始采用DRGs的方法，科學(xué)平衡疑難重癥患者占床時(shí)間較長問題。針對疾病的輕重程度，將特殊疾病分別設(shè)置疾病組，參考國內(nèi)外該疾病組平均住院日的數(shù)據(jù)，定出具體可行的減少天數(shù)，促使各科室有針對性地改進(jìn)工作。同時(shí)，醫(yī)院將各科室的平均住院日與北醫(yī)系統(tǒng)12家的數(shù)據(jù)相比較，并根據(jù)不同病組，計(jì)算出與澳大利亞的比值。比值在1倍以內(nèi)的科室，基本上就不再制定指標(biāo)；差距越大的科室，平均住院日的下降指標(biāo)設(shè)定就越嚴(yán)格。如此一來，可更精確地在同一病組之間進(jìn)行比較，避免了鞭打快牛。

2006—2007年，醫(yī)院開始增加對手術(shù)室和麻醉科的獎(jiǎng)勵(lì)，也對臨床和平臺(tái)科室進(jìn)行了績效獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院將平均住院日作為考核的重要指標(biāo)，與科室績效、科室主任年終考核、評優(yōu)掛鉤。在原有的科室獎(jiǎng)金分配制度的基礎(chǔ)上，增加以縮短平均住院日為主的績效考核指標(biāo)，結(jié)合持續(xù)質(zhì)量管理的原則，每年調(diào)整一次計(jì)劃指標(biāo)，并給予適當(dāng)?shù)募?lì)。金昌曉曾回顧，過去一些平均住院日下降困難的科室從2005年到2007年也有顯著下降。

在“平均住院日這項(xiàng)指標(biāo)工具的應(yīng)用中，醫(yī)院經(jīng)歷了參考標(biāo)桿選擇、調(diào)整的過程，經(jīng)歷了醫(yī)院內(nèi)、外科系統(tǒng)比對并對下降困難科室如何有效鼓勵(lì)的過程，也考慮了進(jìn)步快的科室如何更上一層樓，以及如何確保醫(yī)院作為疑難重癥醫(yī)療中心定位與之不相沖突等現(xiàn)實(shí)問題?！苯鸩龝曰仡櫜⒔榻B，醫(yī)院自2009年8月起，將DRGs中的權(quán)重工作量和CMI值（疾病疑難系數(shù)）納入科室的月度績效考核，以促使科室在重視縮短平均住院日的同時(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。

“在管理實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)可以通過DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行有效比對時(shí)，特別是當(dāng)科室運(yùn)行指標(biāo)，如耗材使用費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)，可以與DRG平均值進(jìn)行比較時(shí)，醫(yī)院公開這些數(shù)據(jù)并與科室進(jìn)行溝通，就會(huì)產(chǎn)生極大的管理動(dòng)能，使臨床主動(dòng)進(jìn)行成本控制?！苯鸩龝赃€曾經(jīng)介紹，在使用DRG這一管理工具時(shí)，管理層根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，設(shè)立了一些更具指導(dǎo)意義的指標(biāo)。“比如，我們以邏輯住院日替代平均住院日，即將平均住院日分為入院日、術(shù)前日、手術(shù)日和出院日4個(gè)邏輯住院日。采用邏輯住院日后，我們發(fā)現(xiàn)，指標(biāo)更加精細(xì)化，更便于臨床管理?！?/p>

金昌曉曾在本刊直播會(huì)議上介紹，從數(shù)據(jù)出發(fā)找問題，改進(jìn)流程，提高效率，醫(yī)院在國內(nèi)較早成立入院準(zhǔn)備中心，并針對入院準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行單項(xiàng)細(xì)化。

平均住院日小數(shù)點(diǎn)前的數(shù)字從6到5，醫(yī)院在2016年正式完成；從5到4，則在2019年完成。與2016年平均住院日4.96天相對應(yīng)的術(shù)前平均住院日2.26天，而與2019年的4.96天相對應(yīng)的術(shù)前平均住院日只有1.56天。相關(guān)數(shù)據(jù)均領(lǐng)跑全國。如是，這個(gè)猶如被植入了特殊管理基因的團(tuán)隊(duì)自帶慣性、不斷前行。

遇到績效“國考”，北醫(yī)三院在首張榜單上的名次在北醫(yī)系統(tǒng)中居于首位，在全國同類型醫(yī)院中的表現(xiàn)也十分亮眼。

成本控制

當(dāng)醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)如耗材使用費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)，可以與DRG平均值進(jìn)行比較時(shí)，醫(yī)院公開這些數(shù)據(jù)并與科室進(jìn)行溝通，就會(huì)產(chǎn)生極大的管理動(dòng)能，使臨床主動(dòng)進(jìn)行成本控制。

從數(shù)據(jù)出發(fā)找問題，改進(jìn)流程，提高效率，北京大學(xué)第三醫(yī)院在國內(nèi)較早成立入院準(zhǔn)備中心，并針對入院準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行單項(xiàng)細(xì)化。

——金昌曉北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記

然而，高處不勝寒，高手之間較量往往就在少許細(xì)微之處。在細(xì)微處見分曉，2022年9月，金昌曉曾經(jīng)在一次直播會(huì)議上坦誠分析了醫(yī)院結(jié)合績效“國考”指標(biāo)系的失分情況。

“在功能定位、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)流程3個(gè)二級指標(biāo)上醫(yī)院有失分?！彼敿?xì)分析，對應(yīng)功能定位的“出院患者手術(shù)占比”“出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比”醫(yī)院均得到滿分，但“出院患者四級手術(shù)占比”醫(yī)院得分80，有20分的失分；在醫(yī)療質(zhì)量方面，“手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率”“I類切口手術(shù)部位感染率”“低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率”該院得分為滿分，但單病種質(zhì)控失分值為5分；在服務(wù)流程方面，醫(yī)院“電子病歷應(yīng)用功能水平分級”上有6分的失分。

很顯然，這一份成績單對醫(yī)院提高疾病診療的疑難程度將產(chǎn)生極大的促動(dòng)效應(yīng)。然而，如同醫(yī)院壓縮平均住院日的改革不可能一夜間見效，提高四級手術(shù)占比其實(shí)北醫(yī)三院也早在2018年就在院級層面明確列為重點(diǎn)工作。

資料來源: 嘉賓在公開會(huì)議上的演講課件

圖1 自2005年正式引入DRG 工具，北京大學(xué)第三醫(yī)院平均住院日指標(biāo)抓手更加細(xì)致與科學(xué)單位：天

醫(yī)院一位中層領(lǐng)導(dǎo)層如是向記者透露，將北京版的CMI值換算為國家衛(wèi)生健康委的標(biāo)化值，醫(yī)院2017—2018年的CMI值盡管達(dá)到1.41，但從曲線看確有微微下滑的趨勢。

2018年，醫(yī)院開始推動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合診療MDT規(guī)范化管理，啟動(dòng)一個(gè)從自發(fā)到規(guī)范、從民間到官方的過程。

在大型綜合醫(yī)院做MDT在組織成本、醫(yī)生精力方面是一項(xiàng)不小的挑戰(zhàn)，2018年前后，在成立諸如心臟中心、創(chuàng)傷中心、腦血管疾病診治中心、呼吸疾病中心、傷口治療中心、疼痛醫(yī)學(xué)中心的同時(shí)，醫(yī)院在隨后的2019年致力于將MDT的工作做細(xì)做實(shí)，包括設(shè)置申請條件、開辟申請通道，明確準(zhǔn)入、考核與退出機(jī)制等。

“這其實(shí)是從兩個(gè)角度出發(fā)，首先是患者對就醫(yī)品質(zhì)和體驗(yàn)的要求在提升，其次，致力于發(fā)揮體系效力進(jìn)而促進(jìn)CMI值上升。”金昌曉在多次演講中都表達(dá)了醫(yī)院管理層力求將這項(xiàng)工作做好做扎實(shí)。至2022年8月，該院“官方認(rèn)證”的MDT團(tuán)隊(duì)有37個(gè)，除在門診服務(wù)中心現(xiàn)場預(yù)約多學(xué)科聯(lián)合門診外，醫(yī)院還增加在線預(yù)約服務(wù)，患者可通過預(yù)約掛號平臺(tái)線上預(yù)約3日以內(nèi)的MDT團(tuán)隊(duì)門診。與此同時(shí)，醫(yī)院通過開辟鄰近的高水平科研場地，讓醫(yī)生在開展繁重的臨床工作的同時(shí)，可以做好科研，在學(xué)科前沿地帶、在“卡脖子”領(lǐng)域取得突破，更加夯實(shí)學(xué)科引領(lǐng)地位。

2021年，醫(yī)院平均住院日為4.86天，截至2022年10月，醫(yī)院開放床位數(shù)僅有約2300張。績效“國考”的運(yùn)營效率指標(biāo)，醫(yī)院歷來幾乎沒有失分。

緊隨改革發(fā)展節(jié)奏

如果說北醫(yī)三院從自身實(shí)際出發(fā)選擇以一個(gè)指標(biāo)為突破口，謀求轉(zhuǎn)型發(fā)展，那么上海市第十人民醫(yī)院則緊密結(jié)合自身改制契機(jī)和宏觀改革背景，聚焦一系列具有連續(xù)性的指標(biāo)，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展。

2004年5月，原同濟(jì)大學(xué)附屬鐵路醫(yī)院轉(zhuǎn)制成為上海市衛(wèi)生局直屬醫(yī)院，更名為上海市第十人民醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院。第二年，在探索管辦分開、現(xiàn)代醫(yī)院管理上具有標(biāo)志性意義的上海申康醫(yī)院發(fā)展中心成立，隨后，一份院長績效考核方案重磅推出。

2012年，調(diào)任上海十院院長的秦環(huán)龍開始“應(yīng)考”。喚醒團(tuán)隊(duì)的斗志，“我們帶著科主任們跑遍了全國，像北京、武漢、南京、浙江等地的名醫(yī)院，我們都去參觀學(xué)習(xí)。讓他們自己比較——橫向跟其他醫(yī)院比較差距在哪里，縱向跟我們過去比較進(jìn)步在哪里。通過不斷請專家到院講課，讓我們的醫(yī)生了解——作為上海三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生不僅做醫(yī)療，還要搞科研，能獲獎(jiǎng)，去申請國家重點(diǎn)重大項(xiàng)目。”秦環(huán)龍?jiān)仡?，自己到任之初，重點(diǎn)是在院內(nèi)革新思想，去除此前作為企業(yè)醫(yī)院重臨床輕科研的固有思想。

而正是以申康院長考核為背景，秦環(huán)龍上任之初將“科研”作為醫(yī)院提升抓手來得極為緊迫?！?014年市級醫(yī)院發(fā)表SCI論文2893篇，較2005年增長超過10倍。10年間，市級醫(yī)院臨床科研成效明顯，縱向科研經(jīng)費(fèi)年均增長20%，獲得國家級項(xiàng)目數(shù)年均增長17%?！边@是申康醫(yī)院發(fā)展中心領(lǐng)導(dǎo)在中心成立10年之際對媒體的介紹。

2009年從復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院調(diào)任上海十院擔(dān)任內(nèi)分泌科主任的曲伸曾向記者表示，上海大醫(yī)院太多，名不見經(jīng)傳的十院，雖處鬧市，根本被壓得喘不過氣，更別提在全國的影響力。瑞金、中山這些頂尖醫(yī)院，隨便一個(gè)醫(yī)生坐在診室里，病人慕名就來了，但十院就沒有這樣的實(shí)力。他認(rèn)為，底子積累很重要，彎道超車異常困難。

而盡管科研這個(gè)抓手用起來沒那么容易，上海十院在秦環(huán)龍的帶領(lǐng)下也是費(fèi)心費(fèi)神、全力以赴地用好它。

怎么用，仍然需要從績效考核、從指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置開始。醫(yī)院參考臺(tái)灣醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)將上一年度的科教指標(biāo)分減成當(dāng)年度的工資份額進(jìn)行發(fā)放。秦環(huán)龍指出，這種方式非常有意義，能將科教而非醫(yī)療行為變成醫(yī)院的日常行為。為此，上海十院將臨床獎(jiǎng)金、門診、工作量，由原來的100%或者70%～80%，降到50%～60%，不鼓勵(lì)追求數(shù)量，并從績效分配上進(jìn)行了落實(shí)。最好呈現(xiàn)出的是臨床科室績效獎(jiǎng)勵(lì)總額有全面提升，而且科研表現(xiàn)也越來越好。

以內(nèi)分泌專業(yè)為例，在科研成果方面，自2013年開始到2018年，醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心就成功申報(bào)18項(xiàng)國家自然科學(xué)基金，2015—2018年以第一作者、通信作者發(fā)表的SCI有80余篇。

2015年，秦環(huán)龍掌舵上海十院第三年，一方面，醫(yī)院在上海的名氣在打響，另一方面秦環(huán)龍也強(qiáng)烈預(yù)感到，傳統(tǒng)的路走不通了。他曾形容稱，“即使打出去很重的力量，也像打在了棉花上?！?/p>

這就是“零加成”時(shí)代，醫(yī)院運(yùn)營管理面臨的空前挑戰(zhàn)。對上海十院來說，尋找新的發(fā)展抓手勢在必行。

自2012年開始，上海市不斷調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。其中，X光拍片從原價(jià)80元降為70元；糖類抗原測定、丙肝檢測等化驗(yàn)項(xiàng)目，降幅為10%～15%；核磁共振檢查降幅最大，平均達(dá)到20%以上。藥耗零加成，降檢查費(fèi)用、降藥費(fèi)降耗材費(fèi)用，像組合拳一般，令公立醫(yī)院猝不及防。醫(yī)保監(jiān)管不斷加強(qiáng)，醫(yī)院一味以開藥、開檢查單，搶占病人、創(chuàng)造營收的時(shí)代，接近落幕。

如果曾經(jīng)徒手登過泰山，那么您知道轉(zhuǎn)型的過程有多難；如果您曾經(jīng)登上過泰山，感受了廣闊視野與別樣風(fēng)景，那么您能體會(huì)轉(zhuǎn)型成功后的喜悅有多大！

——秦環(huán)龍上海市第十人民醫(yī)院院長

“如果曾經(jīng)徒手登過泰山，那么您知道轉(zhuǎn)型的過程有多難；如果您曾經(jīng)登上過泰山，感受了廣闊視野與別樣風(fēng)景，那么您能體會(huì)轉(zhuǎn)型成功后的喜悅有多大！”2018年，秦環(huán)龍?jiān)诘谑弥袊t(yī)院院長年會(huì)的演講中還曾開玩笑表示，“很多主任把床位看得比家產(chǎn)還要高，不肯交出來的，交出來得恨死院長、書記了。但至于床位虧不虧，能不能做到經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值，他不管的。反過來，我們醫(yī)院的管理者卻要思考，能不能讓這個(gè)家產(chǎn)增值？”

他在會(huì)議上介紹，外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技介入化、診斷分子化（“新四化”）既是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，也是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營變革下學(xué)科深化轉(zhuǎn)型的重點(diǎn)，可以助推單位疾病技術(shù)含金量提升；而學(xué)科?？苹？浦行幕⑨t(yī)—技—護(hù)—管一體化的方式是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下新模式，幫助提升單位診療模式含金量；最終的目標(biāo)是為了實(shí)現(xiàn)病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整與優(yōu)化。

在上海十院，自秦環(huán)龍上任以來，醫(yī)院反對固守床位、反對學(xué)科不思進(jìn)取，但病床作為資源同樣肩負(fù)改革的使命。2020年，秦環(huán)龍就提議分配給超聲醫(yī)學(xué)科20張床位，作為試點(diǎn)讓其轉(zhuǎn)型?！安荒芾献霾食?，一個(gè)甲狀腺超聲原來是75元，后來降到只有35元，越做越虧。”他認(rèn)為，設(shè)超聲病房，就是要做超聲介入治療，這樣均次費(fèi)用才會(huì)拉起來，才能把診療水平提高。

打破醫(yī)技分界，提高診療效率，2019年初，秦環(huán)龍和管理團(tuán)隊(duì)此前一直想做的結(jié)直腸腫瘤中心正式落地?！澳c鏡檢查陽性—結(jié)直腸腫瘤整合門診—B超排除肝轉(zhuǎn)移—快速病理、入院—立即或次日手術(shù)”，各流程緊密銜接，一站式中心建立?！耙粋€(gè)腸癌，可以做到當(dāng)天做腸道準(zhǔn)備，當(dāng)天做腸鏡，當(dāng)天出病理，當(dāng)天手術(shù)?！?/p>

“病人麻醉結(jié)束后，還停留在做腸鏡的記憶中，問我們是需要手術(shù)嗎？手術(shù)就已經(jīng)完成了?！?020年這樣的一站式結(jié)直腸腫瘤手術(shù)完成了101臺(tái)。

如是，在一站式服務(wù)過程中，術(shù)前等候縮短了4天，平均住院的時(shí)間下降了3.73天，每一例均次費(fèi)用下降了5000元。醫(yī)保結(jié)余的5000元里，上海十院會(huì)拿2500元獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生。不僅醫(yī)院有結(jié)余，科室也有結(jié)余，而且醫(yī)生的獎(jiǎng)金也比原來多了。

一站式結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中心設(shè)立的當(dāng)年，上海主動(dòng)請纓試點(diǎn)DIP。

將醫(yī)保支付改革“緊箍咒”變成“金箍棒”，秦環(huán)龍帶領(lǐng)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)更是頗有心得：既然政策細(xì)分了很多要素，比如難度、資源耗費(fèi)等，那么臨床首先是要把能力提上去，其次是要對應(yīng)著做細(xì)，并且要更細(xì)，且通過數(shù)據(jù)，以真憑實(shí)據(jù)淋漓盡致地體現(xiàn)出來！

“我們花了兩年時(shí)間進(jìn)行ICD編碼和CIM編碼的全部對接”，2021年，秦環(huán)龍接受媒體采訪時(shí)介紹，醫(yī)院把優(yōu)質(zhì)病種學(xué)科全部整理出來，讓科主任簽字確認(rèn)，并進(jìn)行后臺(tái)全部對接。2020年，十院的醫(yī)務(wù)處還拿出2600萬元用來獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生。評判獎(jiǎng)金的標(biāo)準(zhǔn)為，是否有優(yōu)勢病種深度診斷；是否操作和治療類比例高、有新的治療模式；同一病種治療結(jié)構(gòu)是否豐富，關(guān)鍵療效指標(biāo)是否改善（在規(guī)定時(shí)間內(nèi)付出的醫(yī)療活動(dòng)所獲得的附加值要考核）、非影像類診治治療比例是否較高等6個(gè)維度。

醫(yī)保支付改革中，越來越多的臨床診療行為需要從流程、資源配置、難度系數(shù)等多方面細(xì)化體現(xiàn)。

堅(jiān)持人才戰(zhàn)略

與北醫(yī)三院、上海十院在大城市書寫發(fā)展故事不同，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院則要在魯中的一個(gè)地級市尋找發(fā)展路徑。

甘立軍向記者表示，醫(yī)院是技術(shù)、知識(shí)密集型的單位，競爭力很大程度來自人才，人才也是醫(yī)院中長期戰(zhàn)略中的重要內(nèi)容。而結(jié)合績效“國考”，該院近1～2年對標(biāo)對表后突出的重點(diǎn)指標(biāo)主要包括四級手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比以及科研投入與產(chǎn)出。

“圍繞這幾項(xiàng)指標(biāo)，院領(lǐng)導(dǎo)班子更加堅(jiān)定要做的就是做好人才培育、練強(qiáng)我們的隊(duì)伍?！备柿④娊榻B，4次國考“成績”發(fā)布，醫(yī)院單病種質(zhì)控這一項(xiàng)是連續(xù)4年滿分，“這得益于醫(yī)院在20年前啟動(dòng)的‘單病種限價(jià)’開創(chuàng)性舉措。”

1 隨著”績效國考“監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用進(jìn)入落地階段，公立醫(yī)院將在越來越多的指標(biāo)維度間把握平衡促發(fā)展。

2 績效”國考“以來，關(guān)注患者滿意度、職工滿意度成為各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必修課。

早在2003年，針對當(dāng)時(shí)受社會(huì)輿論詬病的醫(yī)療市場亂象，濟(jì)醫(yī)附院提出了“單病種限價(jià)”?！敖Y(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，從單純的先天性心臟病開始，通過病種成本測算確定了病種的最高限價(jià)。同時(shí)，為規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，借鑒國際上病種標(biāo)準(zhǔn)化管理的做法，引入臨床路徑管理模式?！备柿④娀仡櫜⒔榻B，限價(jià)病種逐步擴(kuò)充，至2005年就達(dá)到128種，至2023年初，醫(yī)院納入臨床路徑管理的患者人次已經(jīng)接近100萬，醫(yī)院病種成本管控、臨床路徑管理在全國形成了獨(dú)具特色的“一個(gè)中心、六大策略”的濟(jì)醫(yī)模式。他還特別強(qiáng)調(diào)，“這項(xiàng)持續(xù)的改革為醫(yī)院鍛煉出一支強(qiáng)大的質(zhì)量管理與成本管控團(tuán)隊(duì)?！?/p>

那么學(xué)科建設(shè)、臨床與科研能力兼?zhèn)涞年?duì)伍如何更加強(qiáng)大呢？2021年3月1日，醫(yī)院將推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制納入學(xué)科建設(shè)攀登計(jì)劃，按照“先行試點(diǎn)、逐步推廣”“成熟一個(gè)，推進(jìn)一個(gè)，一專業(yè)一策略”的基本原則，在我國現(xiàn)行三級醫(yī)師查房制度下實(shí)施科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，截至目前，已完成32個(gè)專業(yè)分組，開設(shè)105個(gè)亞專業(yè)門診和選聘198個(gè)亞專業(yè)組長。

通過建立亞專業(yè)組，濟(jì)醫(yī)附院一方面做好縱向深入，另一方面確保橫向整合。例如細(xì)化心血管內(nèi)科，醫(yī)院成立了冠心病、高血壓病、心律失常、心衰、心血管重癥、心臟急診、心臟康復(fù)7個(gè)亞專業(yè)，實(shí)現(xiàn)專病的精準(zhǔn)治療。心律失常亞專業(yè)成立1年多，完成了近900例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性心律失常、心房顫動(dòng)患者的精準(zhǔn)治療，醫(yī)院因此獲批“中國房顫中心”“國家標(biāo)準(zhǔn)化房顫中心”資格。從“合”上下功夫，例如，醫(yī)院整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、介入放射科、影像科、檢驗(yàn)科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，建立腦卒中專病治療的急診救治模式，成立急診卒中科。2020年6月至今，已開展了10余項(xiàng)新技術(shù)，溶栓、取栓患者近1000例，靜脈溶栓DNT中位數(shù)平均時(shí)間縮短至41分鐘，醫(yī)院也因此獲批成為國家衛(wèi)生健康委“五星高級卒中中心”。

我們從哪里來，這影響了成績，我們到哪里去，也一定影響成績，或許重要的或許不是成績，而是努力的過程，以及在過程中成就更好的“自己”。

理性分析，發(fā)掘醫(yī)院既有優(yōu)勢，科學(xué)定位，著眼醫(yī)院中長期規(guī)劃，全力以赴高質(zhì)量發(fā)展，必將不負(fù)績效“國考”，這是甘立軍給所有同行者、趕考者的衷心建議。

質(zhì)量與學(xué)科是永恒抓手

如同醫(yī)院內(nèi)部的績效考核，“如何指標(biāo)過多，權(quán)重被分擔(dān)，其引導(dǎo)性就會(huì)受到一定的影響?！睉?yīng)對績效“國考”，業(yè)內(nèi)專家同樣表示，醫(yī)院需根據(jù)具體情況和戰(zhàn)略規(guī)劃情況，合理調(diào)節(jié)指標(biāo)間相互的權(quán)重匹配，選擇最適合的抓手。

器官移植手術(shù)可以帶動(dòng)醫(yī)院一大批學(xué)科持續(xù)進(jìn)階。

在當(dāng)前形勢下，選擇最合適的抓手更添緊迫性?！蛾P(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》曾明確提出要形成部門工作合力，強(qiáng)化績效考核結(jié)果應(yīng)用?！皩⒖冃Э己私Y(jié)果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核控、績效工總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)，同時(shí)與醫(yī)院評審評價(jià)、國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)以及各項(xiàng)評優(yōu)評先工作緊密結(jié)合。績效考核結(jié)果作為選拔任用公立醫(yī)院黨組織書記、院長和領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。”

從哪里入手呢？傅天明的建議是，“醫(yī)療質(zhì)量”是不分等級與規(guī)模，醫(yī)院可以在最短時(shí)間做好，提升最快的?！俺掷m(xù)發(fā)展中包含人才與科研指標(biāo)，這需要長效的投入；運(yùn)營效率中很多是客觀指標(biāo)，不容易在短時(shí)間內(nèi)提升。但是，質(zhì)量這一塊，哪怕沒有很好的信息系統(tǒng)，靠組織體系、靠日常抽檢，只要把工作做扎實(shí)了，就可以明顯提升?！?/p>

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)同樣可以證明。

“2020年第一次發(fā)榜，這家醫(yī)院的‘國考’成績令人失望?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士告訴記者，左石院長2021年上任，當(dāng)時(shí)就面臨了比較大的要提高成績的壓力。

據(jù)貴醫(yī)附院質(zhì)量管理處的介紹，該院建立了“以患者為中心，醫(yī)療質(zhì)量是根基”的醫(yī)療質(zhì)量全院全過程管理。其中以院級、職能部門、科室、醫(yī)療組長的四級質(zhì)控體系，即醫(yī)療質(zhì)量院長負(fù)責(zé)制、職能部門一把手負(fù)責(zé)制、科主任負(fù)責(zé)制、治療組長負(fù)責(zé)制，并在各個(gè)科室設(shè)立質(zhì)控員。同時(shí)制定了質(zhì)控考評量化指標(biāo)，全院各層各級質(zhì)控檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)控，逐級負(fù)責(zé)，雙向反饋準(zhǔn)確的醫(yī)療質(zhì)量控制信息，加大質(zhì)控督查力度及時(shí)掌控質(zhì)控信息，實(shí)現(xiàn)環(huán)環(huán)相扣形成從點(diǎn)到面的監(jiān)控體系。由此，該院實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化、個(gè)性化、全程化管理，通過每周數(shù)據(jù)呈現(xiàn)、每月質(zhì)控通報(bào)、每年全面分析等，質(zhì)控結(jié)果與績效掛鉤，強(qiáng)化整改效果。目前，該院臨床醫(yī)技科室質(zhì)控達(dá)標(biāo)率99%以上，醫(yī)療質(zhì)量和安全得到持續(xù)提升。

同時(shí)，為加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)控，避免考核形式化，臨床科室按照手術(shù)科室、非手術(shù)科室分開考評。醫(yī)技類專業(yè)性較強(qiáng)，統(tǒng)一的評價(jià)指標(biāo)難以實(shí)施，貴醫(yī)附院根據(jù)?？铺厣?，制定個(gè)性化管控方案及質(zhì)控指標(biāo)，醫(yī)技科室實(shí)現(xiàn)“一科一方案”。如將影像和B超預(yù)約時(shí)間、檢驗(yàn)和病理報(bào)告及時(shí)性納入考評，增設(shè)臨床對醫(yī)技科室的滿意度考評等考核內(nèi)容。此外，還創(chuàng)新模式，對手術(shù)安全督查規(guī)范化，對住院患者死亡監(jiān)管實(shí)時(shí)化。

要持續(xù)進(jìn)步，傅天明的建議則是科學(xué)制定3～5年的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，堅(jiān)定實(shí)施，并抓住主線，“一定能有持續(xù)的進(jìn)步！”

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院近年則緊抓學(xué)科發(fā)展的主線，醫(yī)院副院長馬現(xiàn)倉介紹，打造尖峰引領(lǐng)學(xué)科、精細(xì)化發(fā)展學(xué)科、社會(huì)效益學(xué)科，以學(xué)科品牌筑牢醫(yī)院運(yùn)營品牌，真抓實(shí)干，應(yīng)對績效“國考”，這是醫(yī)院的核心思路。

器官移植被譽(yù)為臨床醫(yī)學(xué)的“寶塔尖”，是挽救終末期器官衰竭患者生命、提高其生活質(zhì)量的有效手段，也是醫(yī)院整體綜合實(shí)力的體現(xiàn)。2021年9月，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院捐獻(xiàn)器官獲取與分配科正式成立運(yùn)行，醫(yī)院進(jìn)入到器官捐獻(xiàn)專業(yè)化、OPO建設(shè)學(xué)科化、器官移植學(xué)科體系化的新的歷史發(fā)展階段。而隨著2022年8月28日獲批心、肺移植資質(zhì)后，西安交大一附院成為具有心、肝、肺、腎4項(xiàng)大器官移植執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)院，同時(shí)可開展角膜移植、線粒體移植、造血干細(xì)胞移植、CAR-T（嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞療法）、胚胎移植，器官移植學(xué)科群實(shí)力走在了全國前列，也帶動(dòng)醫(yī)院一大批學(xué)科持續(xù)進(jìn)階。