手術分級新規(guī)：權限放寬 權責下沉

文/本刊記者 王斐玉

強化醫(yī)療機構的主體責任，淡化手術分級管理的行政色彩，打破手術分級與醫(yī)療機構級別掛鉤的桎梏。

50%以上

山西省運城市萬榮縣人民醫(yī)院2022年三四級手術比例提高到50%以上，可治療病種增加到629種。

為加強醫(yī)療機構手術分級管理，規(guī)范醫(yī)療機構手術行為，2022年12月6日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。

《辦法》有兩大新意，一是下放手術分級管理的權限，對醫(yī)療機構履行手術分級管理的主體責任提出了明確要求，強調醫(yī)療機構應當按照院、科兩級負責制，根據(jù)自身功能定位、醫(yī)療服務能力水平和診療科目制定手術分級管理目錄，進行手術分級管理；二是手術分級與醫(yī)療機構級別脫鉤，打破了與醫(yī)療機構級別掛鉤的醫(yī)療技術和手術分級分類管理模式。

為何限制 因何打破

我國手術分級管理起源于2009年初原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》。該文件指出，醫(yī)療機構應當建立手術分級管理制度，并根據(jù)風險性和難易程度不同，將手術分為四級。

2012年8月，原衛(wèi)生部辦公廳正式印發(fā)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》，并明確要求：醫(yī)療機構應當開展與其級別和診療科目相適應的手術。三級醫(yī)院重點開展三、四級手術；二級醫(yī)院重點開展二、三級手術；一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術。

為何在我國會出現(xiàn)手術分級和醫(yī)院等級掛鉤的情況？

“在中國，剛畢業(yè)的醫(yī)學生應該是先進入規(guī)培，然后慢慢的才可以做手術。本科畢業(yè)，哪怕碩士、博士畢業(yè)，除了極個別的臨床學生，基本上都不會做手術?！贬t(yī)學人文培訓專家諸任之告訴記者，實踐類課時設置少和教育基地建設不足是我國傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式長期存在的弊病，剛走出校門的醫(yī)學畢業(yè)生大多只是“半成品”，進入臨床后要靠“師傅帶徒弟”的模式慢慢培養(yǎng)出來。然而我國，二級醫(yī)療機構和三級醫(yī)療機構間的水平差異巨大，甚至三級醫(yī)療機構之間也有明顯差異。醫(yī)學生進入不同級別醫(yī)療機構后，診療能力、手術水平也會有很大差異。

現(xiàn)有的醫(yī)學教育模式的限制和不同級別醫(yī)療機構之間的差距導致了醫(yī)生的能力和醫(yī)院級別直接掛鉤，醫(yī)生很難沖破環(huán)境的束縛學到或開創(chuàng)更高水平的術式，醫(yī)院也很難突破學科建設的掣肘更上一層樓。

醫(yī)學人才培養(yǎng)機制和二、三級醫(yī)院的差距，構成了手術分級管理的基本邏輯。另一方面，“專家飛刀”“點名手術”等名目繁多的灰色收費項目層出不窮，無論醫(yī)院大小，也無論是什么資質的醫(yī)生，爭相上手一些高難度手術項目，導致醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生。為規(guī)范醫(yī)療機構手術行為，保障醫(yī)療安全，原衛(wèi)生部出臺了分級手術管理制度。

然而最近幾年，各大醫(yī)院都開始“搶地盤”。大醫(yī)院紛紛和中小醫(yī)院合作，進行資源置換。中小醫(yī)院為大醫(yī)院輸送更多高價值病人，大醫(yī)院幫助合作的中小醫(yī)院發(fā)展學科建設。根據(jù)近期二級醫(yī)療機構的考核結果分析，可以發(fā)現(xiàn)很多二級醫(yī)療機構的三級手術占比在逐年提高，CMI值直追三級醫(yī)療機構，更有勝者超過部分三級醫(yī)療機構。譬如山西省運城市萬榮縣人民醫(yī)院2022年三四級手術比例提高到50%以上，可治療病種增加到629種。這個成績單說明一些二級醫(yī)院已經(jīng)可以提供更高水平更優(yōu)質的醫(yī)療服務，原有的手術分級制度已經(jīng)不適宜現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展（見圖1）。

“簡單機械地將手術分級與醫(yī)療機構級別掛鉤是不科學的?！苯K省衛(wèi)生法學會副會長胡曉翔說，因為有一些?？漆t(yī)院，級別不高，但是專攻某一項，在專項上的醫(yī)治水平很高，這種限制會阻礙?？漆t(yī)院學科建設的發(fā)展。

公立醫(yī)院原有的績效考核機制是以工作量為基礎來進行計算的，工作量越多，收入就越高?；诖?，“普通手術占比大，降級手術多”成為很多大醫(yī)院的現(xiàn)狀。而隨著現(xiàn)在國家考核逐步展開，國家衛(wèi)生健康委發(fā)出信號——工作量不是收入的唯一評判標準，提升“疑難重癥”救治能力成為新的導向，而DRG、DIP付費模式也推動著手術分級管理的變革。

“原有的手術分級管理制度本想在一個行政制度的干預下把手術‘分配好’。事實上，這種行政分配其實不是一個比較好的市場化配置模式?！敝T任之說，因為醫(yī)院是醫(yī)院，醫(yī)生是醫(yī)生，二者的動機是有差別的。

“醫(yī)療衛(wèi)生機構不能完全回避市場”，胡曉翔也表示，這次改動背后的契機可能跟優(yōu)化營商環(huán)境，進一步釋放社會資源投身于社會服務的積極性有關系?，F(xiàn)在很多在其他行業(yè)賺了第一桶金、第二桶金的人拿著錢想投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務保健、養(yǎng)老等行業(yè)來，增加手術分級管理的靈活性，有利于吸引社會資金和資源的進入。

“解決醫(yī)療服務發(fā)展不均衡的問題，滿足人民群眾對高質量醫(yī)療服務的需求也是本次改革的目的之一?！焙鷷韵枵f，隨著物質生活條件的改善，人們對健康重視程度逐步提升，加上人口老齡化加劇，我國潛在的人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務保健需求從多個維度被充分釋放，處在快速上升階段。雖然國家層面資源投入及要素供給持續(xù)增加，但是醫(yī)療服務行業(yè)依然呈現(xiàn)出需求端與供給端不匹配、基層醫(yī)療機構服務能力不足的問題。

有何調整 如何執(zhí)行

《醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）》第三條規(guī)定，手術分級管理目錄由原衛(wèi)生部另行制定。

新《辦法》按照“放管服”改革要求，強化了醫(yī)療機構的主體責任，淡化了手術分級管理的行政色彩。第七條規(guī)定，醫(yī)療機構手術分級管理實行院、科兩級負責制。醫(yī)療機構主要負責人是本機構手術分級管理的第一責任人；手術相關臨床科室主要負責人是本科室手術分級管理的第一責任人。

“新《辦法》的特色之一就是強調了手術權限的院科兩級管理，這樣的管理模式增加了醫(yī)院手術管理的責任心、規(guī)范性和科學性?！苯幨腥嗣襻t(yī)院副院長李斌和記者分享，醫(yī)院行政職能部門的監(jiān)管重點要放在事中監(jiān)管事后評價上，結合臨床科室的事前申報審核，構建手術管理的體系化監(jiān)管，確保手術治療的質量，保障患者安全。權限和責任是配套的，權限下放也意味著責任的提升。臨床科室應科學制定科室手術目錄，嚴格手術人員資質和能力的審核，更應注重把手術整體質量這個重要依據(jù)作為手術權限申請的必要條件。行政職能部門，則應重視手術管理組織架構建設、制度、流程的完善和事中、事后的管理，要做好動態(tài)監(jiān)管與常態(tài)管理結合，緊急情況與日常管理相結合，技術職稱調整與手術權限結合（見鏈接）。

面對《辦法》對手術管理提出的新要求，李斌認為做到這兩點最為關鍵：一是要依據(jù)臨床實際，科學合理設置手術分級目錄；二是要更加科學合理地進行手術權限的管理，既要重視對臨床醫(yī)師的技術服務能力的監(jiān)管、評價，更應重視患者安全和醫(yī)療質量整體的提升。

江陰市人民醫(yī)院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院，一貫重視臨床醫(yī)療技術的規(guī)范化管理，尤其是臨床手術管理，在手術分級管理方面本就做得十分出彩。目前，該院除部分國家、省衛(wèi)生行政部門設定的限制類技術外，基本覆蓋三甲醫(yī)院所必需的臨床手術治療，三四級手術占比達到60%左右，危重病人搶救成功率都維持在98%以上。該院始終嚴把手術權限申報、監(jiān)督、評價管理關，將手術安全管理，尤其是手術人員授權、手術適應證、術前多學科討論、圍手術期質量控制進行重點質量監(jiān)管，越級手術、降級手術開展的頻率基本控制在2%?！掇k法》印發(fā)后，該院在原有規(guī)范管理的基礎上，對手術管理的全流程進行精細化、精準化、信息化提升，強化手術治療的事前、事中、事后全流程管理，以促進醫(yī)院學科健康發(fā)展。

《辦法》第十六條規(guī)定，醫(yī)療機構應當建立手術授權制度，根據(jù)手術級別、專業(yè)特點、術者專業(yè)技術崗位和手術技術臨床應用能力及培訓情況綜合評估后授予術者相應的手術權限。三、四級手術應當逐項授予術者手術權限。手術授權原則上不得與術者職稱、職務掛鉤。

《辦法》雖然建立健全了從手術分級目錄制定、醫(yī)務人員授權、患者術后管理到醫(yī)療機構內(nèi)部督查等手術分級管理全流程的制度設計，但是缺乏統(tǒng)一的，具有規(guī)范性、標準化的配套細則的支持。

臨床手術科室醫(yī)生的手術權限管理，上級部門未給出明確的要求，只能由醫(yī)院依據(jù)自身實際情況，從醫(yī)院定位、服務需求，人力資源和醫(yī)院基本條件等方面綜合考量后制定出務實、科學的制度，依據(jù)制度進行規(guī)范化管理。

對此，李斌站在醫(yī)院和醫(yī)生兩個不同的角度提出建議：在不同的成長階段，醫(yī)院應該依據(jù)臨床手術醫(yī)生的成長規(guī)律，制定不同的目標要求，同時結合個人素質、技術能力、綜合質量指標進行研判，授予不同的手術權限，不能一概而論。同時要注意進行動態(tài)調整，適應不斷變化的社會需求和管理要求；手術醫(yī)生的能力培養(yǎng)要與醫(yī)院的發(fā)展、服務的需求同步，對醫(yī)生個人而言，在規(guī)培階段打好基礎，在?？齐A段鉆研技術，在進修階段提升能力，始終把醫(yī)療技術、手術治療的能力提升擺在執(zhí)業(yè)規(guī)劃的重要地位。持之以恒，方能更好地為群眾服務。

在手術管理方面，每家醫(yī)院都有自己的特色和做法。江陰市人民醫(yī)院以“患者安全”為首要宗旨，通過加強對手術全流程的事前審核、事中監(jiān)管、事后評價，逐步對每一位有手術權限的醫(yī)師建立手術質量檔案，確保醫(yī)師的手術質量，做到讓群眾放心。該院實施主診醫(yī)師負責制，診療小組對患者手術治療的全過程質量負責，促進了診療小組全體醫(yī)生主動、自覺提升手術質量的能動性。同時，制定了獎懲措施從制度層面進行規(guī)范，建設信息化系統(tǒng)及時捕捉術后的不良反應，讓職能部門能第一時間進行干預，降低不良反應的傷害，并通過個案分析，尋找薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進手術質量。

諸任之也提到，權限下放后，院領導和科主任要有明確的目標，要做好醫(yī)院的、科室的3年或5年規(guī)劃。不僅要搭建好醫(yī)生的培養(yǎng)路徑，還要規(guī)劃好麻醉師、巡回護士等的培養(yǎng)，手術等級、手術能力的提升需要的是一個優(yōu)秀團隊，而非個人。另外他指出，《辦法》中提到的倫理問題醫(yī)院要重點關注，要處理好患者的危機感。

鏈接

《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》中規(guī)定的醫(yī)療機構醫(yī)療技術臨床應用管理組織和手術分級管理工作小組的主要職責

醫(yī)療機構醫(yī)療技術臨床應用管理組織主要職責：

1.制定本機構手術分級管理的制度和規(guī)范，明確科室手術分級管理議事規(guī)則和工作流程，定期檢查執(zhí)行情況，并提出改進措施和要求

2.審定本機構手術分級管理目錄，定期對手術質量安全情況進行評估并動態(tài)調整

3.根據(jù)術者專業(yè)能力和接受培訓情況，授予或者取消相應的手術級別和具體手術權限，并根據(jù)定期評估情況進行動態(tài)調整

4.組織開展手術分級管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關制度、規(guī)范的培訓

醫(yī)療機構手術分級管理工作小組主要職責：

醫(yī)療機構各手術科室應當成立本科室手術分級管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。

1.貫徹執(zhí)行手術分級管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本機構手術分級管理制度

2.制訂本科室年度手術分級管理實施方案，組織開展科室手術分級管理工作

3.定期對本科室手術分級管理進行分析和評估，對手術分級管理薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施

4.定期對本科室術者手術技術臨床應用能力進行評估，制訂手術技術培訓計劃，提升本科室手術技術臨床應用能力和質量

5.按照有關要求報送本科室手術分級管理相關信息

1 江陰市人民醫(yī)院肝膽胰外科胰十二指腸切除術。

2 江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科血管介入術。

積極影響與潛在擔憂

“本次修改對現(xiàn)有三級分類的醫(yī)院行政設置管理帶來了積極的影響?！崩畋蟾嬖V記者，一方面便利了廣大人民群眾，不出縣城就能享受精湛治療，不出家門也能享受縣醫(yī)院專家高水平的技術服務；另一方面也提高了醫(yī)院對手術管理的要求，與舊規(guī)定相比，新辦法細化了從手術分級目錄制定、醫(yī)務人員授權、患者術后管理到醫(yī)療機構內(nèi)部督查等手術分級管理全流程制度設計。

同時，李斌指出，《辦法》對臨床醫(yī)生也提出了新挑戰(zhàn)，不僅僅要不斷提升醫(yī)療技術，也要更加注重圍手術期質量安全和醫(yī)學倫理的要求，在不斷提升技術的同時，全面發(fā)展，真正把醫(yī)療質量內(nèi)涵要求融入醫(yī)療技術服務中去，不再是技術和質量脫節(jié)。

胡曉翔從不同的角度提出自己的思考。他認為，《辦法》的推行，對民營醫(yī)院的影響可能是最明顯的，或者說民營醫(yī)院得到的好處是最顯著的。我國中等收入群體正在快速擴大，中產(chǎn)階級及高收入人群的醫(yī)療服務更趨向于品質醫(yī)療，依托商業(yè)保險支付醫(yī)藥費用，從而產(chǎn)生醫(yī)療需求分層成為一種趨勢，服務需求分層后必然會導致醫(yī)療服務的分類經(jīng)營，民營醫(yī)院發(fā)展迎來巨大的機遇和足夠的施展空間。相較于公立醫(yī)療機構，社會辦醫(yī)療機構不一定有雄厚的實力參加等級評審，就算有這樣的實力，但是他們更追求效率，追求投入與產(chǎn)出比，不愿意參加等級評審。等級不夠就不能開展相應的手術，原來的分級管理方式直接卡住了部分醫(yī)療機構學科發(fā)展的脖子。淡化級別劃分的這個門檻，減少了對社會辦醫(yī)的束縛，給予了他們更廣闊的天地大展身手，能給其帶來更多的收益。但在對民營醫(yī)院網(wǎng)開一面的同時，也要強化對其職業(yè)的合規(guī)性、合法性的監(jiān)管，各級衛(wèi)監(jiān)體系要形成更嚴密網(wǎng)絡監(jiān)察。

無論是對于公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院而言，手術分級管理新模式都促進了其新技術項目的開展，為基層醫(yī)院技術水平的提高和病人就近就診治療提供了政策支持。隨著政策的進一步落地，相應醫(yī)療設備及耗材企業(yè)亦將迎來新的發(fā)展紅利期。

《辦法》的發(fā)布無疑對中小型醫(yī)療機構“搶占”患者提供了極大的支持，加之疫情防控政策調整后，超級醫(yī)院虹吸效應再次加劇，普通三級醫(yī)院將面臨“患者流失”的壓力。

手術分級不和醫(yī)院級別掛鉤之后，如何判定醫(yī)療機構水平的高低？一個醫(yī)生要開滿多少個三級手術或取得什么樣的成果，才能被允許去開四級手術？這些問題都需要得到關注。

還有專家擔心，雖然目前國家衛(wèi)生健康委的考評、醫(yī)療責任保險的制約、社會層面的監(jiān)督對醫(yī)療機構有著一定的約束作用，《辦法》也對縣級以上衛(wèi)生健康行政部門提出了要求，但仍要避免“急于求成”的情況發(fā)生。

“手術分級管理與醫(yī)院等級、醫(yī)師職稱脫鉤，并不是放開，更像是先打破原有的束縛，等待新秩序的建立?！敝T任之說。