基于互聯(lián)網(wǎng)和云計(jì)算技術(shù)創(chuàng)建“云藥房”服務(wù)模式

□ 林靜靜LIN Jing-jing 陳蒙儀CHEN Meng-yi 張海娜ZHANG Hai-na 王海靜WANG Hai-jing 邵希躍SHAO Xi-yue 林譽(yù)LIN Yu 胡盧豐HU Lu-feng 許巧巧XU Qiao-qiao

Objective To create a new pharmaceutical care model-"cloud pharmacy" and realize the innovation of pharmaceutical care model. Methods "Cloud pharmacy" was mainly aimed at the follow-up patients, patients with chronic diseases and some common diseases. With the hospital mobile medical software as the entry point, it realized the whole process service of online consultation of patients, online diagnosis by doctors, online prescription, online settlement, online prescription preparation by pharmacists, and drug delivery to home. Results During the epidemic situation in COVID-19, "Cloud pharmacy" played an emergency response role, ensuring the normal and orderly development of hospital pharmacy service in case of public health emergencies. In the non-epidemic period, "cloud pharmacy" can reduce the frequency of patients with chronic diseases visiting hospitals, facilitate patients to obtain medicines, improve patient satisfaction, and harmonize the relationship between doctors and patients. Doctors can track and manage patients with chronic diseases more conveniently. Conclusion The "cloud pharmacy" based on Internet and cloud computing technology is an effective mode to facilitate patients' medication, and it is an important innovation of pharmacy department in response to the national "Internet+medical care" reform.

2018 年4 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》[1](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)提出鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新服務(wù)模式。2019 年12 月，新冠疫情暴發(fā)并迅速蔓延。突如其來(lái)的疫情給“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”帶來(lái)挑戰(zhàn)和思考，面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)應(yīng)當(dāng)構(gòu)建和完善應(yīng)急模式，以確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)藥學(xué)工作正常有序進(jìn)行。本文以所在醫(yī)院藥學(xué)部創(chuàng)建和實(shí)踐新型藥學(xué)服務(wù)模式——“云藥房”為例，探索“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”模式的可行性，并探討其作用和優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)模式的創(chuàng)新。

云藥房架構(gòu)

醫(yī)院藥學(xué)部聯(lián)合門(mén)診部、計(jì)算機(jī)技術(shù)與信息中心共同設(shè)計(jì)“云藥房”工作流程，研討藥事服務(wù)各環(huán)節(jié)及流程、風(fēng)險(xiǎn)，確保做到患者—醫(yī)生—藥師—快遞閉環(huán)管理。見(jiàn)圖1。

圖1 “云藥房”業(yè)務(wù)流程圖

1.云桌面應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)。醫(yī)生和患者通過(guò)隨身攜帶的智能設(shè)備接入相應(yīng)的醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生互動(dòng)。醫(yī)生通過(guò)醫(yī)生工作軟件和醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的診療，開(kāi)單開(kāi)藥等功能。醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑后，處方信息傳送到醫(yī)院信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)被保存在數(shù)據(jù)中心[2]。藥學(xué)部工作人員可通過(guò)藥房信息系統(tǒng)讀取患者及處方信息。為確保安全，云賬號(hào)實(shí)行授權(quán)管理，開(kāi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)門(mén)診的醫(yī)生獲得授權(quán)后通過(guò)密碼和短信加密雙驗(yàn)證后方可登入。

2.醫(yī)患互動(dòng)APP 建設(shè)。信息技術(shù)人員在我院就醫(yī)指南APP 中增設(shè)“云醫(yī)院”項(xiàng)目，考慮許多病患為老年人，界面設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單易懂，操作方便[3]?；颊呦螺d就醫(yī)APP 后，首次登入“云醫(yī)院”，須先綁定就診卡，只要在醫(yī)院開(kāi)通的所有預(yù)存卡都可以綁定，包括自費(fèi)卡、醫(yī)?？ā⑹忻窨ǖ??；颊呔歪t(yī)時(shí)選擇科室和醫(yī)生，根據(jù)APP 指引描述病情，填寫(xiě)家庭地址、手機(jī)號(hào)，選擇自助取藥或快遞藥品等信息后，即可發(fā)起云問(wèn)診，等待醫(yī)生回復(fù)聯(lián)系。醫(yī)患之間通過(guò)圖片、文字、對(duì)話，或者直接撥打患者電話等方式進(jìn)行診療溝通。診療時(shí)產(chǎn)生的診療項(xiàng)目信息、費(fèi)用信息會(huì)自動(dòng)發(fā)送到患者APP 端，如掛號(hào)費(fèi)扣款信息、藥品或檢查項(xiàng)目扣款信息、藥品處方信息、快遞單號(hào)等，使患者及時(shí)知曉診療情況。平臺(tái)開(kāi)通支付寶和微信錢(qián)包服務(wù)接口，方便患者交費(fèi)和就診卡充值。目前，云醫(yī)院只對(duì)復(fù)診患者、慢性病患者及部分常見(jiàn)病患者開(kāi)放，初診患者須前往醫(yī)院就診。通過(guò)云醫(yī)院就診的本市醫(yī)?；颊?，可通過(guò)云結(jié)算系統(tǒng)直接進(jìn)行社保結(jié)算。

3.醫(yī)生端軟件建設(shè)。醫(yī)生通過(guò)隨身攜帶的智能設(shè)備，例如筆記本電腦、平板、手機(jī)等，接入醫(yī)生工作軟件和醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)，通過(guò)圖片、文字與患者交流，或者以撥打患者電話方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通。醫(yī)生可以在醫(yī)生端工作軟件上完成開(kāi)單、開(kāi)藥等診療工作[4]。

4.藥師“云藥房”端建設(shè)?！霸扑幏俊迸c醫(yī)院藥房系統(tǒng)實(shí)時(shí)共享信息，合理用藥審方系統(tǒng)對(duì)處方自動(dòng)審核，如發(fā)現(xiàn)不合理處方，藥師可聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)，并通知醫(yī)生重開(kāi)處方，最大限度地保證了藥品使用的安全性。審核通過(guò)的處方由系統(tǒng)打印“藥品用法說(shuō)明書(shū)”并完成調(diào)配，經(jīng)藥師雙人核對(duì)后通過(guò)“藥品用法說(shuō)明書(shū)”上的條形碼打印快遞單，隨藥品一起快遞發(fā)出，快遞單號(hào)自動(dòng)上傳至醫(yī)患溝通平臺(tái)，以便患者查詢(xún)。醫(yī)院云藥房與中國(guó)郵政合作，構(gòu)建了規(guī)范的藥品快遞專(zhuān)線，確保藥品安全、及時(shí)送達(dá)，追蹤可查。醫(yī)院“云藥房”具體功能如下。(1)在線藥品目錄管理。云藥房的藥品目錄管理獨(dú)立于線下的門(mén)診藥房，部分線下藥品不在云藥房開(kāi)放權(quán)限，例如：麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射性藥品；還有與新冠疫情防控相關(guān)的藥品，如退燒藥、止咳藥、抗病毒藥、抗生素等；抗腫瘤藥、冷藏藥品、針劑和大輸液亦不在云藥房開(kāi)放。(2)合理用藥審方系統(tǒng)。審方系統(tǒng)按照錯(cuò)誤等級(jí)管理，錯(cuò)誤等級(jí)≥8級(jí)的醫(yī)囑處方必須修改；錯(cuò)誤等級(jí)＜8 級(jí)的醫(yī)囑處方，藥師視具體情況而定，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)醫(yī)囑是否正確。藥師應(yīng)當(dāng)根據(jù)日常處方審核情況，適時(shí)總結(jié)，維護(hù)和完善審方系統(tǒng)。(3)“云藥房”工作臺(tái)設(shè)計(jì)。藥師登入“云藥房”，讀取患者“云處方”信息，處方信息集中顯示在同一屏幕內(nèi)，如處方狀態(tài)、處方號(hào)、患者姓名、收件人、聯(lián)系地址、聯(lián)系號(hào)碼、開(kāi)方醫(yī)生、臨床診斷等。藥師可快速檢查處方信息，收件地址，同一患者有多張?zhí)幏綍r(shí)，按收件人排列，如多張?zhí)幏降氖占?、收件地址和?lián)系號(hào)碼三個(gè)條件都相同時(shí)，可按一份快遞打包發(fā)藥。確認(rèn)收貨地址無(wú)誤后，選中處方并雙擊，即可彈出處方詳細(xì)信息，審方系統(tǒng)自動(dòng)審方，藥師根據(jù)審方的結(jié)果再次審核后，進(jìn)行下一步操作。(4)特殊藥品運(yùn)輸保存。原則上目前開(kāi)展的“云藥房”快遞藥品僅限于常溫下貯存的藥品，因此需冷藏藥品及易破碎的注射劑不予快遞。隨著“云藥房”的開(kāi)展，醫(yī)生和藥師通過(guò)對(duì)慢性患者長(zhǎng)期跟蹤指導(dǎo)用藥，我們將為部分特殊病種的慢性病患者提供冷鏈快遞服務(wù)，如需要胰島素注射劑的糖尿病患者，冷鏈快遞服務(wù)僅限于本市范圍內(nèi)，不支持跨市快遞。(5)在線“云藥師”服務(wù)。醫(yī)院提供云藥師藥學(xué)服務(wù)，負(fù)責(zé)藥事咨詢(xún)和用藥指導(dǎo)，為方便患者，我們?cè)陔S藥品快遞發(fā)出的“藥品用法說(shuō)明書(shū)”上附上咨詢(xún)電話和微信公眾號(hào)二維碼，患者可直接撥打藥事咨詢(xún)熱線，或者通過(guò)微信公眾號(hào)咨詢(xún)用藥，或者在APP 上發(fā)起藥物咨詢(xún)門(mén)診，將線下的藥物咨詢(xún)門(mén)診轉(zhuǎn)化成線上門(mén)診。隨著“云藥房”的開(kāi)展，藥師通過(guò)“云門(mén)診”開(kāi)展慢性患者長(zhǎng)期用藥跟蹤指導(dǎo)，如抗凝抗栓門(mén)診、疼痛管理門(mén)診、慢阻肺咨詢(xún)門(mén)診、移植藥物咨詢(xún)門(mén)診等。(6)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。為確保藥品安全，我們對(duì)“云藥房”實(shí)行全流程管理，分析藥品開(kāi)具、審核、發(fā)藥、快遞等環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)，提出針對(duì)性解決方案，如審核快遞地址、合理用藥雙審方確認(rèn)、處方條碼打印快遞單號(hào)，雙核對(duì)發(fā)藥，及時(shí)發(fā)送快遞單號(hào)，構(gòu)建快遞專(zhuān)線、快速查找處方或快遞單號(hào)等。目前，醫(yī)院云藥房與中國(guó)郵政合作，構(gòu)建了規(guī)范的藥品快遞專(zhuān)線，確保藥品安全、及時(shí)送達(dá)。

“云藥房”就診流程

“云藥房”就診流程如圖2 所示。

圖2 “云藥房”藥品開(kāi)具發(fā)放流程

成果

醫(yī)院自2020 年2 月推出“云藥房”至2021 年7 月，共接待患者28995 人次，開(kāi)具云處方46703 張，發(fā)出快遞31761 份，見(jiàn)圖3。由圖3 可知，在新冠疫情最嚴(yán)重的2 月和3 月，處方數(shù)量和快遞數(shù)量都處于較高水平，之后隨著疫情逐步控制，數(shù)量逐漸減少，此后每月處方量基本維持在1800 ～2500 張，說(shuō)明有相當(dāng)一部分患者在疫情緩解后，仍然選擇云就診這種方式。

圖3 2020年2月至2021年7月“云藥房”使用情況

討論

1.云藥房?jī)?yōu)勢(shì)。(1)提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。對(duì)于慢性病患者而言，頻繁往返醫(yī)院復(fù)診取藥直接影響患者的就醫(yī)依從性，而“云藥房”使得網(wǎng)上問(wèn)診、藥品快遞到家成為可能，減少了患者往返醫(yī)院的頻率，節(jié)省了交通費(fèi)用和時(shí)間成本，提高了患者滿意度。(2)創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式。傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)模式的弊端顯而易見(jiàn)，藥師被動(dòng)地為前來(lái)取藥的患者調(diào)配藥品和提供藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)?！霸扑幏俊笔沟盟帉W(xué)服務(wù)模式多樣化，突破時(shí)間和距離的限制。同時(shí)藥物咨詢(xún)服務(wù)亦可通過(guò)“云藥師”實(shí)現(xiàn)。(3)作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的應(yīng)急措施?！霸扑幏俊痹谛鹿谝咔槠陂g發(fā)揮了無(wú)可替代的作用，解決了患者就醫(yī)問(wèn)題。實(shí)踐證明，云藥房是應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的有效方式，在后疫情時(shí)期，云藥房一定程度上起著緩解門(mén)診就診壓力、減少人員聚集、減少在院停留時(shí)間等作用，可以作為常規(guī)就醫(yī)模式的替代診療方式。(4)解決基層醫(yī)療資源缺失引發(fā)的就醫(yī)問(wèn)題。對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)患者來(lái)說(shuō)，出行不便和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏一直困擾著基層民眾，云醫(yī)院診療模式是解決醫(yī)療公平、資源共享的有效途徑，患者通過(guò)云醫(yī)院就能享受到專(zhuān)家的指導(dǎo)和建議、購(gòu)買(mǎi)到當(dāng)?shù)叵∪钡乃幤贰?5)方便慢性病患者管理。對(duì)于慢性病患而言，“云醫(yī)院”是一種很好的隨診、復(fù)診方式，醫(yī)師和藥師可更方便地管理慢性病患者，指導(dǎo)用藥。(6)提升醫(yī)療單位整體競(jìng)爭(zhēng)力。突破傳統(tǒng)醫(yī)療理念，創(chuàng)新醫(yī)療模式，將移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)和無(wú)線網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用到現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)中，使優(yōu)質(zhì)資源有效地下沉及外延，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的增值。

2.“云藥房”進(jìn)展。近些年，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就“互聯(lián)網(wǎng)+云藥房”方面做了系列創(chuàng)新和嘗試。如杭州創(chuàng)建區(qū)域智慧云藥房平臺(tái)[5]，由家庭醫(yī)生為慢性病患者開(kāi)具長(zhǎng)期用藥處方，由第三方醫(yī)藥物流服務(wù)商配送。這種模式一定程度上解決了慢病患者長(zhǎng)期往返醫(yī)院尋醫(yī)問(wèn)藥的苦惱，但是存在對(duì)第三方醫(yī)藥物流服務(wù)商監(jiān)管問(wèn)題。盡管?chē)?guó)家提倡就近就醫(yī)，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，但很多慢病患者往往選擇更優(yōu)質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院看病就醫(yī)，而不愿簽約社區(qū)家庭醫(yī)生，故一定程度上限制了其發(fā)展。上海某醫(yī)院在疫情期間為慢性病患者開(kāi)具“在線處方”[6]，自費(fèi)患者可線上付費(fèi)，藥品快遞到家，但醫(yī)?；颊呔€上診療后，仍需到院付費(fèi)后自助取藥，因無(wú)法解決醫(yī)?；颊呔€上結(jié)算問(wèn)題，限制了相當(dāng)大一部分醫(yī)?；颊哌x擇線上醫(yī)療。本項(xiàng)目研發(fā)的“云藥房”服務(wù)模式，結(jié)合云醫(yī)院平臺(tái)解決了目前國(guó)內(nèi)在研發(fā)云藥房過(guò)程中面臨的絕大多數(shù)問(wèn)題，創(chuàng)建了一套較系統(tǒng)、完善的云藥房服務(wù)模式，在實(shí)踐中得到良好反饋，為藥學(xué)同行提供示范和參考。