基于點(diǎn)線面分析模式的醫(yī)院病種費(fèi)用管理路徑研究

□ 王燁WANG Ye 陳衛(wèi)芳CHEN Wei-fang

Objective To explore the path of hospital disease cost management so as to improve the connotation quality of hospital economy, and improve the level of hospital operation and management. Methods According to the management idea of stepby-step decomposition of points, lines and planes, positive and reverse mutual promotion, the Boston matrix was used to analyze the balance of hospital departments and disease revenue and expenditure, and the departments and diseases affecting the income and expenditure of medical business were determined. Results A department and diseases group cost management method based on point, line and plane analysis mode was established, and the idea and implementation path of disease cost management were clarified. Conclusion The diseases group cost management path based on the point-line-plane analysis mode provides hospital managers with a two-line management idea from top to bottom and bottom to top, which improves the connotation quality of hospital economy and promotes the standardization of medical quality by promoting the structural transformation of hospital diagnosis and treatment diseases.

2021 年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18 號(hào))要求公立醫(yī)院發(fā)展模式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理水平提出了更高的要求。

隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的逐步推進(jìn)以及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)的持續(xù)開展，公立醫(yī)院已通過(guò)成立運(yùn)營(yíng)管理部門并運(yùn)用管理會(huì)計(jì)手段提高了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的精細(xì)化水平，特別是DRG 付費(fèi)制度在全國(guó)多省市試點(diǎn)實(shí)施后，醫(yī)院管理者對(duì)病種的價(jià)格補(bǔ)償能力予以了高度重視，運(yùn)營(yíng)管理的重點(diǎn)也逐漸轉(zhuǎn)向運(yùn)用精細(xì)化管理手段優(yōu)化病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)、提高資源利用效率。這既是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策要求，也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力的內(nèi)在要求[1]。

目前公立醫(yī)院在病種成本核算的方式方法上已有諸多探索，形成了基于項(xiàng)目疊加、二級(jí)分?jǐn)偂①M(fèi)用成本轉(zhuǎn)化等多種核算方式[2]，對(duì)各類核算方式的操作可行性和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性方面也展開了系統(tǒng)的對(duì)照分析，根據(jù)成本性態(tài)采用多種核算方式所得的病種成本結(jié)合DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本能夠如實(shí)反映醫(yī)院的病種收支結(jié)余情況。在后續(xù)管理中，醫(yī)院主要將目標(biāo)集中在診治病種結(jié)構(gòu)調(diào)整和資源利用效率提升上，但局限于業(yè)財(cái)融合的實(shí)現(xiàn)程度和信息化水平，管理措施常常停留在局部數(shù)據(jù)展示與粗放結(jié)構(gòu)指標(biāo)考核要求設(shè)置階段，在核算結(jié)果的運(yùn)用深度上還有待進(jìn)一步加強(qiáng)[3]。

管理思路

精細(xì)化管理有效落地的關(guān)鍵是管理對(duì)象的精準(zhǔn)化，而公立醫(yī)院效率效益提升的關(guān)鍵點(diǎn)在于?？茦I(yè)務(wù)的發(fā)展，因此精細(xì)化管理亟待精準(zhǔn)聚焦?？茖２4]。

將病種收支結(jié)余視作“點(diǎn)”，不同住院科室各自涉及的病種結(jié)余之和組成了科室結(jié)余即“線”，所有住院科室結(jié)余之和組成了醫(yī)院整體的住院部門結(jié)余即“面”(圖1)。該模型從兩個(gè)角度提供管理思路：對(duì)于醫(yī)院管理者而言，應(yīng)具備逆向思維，也就是將提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率效益這一需求，按照“面—線—點(diǎn)”模式進(jìn)行逆向拆分，通過(guò)分析找出對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率效益有顯著影響的科室，再?gòu)闹姓页鰧?duì)科室結(jié)余有顯著影響的病種，從而對(duì)這類病種提出管理要求。對(duì)于臨床科室來(lái)說(shuō)，就是按照“點(diǎn)—線—面”模式正向還原，通過(guò)完成對(duì)目標(biāo)病種的管理要求，優(yōu)化目標(biāo)病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高病種成本管理水平，從而提升科室整體收益，進(jìn)而達(dá)到提高醫(yī)院整體運(yùn)行效益的目的。

圖1 基于點(diǎn)線面模式的病種費(fèi)用管理模型

實(shí)施過(guò)程

1.逆向拆分過(guò)程。波士頓矩陣(BCG Matrix)，又稱市場(chǎng)增長(zhǎng)率—相對(duì)市場(chǎng)份額矩陣、四象限分析法等。其通過(guò)市場(chǎng)引力(銷售增長(zhǎng)率)和企業(yè)實(shí)力(市場(chǎng)占有率)的相互作用，將產(chǎn)品或業(yè)務(wù)的發(fā)展前景分為四種類型，以便制定企業(yè)內(nèi)各業(yè)務(wù)部門的發(fā)展戰(zhàn)略[5]。將波士頓矩陣引入逆向拆分過(guò)程，可以幫助醫(yī)院明確需要著重管理的科室和病種，從而實(shí)現(xiàn)資源的合理調(diào)度和科學(xué)分配。

1.1 確定重點(diǎn)管理科室。選取嘉興市某三甲中醫(yī)醫(yī)院2021 年度數(shù)據(jù)，以出院患者人數(shù)占比為橫坐標(biāo)，通過(guò)占比情況可以看出該科室在醫(yī)院的業(yè)務(wù)規(guī)模，以占比的平均值(100%/科室數(shù)量)作為界值；以科室結(jié)余率為縱坐標(biāo)，以“0”為界值。按照上述規(guī)則，將臨床科室分為四個(gè)象限(圖2)。

圖2 醫(yī)院重點(diǎn)管理科室確定

從上圖可以看到，第四象限的科室出院患者人數(shù)占比大、科室結(jié)余率為負(fù)，屬于問(wèn)題科室。此類科室業(yè)務(wù)量大，但受技術(shù)水平、成本管理影響，未能達(dá)到收支平衡，對(duì)醫(yī)院整體盈虧也有較大影響，是需要進(jìn)行精細(xì)化管理的重點(diǎn)科室。

1.2 確定目標(biāo)病種。選取問(wèn)題科室2021 年度的病種數(shù)據(jù)，以出院患者人數(shù)占比為橫坐標(biāo)，通過(guò)占比情況可以看出該病種在科室內(nèi)的業(yè)務(wù)規(guī)模，以占比的平均值(100%/科室數(shù)量)作為界值；以病種結(jié)余率為縱坐標(biāo)，以“0”為界值。按照上述規(guī)則，將問(wèn)題科室的病種分為四個(gè)象限，以C科為例(圖3)。

圖3 基于波士頓矩陣的重點(diǎn)管理病種確定

從上圖可以看到，第四象限的病種例數(shù)占比大、病種結(jié)余率為負(fù)，屬于問(wèn)題病種。此類病種是科室的常規(guī)病種，其盈虧情況對(duì)科室整體收益有較大影響，是需要進(jìn)行精細(xì)化管理的重點(diǎn)病種。

1.3 確定目標(biāo)管理病種的基準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)構(gòu)。目前醫(yī)院都非常重視平均住院日、藥占比和耗占比的管控，但藥、耗占比并非越低越好，各類病種也無(wú)法達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際管理過(guò)程中需要根據(jù)病種實(shí)際情況分類對(duì)待。對(duì)于DRG 重點(diǎn)監(jiān)控的病種，可根據(jù)省三級(jí)醫(yī)院(DRG)質(zhì)量績(jī)效分析報(bào)告，參照行業(yè)標(biāo)桿醫(yī)院或省平均水平，并結(jié)合醫(yī)院相關(guān)病種的診療項(xiàng)目開展情況，設(shè)置目標(biāo)病種的基準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)構(gòu)；對(duì)于其他病種，應(yīng)考慮本院病種的行業(yè)影響力，以疾病的診療指南為基礎(chǔ)，組織各級(jí)別的專家組通過(guò)優(yōu)化臨床路徑來(lái)推算合理的基準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)構(gòu)。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部門可將基準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)構(gòu)設(shè)置階段性調(diào)控目標(biāo)發(fā)放至相關(guān)臨床科室，并通過(guò)績(jī)效考核對(duì)調(diào)控目標(biāo)的完成情況進(jìn)行跟蹤。

2.正向還原過(guò)程

2.1 目標(biāo)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整。臨床科室首先需將目標(biāo)病種的現(xiàn)費(fèi)用結(jié)構(gòu)與基準(zhǔn)進(jìn)行比較，尋找項(xiàng)目差異，并以病種各項(xiàng)目?jī)?nèi)在價(jià)值為導(dǎo)向，按照“藥品、衛(wèi)生材料項(xiàng)目——檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目——服務(wù)性項(xiàng)目”的順序進(jìn)行費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整。(1)藥品及衛(wèi)生材料。由于西藥、衛(wèi)生材料實(shí)施“零差價(jià)”，從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的角度，屬于無(wú)效收入，因此如目標(biāo)病種在西藥、衛(wèi)生材料費(fèi)用上高于基準(zhǔn)值，則首先進(jìn)行藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)用占比的調(diào)整。對(duì)目標(biāo)病種現(xiàn)用藥品和衛(wèi)生材料的名稱、型號(hào)、單價(jià)等信息進(jìn)行梳理，并按照例均用量形成清單；從醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)層面，組織內(nèi)外科、藥事專家及病種所屬科室代表，對(duì)藥品和衛(wèi)生材料用量清單中的項(xiàng)目按照臨床路徑進(jìn)行品種及用量的調(diào)整，切實(shí)考慮患者的差異性，對(duì)涉及的各類特殊情況設(shè)置備選路徑或方案；在集中采購(gòu)、帶量采購(gòu)等相關(guān)政策實(shí)施后，及時(shí)對(duì)原方案進(jìn)行修正。(2)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目。受醫(yī)院規(guī)定、科室習(xí)慣和患者差異影響，同一病種的患者住院檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目也并非完全一致，同時(shí)部分病種還可能存在過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象[6]，這都對(duì)病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。測(cè)算目標(biāo)病種在藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整后的效益情況，如仍處于虧損狀態(tài)，且在檢驗(yàn)檢查費(fèi)用上高于基準(zhǔn)值，則考慮調(diào)整檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)構(gòu)。一是通過(guò)臨床路徑規(guī)范診療行為，明確目標(biāo)病種涉及的各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目開具的指征，避免非必要的項(xiàng)目開具；二是根據(jù)患者實(shí)際情況因人制宜，檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目的開具應(yīng)不受各類檢驗(yàn)檢查套餐設(shè)置所局限，同時(shí)注意避免項(xiàng)目的重復(fù)開具；三是如有多種檢查項(xiàng)目能夠反映同一檢查需求，需考慮項(xiàng)目費(fèi)用成本率，作為臨床路徑設(shè)置的依據(jù)之一。(3)手術(shù)治療項(xiàng)目。手術(shù)治療項(xiàng)目收入屬于醫(yī)院的服務(wù)性收入，是直接體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的核心項(xiàng)目。對(duì)該類項(xiàng)目的實(shí)際費(fèi)用與基準(zhǔn)進(jìn)行比對(duì)，如實(shí)際費(fèi)用大于基準(zhǔn)，則還需要作出進(jìn)一步分析，對(duì)于涉及高難度的醫(yī)療操作項(xiàng)目，考慮其學(xué)科建設(shè)價(jià)值可暫不調(diào)整項(xiàng)目?jī)?nèi)容；如實(shí)際費(fèi)用小于基準(zhǔn)，則主要反映了醫(yī)院與標(biāo)桿之間的醫(yī)療技術(shù)水平差距，科室需根據(jù)發(fā)展規(guī)劃確定病種重點(diǎn)開展和拓展的手術(shù)清單、重點(diǎn)開展和拓展診療項(xiàng)目清單，以提高醫(yī)療服務(wù)能力并填補(bǔ)費(fèi)用缺口。

2.2 病種綜合管理效率提升。患者從入院到出院會(huì)面臨多道流程，減少其在院期間的非診療時(shí)間成本，一方面能縮短患者的平均住院日，一定程度上能夠降低目標(biāo)病種的均次費(fèi)用；另一方面能提高醫(yī)院的床位、手術(shù)室等專業(yè)資源的周轉(zhuǎn)效率，也在整體上提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

一是服務(wù)中心的集成設(shè)置，通過(guò)一站式的出入院準(zhǔn)備中心、檢驗(yàn)檢查預(yù)約中心，將流程關(guān)口前移，合理安排患者日程，縮短術(shù)前住院天數(shù)，降低檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目耗費(fèi)的時(shí)間成本，提高相關(guān)儀器設(shè)備的利用率；二是在院期間的流程優(yōu)化，包括提高影像等醫(yī)技科室的聯(lián)動(dòng)協(xié)同效率，通過(guò)圍手術(shù)期的一系列處置措施，加快外科手術(shù)及時(shí)康復(fù)鍛煉、降低術(shù)后應(yīng)激和強(qiáng)化疼痛管理。

結(jié)語(yǔ)

目前醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)和發(fā)展上面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，基于點(diǎn)線面模式的病種成本管理路徑為醫(yī)院管理者提供了從上至下和從下至上的雙線管理思路，通過(guò)推動(dòng)醫(yī)院診療病種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，提高了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的內(nèi)涵質(zhì)量，也促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范提升。在后續(xù)管理過(guò)程中，依靠信息化系統(tǒng)建設(shè)，提高病種成本核算效率，可將管理面按照業(yè)務(wù)量占比情況拓展至更多病種，擴(kuò)大病種成本運(yùn)營(yíng)管理覆蓋面，從而進(jìn)一步提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。