肝功能生化指標(biāo)在嬰兒膽道閉鎖診斷中的應(yīng)用

盛 哲，王 杰，徐 錦，朱海燕，錢燕斐

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，上海 201102

膽道閉鎖(BA)是一種以肝臟內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維化為特征的特發(fā)性膽管疾病,早期肝內(nèi)纖維化是小兒終末期肝病的主要原因[1-2]。盡管外科治療BA在20世紀(jì)取得了進(jìn)展，Kasai肝門腸吻合術(shù)和肝移植的結(jié)合，有助于預(yù)防肝硬化的發(fā)展并提高長期生存率，但缺乏早期診斷標(biāo)志物和對肝纖維化的干預(yù)往往導(dǎo)致患者早期死亡[3-5]。目前BA診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是手術(shù)膽道造影，但這種方法是侵入性的[6]，同時，超聲檢查，肝膽核素顯像和磁共振胰膽管成像診斷BA各自有其不足[7]，因此尋找更加簡便、準(zhǔn)確的BA診斷方法尤為重要。

有研究表明，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)是反映膽管病理改變的敏感指標(biāo)，可用于BA的診斷和預(yù)后判斷[8-9]。國外有相關(guān)委員會建議，出生2周時出現(xiàn)黃疸的嬰兒應(yīng)通過測量血清直接膽紅素(DBIL)和總膽紅素(TBIL)來評估是否患有膽汁淤積癥[10]，以盡早篩查出膽道梗阻的BA患兒。此外，在膽汁酸的腸肝循環(huán)受阻的情況下，可以發(fā)現(xiàn)不同類型的血清膽汁酸[11],提示總膽汁酸(TBA)可能在診斷BA中有價值。本研究分析604例膽汁淤積癥患兒血清中GGT、DBIL、TBIL、TBA 4項(xiàng)指標(biāo)水平，并按月齡劃分，旨在更好地探索上述生化指標(biāo)在不同月齡組BA嬰兒中的診斷意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選擇2018年10月至2021年10月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院收治的604例膽汁淤積癥患兒作為研究對象。按照膽管造影和肝活檢組織學(xué)檢查結(jié)果將288例BA患兒作為BA組，316例患兒有其他原因引起的膽汁淤積癥作為非BA膽汁淤積組。然后每組患兒根據(jù)月齡再次分為<1月齡組、1～<2月齡組、2～<3月齡組和3～<4月齡組。BA患兒的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過術(shù)中膽管造影結(jié)合肝活檢的組織學(xué)特征診斷為BA，顯示膽管增生等病變；(2)無其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性畸形，如BA脾畸形綜合征。膽汁淤積癥患兒的入選標(biāo)準(zhǔn)：DBIL>1 mg/L或當(dāng)TBIL>5 mg/L時，DBIL與TBIL的比值>20%[12],以及無其他(系統(tǒng))嚴(yán)重畸形。由于病程復(fù)雜，<1月齡組中本研究未排除早產(chǎn)兒及可能患有部分其他基礎(chǔ)疾病的患兒，因而可能存在選擇偏差，導(dǎo)致對特異性的低估[13]。

1.2數(shù)據(jù)收集 記錄患兒月齡和性別，收集患兒入院當(dāng)日或次日晨起空腹血清GGT、DBIL、TBIL、TBA 檢查結(jié)果，分析這些指標(biāo)對BA的診斷價值。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。采用受試者工作特征(ROC)曲線評估單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)對BA的診斷效能，計算ROC曲線下面積(AUC)及最佳臨界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1BA組和非BA膽汁淤積組的對比

2.1.1兩組年齡、性別情況 BA組中男141例(48.96%)，女147例(51.04%)。非BA膽汁淤積組中男173例(54.75%)，女143例(45.25%)。兩組間性別及年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.1.2兩組生化指標(biāo)水平的比較 BA 組GGT、DBIL、TBIL、TBA水平均明顯高于非 BA 膽汁淤積組(P<0.001)。見表1。

表1 BA 組和非 BA 膽汁淤積組的比較[n/n或M(P25，P75)]

2.1.3各項(xiàng)生化指標(biāo)診斷BA的ROC曲線分析 分別對GGT、DBIL、TBIL、TBA診斷BA的效能進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示：GGT診斷BA的AUC最大，為0.884。當(dāng)GGT為206.75 U/L時，診斷BA的靈敏度、特異度分別為87.5%、79.1%。見表2。

表2 ROC曲線分析各項(xiàng)生化指標(biāo)對BA的診斷價值

2.2不同月齡組對比

2.2.1各月齡組年齡、性別情況 各月齡組BA與非BA膽汁淤積組間性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各月齡組基本情況見表3。

表3 各月齡組年齡、性別情況[n/n或M(P25，P75)]

組別2～<3月齡組n男/女年齡(d)3～<4月齡組n男/女年齡(d)BA組11962/5773.47(66.78,80.63)3518/1798.59(93.35,108.48)非BA膽汁淤積組14579/6672.75(67.45,80.48)4221/21101.49(95.31,108.91)χ2或Z0.149-0.0460.016-1.115P0.6990.9630.9010.265

2.2.2各月齡組內(nèi)生化指標(biāo)水平比較 <1月齡組：BA 組GGT、DBIL、TBA水平均明顯高于非BA膽汁淤積組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1～<2月齡組、2～<3月齡組、3～<4月齡組：BA 組GGT、DBIL、TBIL、TBA水平均明顯高于非BA膽汁淤積組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各月齡組內(nèi)生化指標(biāo)水平的比較[M(P25，P75)]

組別1～<2 月齡組GGT(U/L)DBIL(μmol/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)BA組385.00(215.50,648.00)117.00(100.00,138.50)168.00(144.50,194.50)96.00(81.50,115.00)非BA膽汁淤積組125.90(79.05,190.60)95.00(62.50,121.00)129.00(97.00,176.50)84.00(63.50,118.50)Z-9.587-5.443-5.024-2.075P<0.001<0.001<0.001 0.038

組別2～<3月齡組GGT(U/L)DBIL(μmol/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)BA組483.00(239.00,882.40)127.20(105.80,154.80)177.20(144.60,210.60)118.90(95.70,138.60)非BA膽汁淤積組102.10(71.65,182.85)93.50(72.80,119.65)128.00(98.15,164.70)104.70(80.00,129.15)Z-11.275-7.368-7.357-2.872P<0.001<0.001<0.0010.004

組別3～<4月齡組GGT(U/L)DBIL(μmol/L)TBIL(μmol/L)TBA(μmol/L)BA組412.00(254.70,655.00)118.20(104.70,133.70)148.40(126.10,176.40)138.10(122.30,283.40)非BA膽汁淤積組145.40(94.30,193.35)96.70(65.23,115.05)134.95(87.23,159.50)120.25(79.43,277.18)Z-5.801-2.880-2.399-2.015P<0.001 0.004 0.016 0.044

2.2.3各月齡組各項(xiàng)生化指標(biāo)診斷BA的ROC曲線分析 分別對各月齡組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的生化指標(biāo)診斷BA的效能進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示：<1月齡組中TBA診斷BA的AUC最大，為0.884，當(dāng)TBA為57.20 μmol/L時，診斷BA的靈敏度、特異度分別為72.0%、85.0%；1～<2月齡組、2～<3月齡組、3～<4月齡組中GGT診斷BA的AUC最大，依次為0.876、0.903、0.886，當(dāng)各組GGT依次為205.85、214.85、242.30 U/L時，診斷BA的靈敏度、特異度分別為88.1%、78.0%,89.9%、82.1%，80.0%、88.1%。見表5。各月齡組各生化指標(biāo)診斷BA的ROC曲線見圖1～4。

表5 各月齡組各項(xiàng)生化指標(biāo)單項(xiàng)診斷BA的效能分析

2.2.4各月齡組AUC較大的前兩項(xiàng)生化指標(biāo)聯(lián)合診斷BA的ROC曲線分析 結(jié)果顯示：<1月齡組中GGT聯(lián)合TBA診斷BA的AUC為 0.950。1～<2月齡組、2～<3月齡組、3～<4月齡組中GGT 聯(lián)合DBIL診斷BA的AUC依次為 0.910、0.921、0.907。見表6。各月齡組生化指標(biāo)聯(lián)合診斷BA的ROC曲線見圖1～4。

圖1 <1月齡組各項(xiàng)生化指標(biāo)診斷BA的ROC曲線

圖2 1～<2月齡組各項(xiàng)生化指標(biāo)診斷BA的ROC曲線

圖3 2～<3月齡組各項(xiàng)生化指標(biāo)診斷BA的ROC曲線

圖4 3～<4月齡組各項(xiàng)生化指標(biāo)診斷BA的ROC曲線

表6 各月齡組生化指標(biāo)聯(lián)合診斷BA 的效能分析

3 討 論

BA的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)各不相同，東亞地區(qū)的BA發(fā)病率最高，中國臺灣地區(qū)為(1.7～3.7)/10 000[14-15]。BA的病因機(jī)制復(fù)雜，多種途徑的相互作用加速肝纖維化[16]。BA何時開始同樣未知，有人認(rèn)為這種疾病是部分健康嬰兒出生后的一段時間內(nèi)獲得,也有研究在將要發(fā)展為BA的兒童出生時檢測到膽紅素水平升高，表明BA可能發(fā)生在胎兒階段[17]。肝功能檢查是診斷BA的一種必要輔助手段,有助于早期診斷BA，并對患兒實(shí)施治療以便獲得更好的預(yù)后。

本研究納入604例膽汁淤積癥患兒，并對其 GGT、DBIL、TBIL、TBA進(jìn)行分析，其中GGT診斷BA的AUC值最大，與LIU等[18]研究結(jié)果一致，說明 GGT對BA有良好的診斷價值，有助于BA與其他膽汁淤積原因的鑒別。在<1月齡組BA患兒中，GGT對BA具有較好的診斷價值，而相比于其他的月齡組，<1月齡組GGT診斷BA的AUC為0.795時，高于其他月齡組，這可能與納入研究的<1月齡組BA患兒膽管損傷等病情更為嚴(yán)重，從而更容易被早發(fā)現(xiàn)進(jìn)而住院治療有關(guān)。GGT在<3月齡時診斷BA的AUC逐漸升高，在2 ～<3月齡組GGT診斷BA的AUC最大(AUC =0.903)，在3～<4月齡組AUC(AUC =0.886)降低，提示3月齡后GGT診斷效能降低，與部分研究[19-20]的結(jié)果相似。與SHEN等[21]推薦的GGT最佳臨界值為191.20 U/L(≤60 d組)、213.20 U/L(>60～90 d組)、281.50 U/L(>90～120 d組)較為一致,本研究1～<2月齡組GGT最佳臨界值為205.85 U/L，2～<3月齡組GGT最佳臨界值為214.85 U/L，3～<4月齡組GGT最佳臨界值為242.30 U/L。由此可見，GGT是診斷BA的良好生化指標(biāo)。

DBIL在膽紅素的異常滯留、膽汁淤積時作為生物標(biāo)志物被廣泛應(yīng)用[22-23]。本研究各月齡組中，BA 組DBIL水平明顯高于非BA膽汁淤積組，提示與其他原因引起的膽汁淤積相比，BA患兒在各月齡組均更為嚴(yán)重。在<1月齡組中TBIL水平在BA組與非BA膽汁淤積組患兒中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在其余3個月齡組中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但AUC、靈敏度、特異度均低于DBIL，原因可能是由于TBIL由間接膽紅素和DBIL組成，因此相較于DBIL，TBIL受到的影響因素更多，導(dǎo)致診斷效能降低。本研究中，對于<1月齡組 BA 組患兒，DBIL具有較高的診斷價值 (AUC = 0.776，最佳臨界值為44.00 μmol/L時，靈敏度和特異度分別為88.0%、65.0%)，其次在2 ～<3 月齡組DBIL診斷BA的AUC為 0.764(最佳臨界值為 98.10 μmol/L時，靈敏度和特異度分別為89.9%、54.5%)。研究發(fā)現(xiàn)，有BA新生兒在第1周內(nèi)甚至第1天即可表現(xiàn)出膽汁淤積，BA可能開始于妊娠期或圍生期早期，并且BA新生兒的DBIL水平隨著時間的推移而升高，提示DBIL早期顯著升高可作為BA的篩查線索之一[13，24]。

膽汁淤積癥是一種慢性肝病，其特征是肝內(nèi)膽汁流動受阻、膽汁酸積聚以及體循環(huán)中BA水平升高[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，TBA水平在各個月齡組均升高但僅在<1月齡組的AUC較大，為0.884，此時TBA最佳臨界值為57.20 μmol/L(靈敏度為72.0%，特異度為85.0%)，表明此月齡段BA患兒相較于非BA膽汁淤積患兒肝臟中膽汁流動阻塞更為嚴(yán)重，膽汁酸積聚并使體循環(huán)中的膽汁酸水平升高明顯。其他月齡組中TBA診斷BA的ROC曲線分析顯示AUC、靈敏度和特異度均較低，提示膽汁酸代謝異常不能有效反映BA后期肝細(xì)胞損傷加重，該指標(biāo)對月齡較大的BA患兒診斷價值不大。

考慮到單一生化指標(biāo)診斷BA的價值有限，本研究對各個月齡段AUC面積較大的前兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷BA的ROC曲線分析，<1月齡組選擇TBA聯(lián)合GGT分析，AUC為0.950；其余3個月齡組均選擇GGT聯(lián)合DBIL分析，1～<2月齡組、2～<3月齡組、3～<4月齡組的AUC依次為0.910、0.921、0.907，上述各月齡組聯(lián)合指標(biāo)診斷BA的AUC均高于單一指標(biāo)，表明聯(lián)合指標(biāo)檢測可提高對BA的診斷效能。

本研究不足之處為回顧性分析，未能納入更多的無創(chuàng)性檢查項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計分析，納入研究的<1月齡組和3～<4月齡組樣本量較少，且<1月齡組中由于未排除早產(chǎn)兒、患有部分其他基礎(chǔ)疾病的患兒，可能存在選擇偏差，導(dǎo)致對特異性的低估，因此仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。