動(dòng)脈導(dǎo)管未閉新生兒母親妊娠期高危因素分析

姜 露 王 軍 楊倩倩

動(dòng)脈導(dǎo)管是連接兩個(gè)具有不同阻力的彈性動(dòng)脈的肌肉動(dòng)脈，這是一種正常的胎兒結(jié)構(gòu)，只有在出生后保持通道開(kāi)放，才會(huì)變成病理結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)[1]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是新生兒常見(jiàn)的先天性心臟病之一，尤其多發(fā)于早產(chǎn)兒中，胎齡小及出生體重低會(huì)增加動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率，在胎齡<32周的新生兒發(fā)生PDA的發(fā)生率為30%，在胎齡<28周的早產(chǎn)兒中PDA的發(fā)生率為40%～60%[2]。若動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開(kāi)放或分流量增加，會(huì)引起許多系統(tǒng)臟器受損，最明顯的是心臟和肺，造成一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響預(yù)后，甚至危及生命[3]。妊娠期狀況與胎兒密切相關(guān)，本研究通過(guò)對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉新生兒母親妊娠期高危因素的研究，尋找影響動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉的高危因素，爭(zhēng)取早期干預(yù)，減少PDA的發(fā)生。

資料與方法

1.研究對(duì)象：選取2018年9月～2022年2月由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科出生，生后24h內(nèi)收入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室NICU的267例新生兒作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①筆者醫(yī)院產(chǎn)科出生且24h內(nèi)收入新生兒病房，性別不限；②生后1周內(nèi)通過(guò)超聲心動(dòng)圖確診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；③臨床資料完整，診斷明確；④獲得患兒監(jiān)護(hù)人同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性心臟病或者嚴(yán)重先天性心臟疾病的患兒；②先天性遺傳性代謝性疾病或染色體疾?。虎壑委熤袛?、死亡病例。根據(jù)超聲心動(dòng)圖將入選的新生兒分為PDA組(n=151)和非PDA組(n=103)。本研究經(jīng)過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批。

2.方法：采用病例對(duì)照,回顧性研究的方法收集患兒的一般資料和母親產(chǎn)前的臨床資料。一般資料包括胎齡、出生體重、性別、分娩方式、Apgar評(píng)分、宮內(nèi)窒息史、生后呼吸機(jī)使用情況以及相關(guān)并發(fā)癥的情況。母親情況包括年齡、身高、體重，是否首次妊娠、是否妊娠期患有糖尿病、高血壓、貧血、膽汁淤積、甲狀腺功能異常等相關(guān)并發(fā)癥，有無(wú)胎膜早破、羊水異常、胎盤(pán)異?；蚰殠Ю@頸等表現(xiàn)，有無(wú)產(chǎn)前感染或使用抗生素以及是否產(chǎn)前使用地塞米松或硫酸鎂等情況。

結(jié) 果

1.一般資料：PDA組151例患兒，其中男患兒80例，女患兒71例，胎齡32.90±3.03周，出生體重1745.40±531.16g；非PDA組103例患兒，其中男患兒55例，女患兒48例，胎齡34.21±3.53周，出生體重2098.20±675.44g；PDA組間胎齡、出生體重及1min Apgar評(píng)分均低于非PDA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而兩組性別、5min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.PDA患兒母親妊娠期情況的單因素分析：兩組患兒母親妊娠期貧血、羊水異常、胎兒宮內(nèi)窒息、產(chǎn)前1周體重指數(shù)(body mass index,BMI)指數(shù)、胎膜早破、炎性指標(biāo)高、產(chǎn)前使用抗生素及產(chǎn)前使用地塞米松比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 PDA患兒母親妊娠期情況的單因素分析

3.二元多因素Logistic回歸分析：根據(jù)以上一般資料和單因素分析，選出P<0.05的變量，建立二元多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)出生體重、妊娠期貧血、胎膜早破、產(chǎn)前使用地塞米松、炎性指標(biāo)高及產(chǎn)前1周BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中妊娠期貧血、炎性指標(biāo)高、產(chǎn)前1周BMI、胎膜早破是新生兒PDA的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)前使用地塞米松、出生體重是PDA的保護(hù)性因素，詳見(jiàn)表3。

表3 二元多因素Logistic分析

4.兩組并發(fā)癥的比較：PDA組患兒生后呼吸機(jī)使用情況以及發(fā)生ROP、BPD、新生兒肺炎的發(fā)生率均高于非PDA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，詳見(jiàn)表4。

表4 PDA相關(guān)并發(fā)癥的比較[n(%)]

討 論

動(dòng)脈導(dǎo)管是一種胎兒在子宮內(nèi)生存的必需的血管結(jié)構(gòu)，連接近端降主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈頂部附近的左肺動(dòng)脈支起點(diǎn)[4]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)指動(dòng)脈導(dǎo)管生理性或病理性的開(kāi)放狀態(tài)，好發(fā)于早產(chǎn)兒和低出生體重兒，特別是多發(fā)于那些極低出生體重兒中[5]。出生后，隨著呼吸循環(huán)方式的轉(zhuǎn)變，肺循環(huán)阻力下降，動(dòng)脈導(dǎo)管右向左分流受到限制，發(fā)生自發(fā)性閉合，這一過(guò)程通常出現(xiàn)在生后72h內(nèi)[6]。據(jù)報(bào)道，約10%早產(chǎn)兒的動(dòng)脈導(dǎo)管在生后4天內(nèi)仍處于開(kāi)放狀態(tài)，形成動(dòng)脈導(dǎo)管未閉[7]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉導(dǎo)致左向右分流過(guò)多，左心房及左心室容量負(fù)荷過(guò)多，可引起肺水腫、充血性心力衰竭、肺出血等疾病，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此，早期了解PDA的危險(xiǎn)因素，有助于減少動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率以及預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生。

1.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的危險(xiǎn)因素分析：通過(guò)對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒的臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)胎齡小、低出生體重是PDA發(fā)生的高危因素。對(duì)于早產(chǎn)兒而言，一方面早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管管壁平滑肌發(fā)育不完善，另一方面早產(chǎn)兒生后氧誘導(dǎo)動(dòng)脈導(dǎo)管收縮機(jī)制不成熟且動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)敏感度增高，而導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管不能閉合，且胎齡越小，出生體重越低，動(dòng)脈導(dǎo)管收縮機(jī)制越不成熟[8,9]。因此，預(yù)防早產(chǎn)有助于減少PDA的發(fā)生。

除此之外，生后1min Apgar評(píng)分、胎兒宮內(nèi)窒息史也是PDA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與胎兒宮內(nèi)窒息和生后缺氧有關(guān)。近年來(lái)的相關(guān)研究提出，缺氧影響動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合，其機(jī)制與動(dòng)脈導(dǎo)管上氧敏感度鉀離子通道調(diào)控電壓門(mén)控性鈣離子通道和Rho/Rho激酶信號(hào)通路有關(guān)[10]。因此，妊娠期需要注意任何有可能影響胎兒宮內(nèi)窒息的因素，包括胎盤(pán)、臍帶、羊水等在內(nèi)；出生時(shí)若患兒存在窒息情況，立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救，避免加重缺氧，影響預(yù)后。

通過(guò)對(duì)妊娠期相關(guān)因素分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前使用地塞米松是PDA的獨(dú)立保護(hù)因素；地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，可以抑制環(huán)氧化酶的活性，影響前列腺素的合成。而前列腺素，尤其是PGE2，通過(guò)PGE2-EP-cAMP信號(hào)通路的作用機(jī)制影響動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合[11]。孫玄等[5]、張素娥等[12]研究也證明地塞米松等糖皮質(zhì)激素有利于動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合。此外，本研究中發(fā)現(xiàn)妊娠期貧血、妊娠期感染及胎膜早破也影響PDA的閉合，感染導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的機(jī)制與炎性細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)前列腺素的合成，保持動(dòng)脈導(dǎo)管的持續(xù)開(kāi)放有關(guān)[13]。孫玄等[5]研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破是PDA的保護(hù)因素，本研究結(jié)果與之不符，可能是研究群體差異或者樣本量不足導(dǎo)致；在研究中發(fā)現(xiàn)妊娠期貧血影響動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，已存在的文獻(xiàn)庫(kù)中對(duì)貧血與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的研究較少，另有研究提到血紅蛋白與動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的關(guān)系：血紅蛋白的升高可以改善氧氣通過(guò)擴(kuò)散或血管-血管膜輸送到管壁內(nèi)側(cè)基層，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管的收縮；高血紅蛋白還可以影響動(dòng)脈導(dǎo)管的分流量，這和血液黏滯度與肺血管之間的壓力梯度有關(guān)[14]。妊娠期貧血會(huì)影響胎兒氧合，加重缺氧，增加肺血管之間的壓力，降低血液黏滯度，從而影響動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合，這一研究發(fā)現(xiàn)為影響動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的因素提供了新的思路，但相關(guān)研究較少，證據(jù)不充分，還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步的研究。在上述研究中，也發(fā)現(xiàn)了妊娠期BMI與PDA有關(guān)系，一項(xiàng)國(guó)外關(guān)于妊娠期肥胖與新生兒心血管發(fā)育和疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，40%的女性在懷孕期間體重增長(zhǎng)過(guò)多，會(huì)長(zhǎng)期影響胎兒的心血管發(fā)育和代謝異常[15]；母體的情況會(huì)直接影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此，妊娠期不僅要加強(qiáng)護(hù)理，避免貧血，預(yù)防感染，也要注意避免體重增長(zhǎng)過(guò)多，影響胎兒發(fā)育。

2.PDA相關(guān)并發(fā)癥的情況分析：研究結(jié)果顯示，PDA組呼吸機(jī)輔助治療、新生兒肺炎、BPD及ROP發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉易引起肺間質(zhì)和肺泡水腫，降低肺順應(yīng)性，需要呼吸機(jī)來(lái)輔助治療，在較長(zhǎng)時(shí)間或高濃度的呼吸機(jī)治療后，容易發(fā)生慢性肺疾病(例如支氣管肺發(fā)育不良)、影響視網(wǎng)膜血管的發(fā)育，造成晶狀體后纖維增生性眼病的發(fā)生，且嚴(yán)重的PDA加重腸道的缺氧、缺血，可出現(xiàn)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，影響生存質(zhì)量[3]。

綜上所述，本研究認(rèn)為胎齡小、出生體重低、窒息史以及妊娠期貧血、感染、肥胖是導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素是保護(hù)因素；而PDA患兒生后需要呼吸機(jī)輔助治療以及BPD、ROP、新生兒肺炎的發(fā)生率更高，因此，不僅需要在孕早期開(kāi)始加強(qiáng)母親的保健功能，減少患有貧血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，也要對(duì)存在高危因素的新生兒加強(qiáng)觀(guān)察與護(hù)理，必要時(shí)做好干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。