全身免疫炎癥指數(shù)對STEMI患者梗死相關(guān)動脈自發(fā)再通預(yù)測價(jià)值

徐 杰 杲建波 趙燕茹 王亦驍 李芳芳 錢文浩

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)起病迅速，病死率高，主要是由于梗死相關(guān)動脈(infarct-related artery，IRA)部分或完全閉塞而導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血、缺氧，引起心肌損傷甚至壞死[1]。10%～30%STEMI患者在未接受溶栓治療的情況下，入院行急診冠狀動脈造影時(shí)IRA的心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI) 血流分級已經(jīng)達(dá)到2～3級，提示IRA已經(jīng)自發(fā)再通。研究表明，這類患者的預(yù)后明顯好于IRA完全閉塞的STEMI患者，但目前IRA自發(fā)再通的機(jī)制并未完全闡明[2]。Liu等[3]研究表明，炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激在心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演至關(guān)重要的的角色。既往研究中，血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、高敏C反應(yīng)蛋白等相關(guān)炎癥指標(biāo)已經(jīng)證實(shí)與IRA自發(fā)再通具有顯著相關(guān)性，說明炎性反應(yīng)可能還影響著IRA自發(fā)再通的過程[4，5]；全身免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index，SII)是一種新型炎癥指標(biāo)，結(jié)合了血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞3種外周血液細(xì)胞，其中，血小板可以促進(jìn)炎癥、改變血流狀態(tài)，中性粒細(xì)胞則反應(yīng)機(jī)體一般炎癥狀態(tài)，淋巴細(xì)胞在應(yīng)激狀態(tài)下計(jì)數(shù)可能發(fā)生降低[6，7]。目前國內(nèi)外鮮有研究說明SII與IRA自發(fā)再通的相關(guān)性，本研究旨在探討SII預(yù)測IRA再通的效能。

對象與方法

1.研究對象：納入2021年1～12月就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，并接受冠狀動脈造影及直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)治療的STEMI患者共計(jì)212例，其中男性167例，女性45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2019年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》內(nèi)STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②發(fā)病12h內(nèi)接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝臟和(或)腎臟功能不全者；②合并嚴(yán)重感染者；③合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)核者；④已應(yīng)用溶栓藥物者；⑤近期應(yīng)用過細(xì)胞毒性藥物、皮質(zhì)類固醇、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑、利尿劑者；⑥臨床資料不全者。

2研究方法：收集患者性別、年齡、升高、體重、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、高血壓病史及既往用藥情況等；并計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)，記錄患者入院收縮壓、舒張壓、心率情況，以及床邊心臟彩色多普勒檢查結(jié)果，即左心室射血分?jǐn)?shù)值。所有患者入院后常規(guī)急查血常規(guī)、高敏C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、血脂、血糖、心肌酶等生化指標(biāo)。同時(shí)計(jì)算SII、PLR。

3.冠脈造影及分組：患者行冠狀動脈造影術(shù)前均口服負(fù)荷劑量的拜阿司匹林腸溶片 300mg 和替格瑞洛 180mg，再由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)生完成經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影及造影結(jié)果分析，根據(jù)造影結(jié)果以 TIMI 血流分級將所有患者分為自發(fā)再通(spontaneous reperfusion,SR)組，TIMI血流2～3 級，61例；非自發(fā)再通(none spontaneous reperfusion,NSR)組，TIMI血流 0～1級，151 例。

結(jié) 果

1.SR組與NSR組患者臨床資料對比:本研究共連續(xù)納入212例患者，其中61例(28.77%)在行急診冠狀動脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)IRA出現(xiàn)自發(fā)再通，兩組患者在年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、吸煙等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與NSR組(n=151)比較，SR組(n=61)左心室射血分?jǐn)?shù)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料對比

2.SR組與NSR組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對比：兩組患者血糖、血肌酐、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、N端腦鈉肽前體(N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NT-proBNP)峰值、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、總膽紅素等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SR組血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白、SII、PLR、肌鈣蛋白I峰值、超敏肌鈣蛋白T峰值、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transferase，AST)水平均低于NSR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

3.影響IRA自發(fā)再通多因素Logistic分析：以SII、PLR、高敏C反應(yīng)蛋白、AST、左心室射血分?jǐn)?shù)、肌鈣蛋白I峰值、超敏肌鈣蛋白T峰值、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)值進(jìn)行多因素二元Logistic分析，以IRA是否發(fā)生自發(fā)再通賦值：是=1，否=0，進(jìn)行多因素逐步后退法的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，SII、高敏C反應(yīng)蛋白、AST均為STEMI患者IRA自發(fā)再通預(yù)測因素(P<0.05)，其水平與自發(fā)再通呈負(fù)相關(guān)，其中，SII為最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子(P=0.001)，詳見表3。

表3 IRA自發(fā)再通預(yù)測因素的Logistic回歸分析

4.SII、高敏C反應(yīng)蛋白、AST對IRA自發(fā)再通的預(yù)測價(jià)值：納入SR組與NSR組的SII、高敏C反應(yīng)蛋白、AST數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，SII預(yù)測IRA自發(fā)再通曲線下面積比AST、高敏C反應(yīng)蛋白均較大，曲線下面積為0.826(95% CI：0.764～0.888)；計(jì)算截?cái)嘀禐?344.12，此時(shí)敏感度為72.2%，特異性為 80.3%，詳見圖1、表4。

表4 SII、高敏C反應(yīng)蛋白、AST對IRA自發(fā)再通預(yù)測價(jià)值

圖1 各指標(biāo)預(yù)測心肌梗死后梗死相關(guān)動脈自發(fā)再通的ROC曲線

討 論

IRA早期發(fā)生再通并且充分恢復(fù)缺血心肌血流灌注對STEMI患者心功能的改善有著重大意義[9]。Schaaf 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，若STEMI患者IRA早期自發(fā)再通，通過入院延遲強(qiáng)化心臟磁共振(contrast-enhanced cardiac magnetic resonance，ce-CMR)檢查可以發(fā)現(xiàn)其心肌梗死可能面積更小，冠狀動脈微循環(huán)發(fā)生阻塞的可能性也更低，心功能也較好，預(yù)后更趨向于良性。因此，及時(shí)了解入院STEMI患者IRA是否自發(fā)再通，這對患者住院治療及改善預(yù)后有著重要的臨床意義，但是目前STEMI患者入院后并未有確切的指標(biāo)判斷或衡量患者IRA梗死后自發(fā)再通的概率。

Yang等[11]研究表明，SII與冠心病患者預(yù)后相關(guān)，入院SII較低的患者預(yù)后更好，不良心血管事件更少。SII作為一種新型炎癥指標(biāo)，臨床上相對容易獲得，本研究旨在探討其對IRA梗死后自發(fā)再通的預(yù)測價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，NSR組SII水平明顯高于SR組，并且 SII是IRA自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測因子；高敏C反應(yīng)蛋白、AST可作為IRA自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測因子，但ROC曲線結(jié)果提示SII比高敏C反應(yīng)蛋白、AST更具預(yù)測價(jià)值；此外，本研究中SR組AST較NSR組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由以下原因?qū)е拢孩貯ST主要分布于心肌，STEMI患者心肌細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)的AST釋放入血，故其血清濃度可升高；②AST還分布于肝臟細(xì)胞內(nèi)，而肝臟是一個(gè)非常重要的器官，由于其復(fù)雜的血管系統(tǒng)和高度的代謝活動，對血液動力學(xué)變化非常敏感，動脈血壓每降低10mmHg，肝動脈血流量可減少約10%[12]。因此，急性心肌梗死患者?？捎^察到短暫的血清轉(zhuǎn)氨酶異常。此外，也有研究指出，血清轉(zhuǎn)氨酶升高與急性心肌梗死患者不良的臨床結(jié)局獨(dú)立相關(guān)[13，14]。

本研究顯示，SII是STEMI患者IRA自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測因子，其機(jī)制可能是：①應(yīng)激狀態(tài)下患者體內(nèi)炎性反應(yīng)加劇，中性粒細(xì)胞作為一種非特異性炎癥指標(biāo)，應(yīng)激狀態(tài)下有升高的趨勢，而相關(guān)研究證實(shí),中性粒細(xì)胞某種衍生蛋白可以提高心肌梗死時(shí)血小板反應(yīng)性[15]；②血小板是心肌梗死發(fā)作時(shí)血栓形成的核心物質(zhì)，STEMI患者心肌梗死發(fā)作時(shí)局部炎性反應(yīng)加劇，血管內(nèi)皮損傷，促使易損斑塊脫落，或?qū)е卵鲃恿W(xué)發(fā)生改變，血管痙攣，促使血小板增多、聚集，提高血小板反應(yīng)性，且血小板自身已經(jīng)被證實(shí)具有促進(jìn)炎性反應(yīng)的特性[16～19]；③心肌梗死的應(yīng)激狀態(tài)下，患者機(jī)體會產(chǎn)生更多的兒茶酚胺和皮質(zhì)醇，這一過程引起骨髓抑制，從而促使淋巴細(xì)胞發(fā)生負(fù)向調(diào)節(jié)，加劇淋巴細(xì)胞的凋亡，進(jìn)一步促進(jìn)炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激[20]。相比PLR，SII加入了中性粒細(xì)胞因素，比起單一的血小板指數(shù)及中性粒細(xì)胞指數(shù)更能反映患者體內(nèi)炎性狀態(tài)。因此，筆者考慮將其用來更精準(zhǔn)判斷STEMI患者IRA的再通狀況。

本研究也存在不足之處，作為回顧性研究，樣本量較小且男性人數(shù)較多，因此可能受到選擇偏差的影響，需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大規(guī)模研究。

通過本研究筆者明確SII是預(yù)測 STEMI 患者IRA發(fā)生自發(fā)再通的獨(dú)立危險(xiǎn)因子之一，且當(dāng)STEMI患者入院測得SII水平<1344.12，患者發(fā)生早期自發(fā)再通概率較大，這一發(fā)現(xiàn)可用于臨床上對STEMI患者早期發(fā)生自發(fā)再通進(jìn)行評估。