非酒精性脂肪性肝病診斷聯合BISAP 評分對急性胰腺炎嚴重程度的預測價值

盧景濤，彭瓊

（安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院消化內科，安徽 合肥 230061）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種需要住院治療的常見消化系統疾病，其總體死亡率約1%，而合并器官衰竭及胰腺壞死的AP 患者死亡率可達30%～40%[1]。因此，早期預測AP 病情嚴重程度并及時進行干預對改善AP 患者預后有重要的臨床意義。目前有很多評分系統被應用于預測AP 嚴重程度，如APACHEⅡ評分、RANSON 分級及急性胰腺炎嚴重程度床邊指數（BISAP 評分）等。其中BISAP 評分是一種可靠的評估急性胰腺炎危險分層的工具[2]，構成評分的內容與臨床密切相關，主要包括血尿素氮、精神狀態(tài)、是否合并SIRS、年齡（＞60 歲）以及是否合并胸腔積液5 個因素，入院24 h 這些指標基本可搜集完成，獲取較為簡單，相對于其他評分系統在臨床中較為常用，但其敏感度相對欠佳。非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與代謝相關的慢性肝臟疾病，國內發(fā)病率逐年上升，在上海地區(qū)成人患病率已達43.5%，隨著疾病進展可演變?yōu)楦斡不案伟┑戎滤佬约膊?，未來將加重國內醫(yī)療經濟負擔[3]。目前許多臨床研究發(fā)現[4，5]，NAFLD 與AP 病情嚴重程度密切相關，可能是重癥AP 的獨立危險因素，但極少有研究評估NAFLD 在疾病早期預測AP 嚴重程度的價值。為此，本研究主要探討NAFLD 診斷聯合BISAP 評分預測AP 病情的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月-2022 年6 月安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院消化內科、肝膽胰腺外科住院的AP 患者154 例，根據是否患有非酒性脂肪性肝病分為非NAFLD 組103 例和NAFLD 組51 例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合AP 診斷標準；②年齡＞18 歲。排除標準：①合并惡性腫瘤；②肝硬化及酒精性脂肪肝病等其他肝病；③臨床資料不全；④發(fā)病時間超過72 h；⑤慢性胰腺炎及AP 復發(fā)患者。

1.3 診斷標準 AP 診斷標準[6]：符合以下2～3 個條件者：①伴有典型的突發(fā)持續(xù)性腹痛；②血淀粉酶或脂肪酶水平高于正常上限的3 倍；③符合AP 典型的影像學表現。AP 嚴重程度分級（2012 年亞特蘭大分級標準）[7]：不伴有器官衰竭及局部和全身并發(fā)癥患者定義為輕癥急性胰腺炎（MAP），器官衰竭持續(xù)時間＜48 h 為中度重癥急性胰腺炎（MSAP），器官衰竭持續(xù)時間＞48 h 為重癥急性胰腺談（SAP）。因為MAP 多為自限性，預后良好，故本研究將MAP 患者分為輕癥，將MSAP 與SAP 患者分為中重癥。非酒精性脂肪性肝病診斷標準[8]：①滿足“非酒精性”：是指無過量飲酒史（男性飲酒折合乙醇量＜30 g/d，女性＜20 g/d）和其他可以導致脂肪肝的特定原因；②有高脂血癥、糖尿病、肥胖等易感因素；③符合脂肪肝的影像學表現或組織學診斷。

1.4 觀察指標 收集患者一般資料（年齡、性別、BMI、糖尿病病史）、病因學、入院48 h 實驗室檢查指標：總膽紅素（TbiL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）、尿素氮（BUN）、血肌酐（CR）、白細胞計數（WBC）及血小板計數（PLT）、C 反應蛋白（CRP）以及住院時長、BISAP評分、并發(fā)癥（呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭、胰腺壞死、胰腺壞死及感染）等。

1.5 統計學方法 使用IBM SPSS 23.0 和Medclac20.0軟件進行統計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）] 表示，組間比較行Mann-WhitneyU檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；單因素Logistic 回歸分析P＜0.1 進入多因素分析，二元多因素Logistic 回歸分析與中重癥AP 有關的因素，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料及實驗室檢查指標比較 兩組性別比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），NALFD組年齡低于非NAFLD 組，糖尿病發(fā)病率、BMI、高脂血癥高于非NAFLD 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；NAFLD 組C 反應蛋白水平、甘油三酯水平均高于非NAFLD 組，總膽紅素水平低于非NAFLD組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組白細胞水平、血小板計數、ALT、AST 等指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料及實驗室檢查指標比較[，M（P25，P75）]

表1 兩組臨床資料及實驗室檢查指標比較[，M（P25，P75）]

2.2 兩組病情相關指標比較 NAFLD 組住院時長高于非NAFLD 組，并發(fā)SIRS、腎衰竭、胰腺壞死及胰腺壞死感染比例高于非NAFLD 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、DIC比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組病情相關指標比較[M（P25，P75），n（%）]

2.3 中重癥AP 的多因素Logistic 回歸分析 將合并NAFLD、糖尿病病史、BMI、WBC、C 反應蛋白、白蛋白、肌酐、BUN、甘油三酯納入多因素分析，多因素Logistic 回歸分析顯示，合并NAFLD、糖尿病病史、BMI、白蛋白降低、肌酐是中重癥AP 的影響因素，見表3。

表3 中重癥AP 的多因素Logistic 回歸分析

2.4 BISAP 評分、NAFLD 診斷及兩者聯合預測中重癥AP 的效能 BISAP 評分、NAFLD 診斷、BISAP 評分聯合NAFLD 診斷預測中重度SAP 的敏感度分別為67.39%、58.70%、91.30%，特異度分別為93.52%、77.78%、73.15%，AUC 分別為0.805、0.682、0.888；兩者聯合預測中重癥SAP 的效能最高，見表4、圖1。

圖1 BISAP 評分、NAFLD 診斷及兩者聯合預測中重癥AP 的ROC 曲線

表4 BISAP 評分、NAFLD 診斷、兩者聯合預測中重癥AP 的效能

3 討論

隨著生活方式的變化，NAFLD 已成為國內最常見的肝臟疾病。有數據顯示[9]，年輕人群中NAFLD的患病率增長速度比老年人群更快，從2007-2010年的17.8%上升到2015-2018 年的28.7%。本研究結果顯示，NAFLD 組年齡較非NAFLD 組人群低，這可能與NAFLD 的年齡構成變化有關。另外，本研究結果顯示，NAFLD 組總膽紅素水平低于非NAFLD 組，這與常規(guī)認知不符，而本研究中非NAFLD 組膽源性胰腺炎比例較高可解釋這一現象。

雖然已有研究指出[10]，合并NAFLD 的AP 患者更易發(fā)生SAP，且多提示預后不佳，NAFLD 有可能成為預測AP 病情嚴重程度的指標，但其加重AP 病情的相關機制尚不明確。本研究結果顯示，NAFLD組患者BMI、糖尿病患病率、血脂水平等都高于非NAFLD 組患者。對比兩組臨床預后相關指標，NAFLD 組患者中重癥AP 及合并器官衰竭的發(fā)生率、BISAP 評分≥3 分比例及住院時長等均高于非NAFLD 組患者，這與部分研究結果相似[5，11]，提示NAFLD 導致AP 病情加重與代謝綜合征密切相關?，F已有臨床研究證實[12]，合并代謝綜合征的AP 患者的預后差，可能有以下原因：①過多的甘油三酯被脂肪酶水解成游離脂肪酸（FFA），可通過增加炎癥介質（如TNF-α、IL-6、IL-10 以及細胞色素氧化酶等）的釋放誘發(fā)炎癥反應，此外，FFA 還可以直接對腺泡細胞和血管內皮細胞產生毒性[13]；②2 型糖尿病患者容易合并感染，且感染較正常人群更難以控制，因此易合并SIRS、局部感染、甚至感染性休克等情況，目前已有動物實驗發(fā)現[14]，糖尿病可能通過降低抗炎蛋白REG-3β 蛋白，增加炎癥反應，抑制腺泡細胞再生，增加導管細胞再生，從而加重AP；③肥胖可通過破壞腸粘膜屏障、改變微生物群組成加重胰腺炎[15]。還有實驗表明[16]，肥胖大鼠會釋放更多的細胞外核小體，而細胞外核小體可能對AP 患者的疾病嚴重程度起決定性作用，因為它們可能引發(fā)內皮損傷、凝血激活、全身炎癥反應，甚至導致死亡。

與Wu D等[5]研究不同，為進一步評估NAFLD在AP 早期預測AP 病情嚴重程度的價值，本研究排除了發(fā)病時間距入院時間超過72 h 的患者，同時可能減少了AP 早期由于腸外營養(yǎng)、門脈血流等因素對NAFLD 診斷的干擾。單因素Logistic 回歸分析顯示，NAFLD、合并糖尿病、BMI 升高對中重癥AP 有影響，并通過多因素Logistic 回歸分析，進一步驗證了NAFLD、糖尿病、BMI 為中重癥AP 的獨立危險因素。梅佩等[17]通過對118 例高脂血癥AP 患者進行回顧性分析發(fā)現，合并NAFLD 的患者發(fā)生中重癥AP 及SIRS、局部并發(fā)癥均高于不合并NAFLD的患者，表明NAFLD 加重AP 可能還存在其他較為復雜的機制。目前已有的基礎研究發(fā)現[18-20]，NAFLD 可能通過低水平a-1 抗胰蛋白酶（AAT）、降低miR-192-5-p 表達、分泌IncRNAMALAT1 等分子機制加重炎性反應，但這需要更多的臨床試驗驗證。

研究表明[21]，BISAP 評分≥3 分可作為預測SAP的截斷值，故本研究以BISAP≥3 分評估其預測中重度AP 的效能，發(fā)現BISAP 評分預測中重癥AP的特異度最高（93.53%），NAFLD 診斷單獨預測中重癥AP 的敏感度和特異度都欠佳，而NAFLD 診斷聯合BISAP 評可提高BISAP 評分預測中重癥的敏感度，但特異度相對降低。通過ROC 曲線分析，發(fā)現NAFLD 診斷聯合BISAP 評分的AUC 值最高（0.888），意味著NAFLD 診斷聯合BISAP 評分可提高預測中重癥AP 的能力。這提示早期應重視合并NAFLD 的AP 患者，及時控制血脂、血糖及營養(yǎng)等因素，進行適當干預，可能有利于改善患者的預后。但由于本研究屬于單中心的回顧性研究，樣本量較小，存在回顧性偏倚，后期需要開展前瞻性研究進一步驗證。

綜上所述，NAFLD 可影響AP 的臨床結局及預后，單獨用來預測AP 病情尚有欠缺，聯合BISAP 評分可提高預測AP 病情嚴重程度的價值，為臨床預測AP 病情提供更多的參考依據。