基于CiteSpace 的多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理的可視化分析

張芳，張麗平，包利紅，方穎，李維燕，車云霞，田芳，華燁

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730050）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）起源于骨髓內(nèi)B 細(xì)胞，以骨髓中漿細(xì)胞異常增殖為特征的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為骨病損、腎功能不全、貧血、感染和高鈣血癥。隨著疾病的發(fā)展，還可能出現(xiàn)心力衰竭、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。MM 發(fā)病率占血液腫瘤患者的10%，在血液系統(tǒng)腫瘤中排名第2位。研究顯示[1，2]，我國MM 分別位于癌癥發(fā)病及死亡原因的第22 位及19 位，其發(fā)病率近年來呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人類身體健康。而優(yōu)質(zhì)護(hù)理可減輕MM 患者疼痛癥狀，增強(qiáng)患者樂觀面對(duì)疾病的信心，改善患者生命質(zhì)量。但國內(nèi)少有對(duì)MM 護(hù)理的文獻(xiàn)分析。CiteSpace 是由陳超美教授及其團(tuán)隊(duì)開發(fā)，以JAVA 應(yīng)用程序?yàn)榛A(chǔ)用于繪制知識(shí)圖譜的軟件，通過圖譜展現(xiàn)所研究文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容[3]。因此，本研究基于CiteSpace 軟件對(duì)我國MM 護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，探究自CNKI 建庫至今MM 護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)，以期為MM 護(hù)理研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫，設(shè)定檢索策略為：主題詞=“多發(fā)性骨髓瘤”AND 主題詞=“護(hù)理”檢索，時(shí)間范圍為自建庫至2022 年3 月1日。初檢共獲得568 篇文獻(xiàn)，剔除會(huì)議文獻(xiàn)、科技成果、不完整文獻(xiàn)、重復(fù)文獻(xiàn)以及無關(guān)主題的文獻(xiàn)等，

最終納入514 篇有效文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)分析 將納入的文獻(xiàn)用Refworks 格式導(dǎo)出，以download.txt 格式保存至input 文件夾中。使用CiteSpace5.8.R3、Excel 軟件對(duì)發(fā)文量、發(fā)文機(jī)構(gòu)、發(fā)文作者及關(guān)鍵詞作節(jié)點(diǎn)分析，時(shí)間跨度為1984-2022，時(shí)間切片設(shè)置為1 年，其他均為默認(rèn)設(shè)置，繪制可視化圖譜。關(guān)鍵詞聚類圖譜中，Modularity 值（Q）＞0.3，說明每個(gè)社團(tuán)聚類結(jié)構(gòu)明顯；Silhouette 值（S）＞0.7，表明聚類高效，可信度高；聚類編號(hào)越小，說明聚類包含的節(jié)點(diǎn)數(shù)目越多[4]。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分布 在CNKI 數(shù)據(jù)庫中，1984 年始見MM 護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)文量呈現(xiàn)出總體向上的波浪式曲線；2007 年前，年均發(fā)文量不足16 篇；2017-2018 年，發(fā)文量明顯上升，增長量約達(dá)2 倍；2020 年發(fā)文量最多達(dá)58 篇，見圖1。

圖1 國內(nèi)MM 護(hù)理研究文獻(xiàn)發(fā)文量分布

2.2 發(fā)文機(jī)構(gòu)分析 發(fā)文量前5 的機(jī)構(gòu)分別為南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院（13 篇）、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（11 篇）、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（10 篇）、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（9 篇）、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（9 篇）。發(fā)文機(jī)構(gòu)主要為高校及附屬醫(yī)院，分布于我國經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地帶。

2.3 發(fā)文作者分析 作者合作圖譜見圖2，共510 個(gè)節(jié)點(diǎn)，391 條連線，密度為0.003，整體分布較分散。發(fā)文量前3 的作者分別是左麗宏（8 篇）、丁小萍（7 篇）、李紅（5 篇），規(guī)模最大的科研團(tuán)隊(duì)由左麗宏、楊便紅、劉超等組成，發(fā)文量次之的團(tuán)隊(duì)以丁小萍、傅榮等為主組成的不同團(tuán)隊(duì)。

圖2 作者合作圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 高頻關(guān)鍵詞 通過合并同義詞，剔除與主題意思相近及意義較廣泛的關(guān)鍵詞，梳理出該研究中頻次前15 的關(guān)鍵詞表見表1。由該表可知，硼替佐米、疼痛、化療、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、循證護(hù)理、心理護(hù)理等是MM 護(hù)理的是研究熱點(diǎn)。其中，硼替佐米的中心值為0.29，在納入的所有關(guān)鍵詞中最高。

表1 頻次前15 的關(guān)鍵詞（n）

2.4.2 關(guān)鍵詞聚類 應(yīng)用CiteSpace 軟件中的LLR 算法，生成關(guān)鍵詞聚類圖譜。該圖譜共有323 條連線，649 個(gè)節(jié)點(diǎn)，密度為0.0125，Q 值=0.6179，S 值=0.8809，平均輪廓值為0.7263，說明該圖譜社團(tuán)結(jié)構(gòu)合理，具有信服度。本研究共形成了10 個(gè)聚類，關(guān)鍵詞聚類時(shí)間線圖譜見圖3。

圖3 關(guān)鍵詞聚類Timeline 視圖

2.4.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn) 對(duì)MM 護(hù)理研究領(lǐng)域的關(guān)鍵詞行突現(xiàn)可視化分析，檢測到8 個(gè)突現(xiàn)詞，見圖4。由圖可將MM 護(hù)理的研究分為4 個(gè)階段，第1 階段：1984 年起，在實(shí)施MM 護(hù)理過程中開始有了護(hù)理體會(huì)；第2 階段：從2006 年開始，該領(lǐng)域聚焦于藥物研究，如沙利度胺、硼替佐米，此外皮下注射也引起長達(dá)4 年的關(guān)注；第3 階段：2017 年起，MM 循證護(hù)理興起；第4 階段：2018 年至今，MM 的疼痛管理及生活質(zhì)量被越來越多的研究者關(guān)注。

圖4 關(guān)鍵詞突現(xiàn)

3 討論

3.1 加強(qiáng)機(jī)構(gòu)合作，凝聚團(tuán)隊(duì)力量，提高護(hù)理質(zhì)量根據(jù)本研究發(fā)文量折線圖可知，1984 年起CNKI 庫開始見該研究的相關(guān)文獻(xiàn)，可見我國MM 護(hù)理的研究相對(duì)較晚；此外，本研究中MM 護(hù)理文獻(xiàn)的最高年產(chǎn)量不足60 篇，入庫以來的37 年累計(jì)總產(chǎn)量不超過600 篇，相較于其他腫瘤疾病護(hù)理的文獻(xiàn)量還處于偏低狀態(tài)。由研究機(jī)構(gòu)、作者結(jié)果可知，發(fā)文作者間合作關(guān)系一般，研究機(jī)構(gòu)相對(duì)孤立，提示我國MM 護(hù)理的研究機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)之間聯(lián)系薄弱。MM 疾病具有慢長、易復(fù)發(fā)、難治愈、癥狀及并發(fā)癥發(fā)展較復(fù)雜的特點(diǎn)，預(yù)示著MM 護(hù)理存在一定挑戰(zhàn)。結(jié)合以上發(fā)文現(xiàn)狀及疾病特點(diǎn)來看，MM 護(hù)理相關(guān)的研究方面有較大空間可探究。未來可緊密機(jī)構(gòu)、作者間的合作關(guān)系，凝聚團(tuán)隊(duì)力量，開展跨機(jī)構(gòu)、跨地域、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)施多中心、大樣本的研究，促使MM護(hù)理研究的相關(guān)數(shù)量及質(zhì)量更快、更好的發(fā)展。

3.2 多角度重視MM，精細(xì)化護(hù)理，改善患者的生活質(zhì)量 MM 作為無法治愈的血液惡性疾病，為了提高患者的生活質(zhì)量，需要長期持續(xù)治療。研究表明[5]，接受第1 至第4 線或更晚治療的MM 患者可能會(huì)損害生命質(zhì)量，且隨著治療線的增加，其生命質(zhì)量也將惡化。故早期進(jìn)行有效的治療，盡可能堅(jiān)持長期評(píng)估MM 患者生命質(zhì)量，根據(jù)測評(píng)結(jié)果和患者情況采取針對(duì)性的治療和護(hù)理，延遲疾病進(jìn)展，達(dá)到長期緩解，從而保證患者的生命質(zhì)量。

3.2.1 以患者疼痛護(hù)理為中心，提高患者生活質(zhì)量疼痛是癌癥患者最常見的癥狀。在本研究可視化分析中，疼痛排列于高頻關(guān)鍵詞第2，且為近2 年的突現(xiàn)詞，表明在MM 護(hù)理領(lǐng)域中疼痛癥狀正備受重視。MM 患者的疼痛多由骨質(zhì)病損引起，而骨破壞會(huì)進(jìn)一步增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，MM 患者的疼痛癥狀和骨折密切相關(guān)，這可能也說明了骨折出現(xiàn)于本研究高頻詞前15 之中的原因。研究顯示[6-9]，80%的MM 患者確診時(shí)已出現(xiàn)多部位的骨性損害，且相較于其他癌癥患者，MM 患者疼痛癥狀更明顯、更頻繁、更劇烈，生活質(zhì)量更差。另一項(xiàng)關(guān)于16 095 例癌癥幸存者的研究報(bào)告指出[10]，MM 患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量和生理功能評(píng)分在所研究的癌癥患者中最低。因此，掌握MM 患者的疼痛情況和需求，及時(shí)有效的疼痛管理對(duì)提高M(jìn)M 患者生命質(zhì)量至關(guān)重要。

然而，在MM 患者疼痛治療與護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)MM 患者疼痛癥狀的關(guān)注和理解有偏差，使得難以捕捉、理解患者自身對(duì)MM 疼痛的觀點(diǎn)。因此，國外有研究建議[11，12]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)受成本、培訓(xùn)、醫(yī)生識(shí)別MM 癥狀的能力等因素阻礙，應(yīng)盡最大努力將患者生活質(zhì)量量表納入MM 患者的現(xiàn)實(shí)治療中，便于更真實(shí)的評(píng)估MM 患者疼痛狀況，及時(shí)準(zhǔn)確地給予有針對(duì)性、高效的疼痛護(hù)理。另外，研究建議[13]，希望能讓MM 患者自我報(bào)告其疼痛問題，即讓患者自己評(píng)估其疼痛程度的相關(guān)性?；谠揗M 疼痛管理法，讓醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者自我疼痛評(píng)估結(jié)果，予以個(gè)體化疼痛管理。我國正處于對(duì)MM 疼痛護(hù)理的初始探索階段，上述國外學(xué)者的建議值得借鑒，但考慮到我國患者對(duì)量表評(píng)估及自我疼痛評(píng)估的接受度，首先可能需要對(duì)患者進(jìn)行量表的普及，再因地制宜地予以相應(yīng)的量表評(píng)估。

3.2.2 規(guī)范硼替佐米使用，貫穿全程用藥管理，改善患者生活質(zhì)量 目前，我國MM 的主要治療方式為化療。在MM 化療方案中聯(lián)合應(yīng)用硼替佐米，可增強(qiáng)患者的治療效果，延長生命周期，提升患者的生存質(zhì)量[14]。硼替佐米（商品名萬珂），是一種蛋白酶抑制劑，為靶向化療藥物，可降低細(xì)胞因子的水平，阻斷細(xì)胞內(nèi)多種蛋白的降解，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，最終達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、增殖的目的。本研究中硼替佐米居高頻關(guān)鍵詞第1，且與其相關(guān)的關(guān)鍵詞如不良反應(yīng)、皮下注射也排列于高頻詞前15 列表，表明硼替佐米在MM 患者化療中非常值得重視和探究。

硼替佐米作為我國現(xiàn)今治療MM 的基礎(chǔ)聯(lián)合化療方案，能有效減輕骨痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[15，16]，被臨床廣泛應(yīng)用，但其引發(fā)的不良反應(yīng)及注射方式也存有爭議。本研究中不良反應(yīng)居高頻詞列表第5，皮下注射排列第14，表明關(guān)注硼替佐米治療MM 的同時(shí)，也不容忽視該藥存在的不良反應(yīng)及注射方式的使用。有研究報(bào)道[17，18]，硼替佐米的不良反應(yīng)主要包括乏力、周圍神經(jīng)病變、血細(xì)胞減少、肺部感染等。目前，硼替佐米的使用方式仍需探討，其說明書規(guī)定用法為靜脈注射，皮下注射屬于超藥品用法。但多項(xiàng)研究證實(shí)[19，20]，皮下注射代替靜脈注射，在療效和毒性之間能取得更好的平衡，可降低周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，延長患者生存期，提升生活質(zhì)量。由此可知，對(duì)于硼替佐米的使用途徑仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，作為護(hù)理人員，為減少硼替佐米使用的不良反應(yīng)，一方面需遵醫(yī)囑規(guī)范該藥的用法用量，選擇合適患者的方案，另一方面需警惕周圍神經(jīng)病變、肺損傷等不良反應(yīng)，重點(diǎn)關(guān)注易發(fā)生不良反應(yīng)的高危人群[21]。對(duì)于個(gè)別人群，可考慮減少硼替佐米用量或采用替代療法。

3.2.3 加強(qiáng)健康宣教，強(qiáng)化心理支持，促進(jìn)患者身心健康，提升患者生活質(zhì)量 MM 是一種無法治愈的惡性腫瘤，多見于中老年人，不僅可導(dǎo)致患者骨質(zhì)受損、腎功能不全、貧血、高鈣血癥等，甚至該疾病及其治療可能損傷器官功能，造成重大的疾病負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量[22，23]。除了遭受上述較差的身體狀況外，MM 患者還會(huì)出現(xiàn)心理障礙，遭遇角色、情感及社會(huì)功能的衰退。本研究中心理護(hù)理出現(xiàn)于高頻關(guān)鍵詞列表和關(guān)鍵詞聚類圖譜中，其在高頻關(guān)鍵詞排名第7，在關(guān)鍵詞聚類圖中與疲勞、焦慮、抑郁、希望水平、負(fù)性情緒、睡眠障礙等密切相關(guān)。由此可見，促進(jìn)MM 患者的心理健康是MM 護(hù)理的關(guān)鍵。

一項(xiàng)關(guān)于180 例MM 患者心理研究結(jié)果示[24]，MM 整個(gè)疾病過程中出現(xiàn)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的例數(shù)（比例）分別為43 例（23.9%）、43 例（23.9%）、44例（24.4%）。且對(duì)于大多數(shù)MM 患者，當(dāng)疾病報(bào)告出來后，主管醫(yī)生告知其該病無法治愈時(shí)，有30.6%的患者承認(rèn)他們的癌癥是不治之癥，但仍有42%的人認(rèn)為他們所患的MM 可治愈[25]。故對(duì)于MM 患者，正確認(rèn)識(shí)MM 疾病本身，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，以積極的心態(tài)面對(duì)疾病是MM 護(hù)理健康宣教的基礎(chǔ)。在健康宣教過程中，可多種形式予以患者全面深入的疾病知識(shí)指導(dǎo)，使患者及家屬正確認(rèn)識(shí)MM 疾病，建立疾病治療信心和目標(biāo)。在治療和護(hù)理過程中，多與MM 患者溝通交流，增加對(duì)其治療、生活、家庭等的關(guān)心度，凸顯熟練的護(hù)理技能，建立良好的信任關(guān)系，使護(hù)患在尊重個(gè)人價(jià)值和傾向的的情況下實(shí)施共享決策方案，以優(yōu)化臨床護(hù)理結(jié)果。

4 總結(jié)

我國MM 患者數(shù)量不斷上升，但我國MM 護(hù)理相關(guān)的研究還十分薄弱，未來需要緊密研究機(jī)構(gòu)、作者間的合作，開展以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的跨機(jī)構(gòu)、跨地域的多中心、大樣本的原始研究，促使MM 護(hù)理的研究不斷發(fā)展。此外，為MM 患者提供全方位、精細(xì)化、高質(zhì)量的護(hù)理，重視患者疼痛管理，合理使用硼替佐米，密切觀察不良反應(yīng)，全程、全面、全心的實(shí)施針對(duì)性健康指導(dǎo)，改善患者生活質(zhì)量。本研究不足之處為僅檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，缺乏國外文獻(xiàn)研究，具有一定局限性。