食管癌癥狀群研究的文獻計量學分析

羅藍，張良芳，鐘千梅，何梅，崔麗君

（1.川北醫(yī)學院護理學院，四川 南充 637000；2.綿陽市中心醫(yī)院護理部，四川 南充 621000；3.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部，四川 南充 637000）

國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）2020 年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示[1]，食管癌的發(fā)病率位居全球36 種癌癥中的第8 位，是最常見的惡性腫瘤之一。我國是食管癌的高風險地區(qū)，食管癌居我國惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡譜第4位[2]。食管癌的治療主要采用以手術為主導，結合放化療的綜合治療方式[3]。由于食管癌疾病本身對機體的刺激、手術重建消化道、化療藥和輔助用藥的不良反應以及放療對機體損傷均會給患者帶來副反應[4]，使得食管癌患者承受著巨大的癥狀負擔。同時，大部分食管癌患者在生理上經(jīng)歷體重下降、疼痛、吞咽困難、食欲不振、胸悶、聲音嘶啞、疲乏、反流、惡心嘔吐等癥狀[5，6]，心理上也受到焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒困擾[7]，多種癥狀同時發(fā)生并相互影響稱為癥狀群。2001 年Dodd MJ等[8]首次提出癥狀群的概念，由3 個或3 個以上同時發(fā)生且相互聯(lián)系的癥狀集合。之后Kim HJ等[9]將癥狀群的定義修訂為2 個及以上相關的癥狀共同出現(xiàn)形成一個穩(wěn)定的集群，且相對獨立于其他集群。有研究表明[10]，與單一癥狀相比，癥狀群內(nèi)的癥狀存在協(xié)同作用，加重患者癥狀負擔，使其生活質(zhì)量降低，生存期縮短。癥狀群已經(jīng)成為國內(nèi)外腫瘤護理領域的研究熱點。根據(jù)癥狀群的研究結果制定綜合的護理計劃，對癥狀群進行綜合管理，不僅能減輕患者總體的癥狀負擔，還能提高癥狀管理效率[11]。因此，從癥狀群視角探討食管癌患者的癥狀管理，改善患者的預后，已成為食管癌護理領域的研究方向之一。本研究從文獻計量學角度回顧國內(nèi)外食管癌癥狀群的文獻，了解食管癌癥狀群研究現(xiàn)狀，為臨床制定高效的護理管理策略提供理論依據(jù)，并為進一步深入研究食管癌癥狀群及其有效干預提供思路。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：①研究主題：調(diào)查食管癌患者癥狀群的研究；②研究對象：年滿18 周歲以上，經(jīng)病理診斷確診為食管癌；③研究類型：描述性研究；④語言類型：中、英文文獻。排除標準：①包括食管癌在內(nèi)的混合癌癥癥狀群的研究；②僅僅描述食管癌某些癥狀強度、頻率以及癥狀困擾；③僅研究食管癌某種單一癥狀與其他因素的相關性文獻；④無法獲取全文和重復發(fā)表的文獻。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索資源 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫。檢索時間為自數(shù)據(jù)庫建立起至2022 年2 月24 日。

1.2.2 檢索詞 中文以“（癥狀or 癥狀群or 癥狀集or癥狀簇）and（食管癌or 食道癌or 食管腫瘤）”；英文以“（symptoms or symptom cluster or symptom clustering or symptom clusters）and（esophagus cancer or esophageal carcinoma or esophageal tumor oroesophagealcancer）”為主題詞、關鍵詞進行全面檢索。

1.3 文獻篩選 使用NoteExpress 軟件去除重復文獻后，由2 名研究人員根據(jù)納入及排除標準，獨立閱讀剩余文獻的題目和摘要剔除明顯不符合的文獻，對可能符合的文獻仔細全文后再決定是否納入。當研究員意見不統(tǒng)一時需討論解決，必要時與第3 名研究者討論確定。當出現(xiàn)重復發(fā)表的文獻時，選擇最初發(fā)表或最全面的文獻。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，對符合納入標準文獻的外部和內(nèi)部特征進行描述性統(tǒng)計分析。外部特征包括發(fā)表年份、收錄期刊、論文類型；內(nèi)部特征包括研究設計、樣本量、研究工具、資料分析方法、研究結論。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初次檢索共獲得文獻532 篇，其中中文315 篇、英文217 篇。排除重復、不符合納入標準的文獻522 篇，最終納入9 篇文獻[12-20]。1 篇為英文文獻，其余8 篇為中文文獻，其中1 篇為學位論文，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻發(fā)表期刊及單位分析 9 篇食管癌癥狀群研究文獻發(fā)表于8 種期刊，主要集中于醫(yī)院及學校，見表1。

表1 食管癌癥狀群研究文獻發(fā)表期刊及單位分析

2.3 食管癌癥狀群納入文獻的基本特征 納入的9篇文獻中，8 篇文獻為橫斷面研究，1 篇為縱向研究；8 篇中文文獻分布于7 個地區(qū)，分別為河北?。?篇）、北京市（1 篇）、山東?。? 篇）、江蘇省（1 篇）、江西?。? 篇）、甘肅?。? 篇）、新疆維吾爾自治區(qū)（1篇），共納入病例數(shù)1042 例；1 篇英文文獻在瑞典進行。中文版30 條目-歐洲癌癥患者生活質(zhì)量調(diào)查量表（EORTC QLQ-C30）被3 篇文獻采用，使用頻次最高，其中2 篇同時采用了中文版18 條目-食管癌患者生活質(zhì)量調(diào)查量表（QLQ-OES18）來提取癥狀群，另外1 篇自行設計了臨床癥狀調(diào)查表與（EORTC QLQ-C30）聯(lián)用，調(diào)查常見癥狀的發(fā)生情況并確定癥狀群。納入的9 篇文獻中，探索性因子分析使用頻次最高，使用7 次。從整體上看，每篇文獻提取的癥狀群數(shù)量為3～6 個，其中每個癥狀群中的癥狀數(shù)目為2～7 個，見表2。

表2 食管癌癥狀群納入文獻的基本特征

表2（續(xù)）

3 討論

3.1 食管癌癥狀群研究文獻基本情況 從本研究檢索得到的文獻數(shù)量來看，食管癌患者癥狀群的相關研究并不多，本研究僅納入發(fā)表于2014-2021 年9篇文獻。一個學科的發(fā)展及研究水平在一定程度上能通過文獻數(shù)量來反映，說明食管癌癥狀群的研究尚未引起護理研究者的足夠重視，對該領域關注度有待提升。從文獻發(fā)表年份來看，我國食管癌癥狀群的研究起步較晚，始于2015 年。從研究地區(qū)來看，納入文獻多為國內(nèi)文獻，僅1 篇為國外文獻，可能是因為我國是食管癌的高風險地區(qū)，加上眾多的人口基數(shù)，每年近一半的食管癌新發(fā)病例分布在我國，疾病負擔十分嚴重[21]。

3.2 食管癌癥狀群研究文獻研究設計與研究對象分析 納入的9 篇文獻按照研究類型劃分，橫斷面研究8 篇，僅1 篇為縱向研究。納入的1 篇縱向研究，不僅探討了食管癌術后化療患者不同時間點的癥狀群組成及演變過程，同時基于不悅癥狀理論構建了食管癌癥狀評估量表，包括“吞咽困難”“噯氣”“腹脹”“胃灼熱感”“嗆咳（飲水、進食時）”等31 個條目，涵蓋了患者在疾病發(fā)展過程和治療過程中的生理心理癥狀，顯示了良好的信效度。相比于橫斷面研究，縱向研究能夠探索出癥狀群隨時間的變化情況，醫(yī)護人員可基于此實施前瞻性管理措施，進行有效的癥狀管理[22]。因此，以后需要進行更多的關于食管癌患者癥狀群的縱向研究，以便在不同的疾病進程及治療階段制定有針對性的護理干預措施。本研究納入文獻的研究對象雖然都是食管癌患者，但由于治療方式不同，存在較大差異。橫斷面研究中，5 篇研究對象為食管癌術后的患者，時間從術后1 周到術后6個月不等；1 篇研究對象是術后化療的食管癌患者；1 篇研究對象是食管癌放療患者；1 篇研究未明確限制研究對象的治療方式，為術后綜合治療的食管癌患者；1 篇縱向研究的對象為術后化療的食管癌患者。未來應開展更多的癥狀群研究，深入探討不同治療方式下不同時期食管癌患者的癥狀體驗。

3.3 食管癌癥狀群研究文獻評估工具分析 納入的文獻中均使用多維癥狀評估量表，對患者的多種癥狀同時進行評估，而評估結果會因使用評估量表不同而發(fā)生變化。蔣文娟等[13]和郭敏等[16]在同為橫斷面研究，研究對象均為術后3 個月的食管癌患者，均采用探索性因子分析法的情況下，二者分別用MDASI-C 量表和EORTC QLQ-C30、QLQ-OES18量表進行評估，得到的癥狀群組成也不盡相同。目前食管癌癥狀群的研究中，使用的癥狀評估量表多為普適性量表，研究工具的維度和包含的癥狀各不相同，缺少針對食管癌患者的特異性癥狀評估量表，提示在未來的研究中，研究者應開發(fā)適用于食管癌患者的癥狀評估工具，統(tǒng)一測量工具，以便于得到更準確的癥狀群。

3.4 食管癌癥狀群研究文獻統(tǒng)計分析方法 即使是在同質(zhì)人群中，得到的癥狀群結果仍可能存在差異，而使用的癥狀群識別方法不同是主要原因[23]。郭敏等[16]與Wikman A等[17]均使用EORTC QLQC30、QLQ-OES18 量表進行評估，前者使用探索性因子分析進行統(tǒng)計，后者使用主成分分析法和層次聚類分析法，結果顯示兩項研究得到的癥狀群數(shù)目及組成均不相同。此外，納入的文獻均采用非預設法，與預設法不同，該方法不預先假定癥狀群的數(shù)目和組成，而是將患者可能的癥狀均列入研究，然后用統(tǒng)計學方法從大量癥狀中提取出癥狀群。該方法最常用的統(tǒng)計學方法有探索性因子分析法、主成分分析法及聚類分析法[24]。目前尚無公認最佳的癥狀群提取方法，在未來的研究中，應根據(jù)研究設計的特點確定統(tǒng)一的統(tǒng)計分析方法，以縮小不同研究間結果的差異。

3.5 食管癌癥狀群研究文獻研究結果分析 由于各研究對象特征和治療方式的差異，加上使用的評估工具及統(tǒng)計學方法的差異，導致研究結論不同，最終得到的癥狀群數(shù)目及組成不盡相同。但根據(jù)所納入文獻研究結果發(fā)現(xiàn)，疲乏相關癥狀群、消化道癥狀群、進食困難癥狀群是食管癌患者常見的癥狀群。

3.5.1 疲乏相關癥狀群 疲乏是癌癥患者從診斷到生命終結過程中最常見的癥狀[25]。癌因性疲乏影響了近65%的癌癥患者，而在化療和（或）放療期間經(jīng)歷疲乏的癌癥患者比例高達80%～90%[26，27]。納入的9篇文獻均報告了疲乏相關癥狀群，從術后1 周至術后6 個月、術后化療、放療期均存在該癥狀群。但由于目前尚無統(tǒng)一確定癥狀群的方法，有研究者將疲乏歸于病感癥狀群或能量不足癥狀群，也有研究者認為疲乏、身體無力、虛弱屬于攝食相關癥狀群，部分納入文獻中呼吸的相關癥狀（氣短）也與疲乏在同一癥狀群中，提示所有癌癥患者入院時，都應該例行檢查疲乏的存在和嚴重程度，并在治療期間定期檢查，及時給予護理干預。

3.5.2 消化道癥狀群 納入的7 篇文獻報告了消化道相關癥狀群，其中4 篇文獻存在惡心、嘔吐的癥狀。另外有2 篇文獻將惡心、嘔吐歸屬到放療不良反應癥狀群里面。分析認為，放療、化療作為食腫瘤治療中常用的治療方式，化療所致的惡心、嘔吐是癌癥患者化療過程中最常見的不良反應之一[28]。有研究表明[29]，即使在化療過程中使用了藥物進行預防，但仍有60%的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐的副反應。放射治療亦可引起惡心、嘔吐，且為放射治療常見的副反應。有報道稱[30，31]，50%～80%的接受放療的癌癥患者受到放療引起的惡心、嘔吐的影響。

3.5.3 進食困難癥狀群 納入的6 篇文獻存在進食困難相關癥狀群。不管是接受化療或放療的食管癌患者，還是術后的患者均存在進食困難相關癥狀。分析認為，吞咽困難是食管癌患者最常見的臨床表現(xiàn)，特別是中晚期的患者，發(fā)生率可達80%～90%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[32]。食管癌術后出現(xiàn)吻合口狹窄是常見的并發(fā)癥，其典型癥狀即表現(xiàn)為吞咽困難，發(fā)生原因可能與吻合方式、術后并發(fā)癥導致吻合口瘢痕組織增生攣縮及術后進食早晚等情況有關[33]。同時，術中的牽拉、熱、電等刺激可能會損傷喉返神經(jīng)，受損后將引起吞咽困難[34]。吞咽困難會導致攝入減少，繼而體重下降，造成營養(yǎng)不良，最終加重病情。該癥狀群的出現(xiàn)提示在臨床護理工作中，護士作為營養(yǎng)管理的核心成員之一，要加強對患者的營養(yǎng)支持與監(jiān)管，在患者治療過程中精確制定膳食營養(yǎng)方案，并在患者出院后進行營養(yǎng)指導，盡可能減少放化療對患者營養(yǎng)狀態(tài)的負面影響，提高患者的營養(yǎng)狀況與機體耐受力[35]。

4 總結

食管癌患者因癥狀管理不當再入院率較高，對食管癌癥狀群的研究有利于醫(yī)護人員對患者的癥狀進行更完整的評估，同時為臨床制定全面的護理干預措施提供理論依據(jù)。但目前仍存在相關問題，如對癥狀群的定義缺乏共識、統(tǒng)計分析方法不統(tǒng)一，加之尚無針對食管癌患者癥狀的評估工具，均給食管癌癥狀群的科學深入發(fā)展帶來阻礙。未來首先應開發(fā)適用于食管癌患者的癥狀評估量表，規(guī)范癥狀群的統(tǒng)計分析方法，采用更加科學統(tǒng)一的研究方法開展更多高質(zhì)量的研究，以此構建有效的護理干預措施，促進臨床實踐中食管癌患者的癥狀管理。