公立A 醫(yī)院運用DRG 對臨床科室的運營管理研究

王櫟垚，毛國育

（四川輕化工大學管理學院，四川 宜賓 644000）

隨著我國醫(yī)保改革的深入推進和公立醫(yī)院高質量發(fā)展評價要求，公立醫(yī)院運營管理面臨巨大挑戰(zhàn)[1]。2017 年頒布《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》明確提出，在全國范圍內開展按疾病診斷相關分組DRG 付費試點，旨在推行醫(yī)保支付方式改革，推動按病種付費，對公立醫(yī)院管理影響深遠。為了適應系列新改革，從根本上將短板補齊，降低成本，提升效率，就不可避免的對病種成本進行精細化核算，而臨床科室則是精細化核算的重點[2]。在此背景下，2021 年1 月26 日頒布的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2021〕4 號）首次提出公立醫(yī)院成本核算對象應包含DRG，這項規(guī)范將DRG 成本核算變成了國家的制度要求及醫(yī)院的管理需求。基于此，本文以公立A醫(yī)院為例，探討A 醫(yī)院運用DRG 支付對臨床科室的運營管理影響及對策。

1 DRG 付費機制改革的主要影響

DRG 支付是有效控制醫(yī)療費用不合理增長，建立公立醫(yī)院運行補償新機制[3]，實現醫(yī)方、保方、患方三方互惠共贏和推進分級診療促進醫(yī)療服務模式轉變的重要手段，DRG 支付方式改革進程見表1。開展DRG 付費機制改革是為了降低患者治療費用的壓力，傳統(tǒng)的支付方式為先就診后付錢，DRG 付費機制則是先付錢后就診，這就使公立醫(yī)院在此背景下增加了運營成本，對財務管理的綜合水平要求更高[4]。如醫(yī)院各科室之前會在患者檢查后再制定治療方案，治療后繳費；改革后會先將某一類疾病如何治療大致規(guī)劃，提前繳費，這樣可以優(yōu)化以及健全已有的管理體制機制[5]。因此，DRG 付費機制的改革一方面可以確保醫(yī)療服務的質量不會降低，另一方面在很大程度上降低了公立醫(yī)院的運營成本，促進公立醫(yī)院高水平穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

表1 DRG 支付方式改革時間表

2 DRG 支付對醫(yī)院臨床科室成本管理的難點

2.1 A 醫(yī)院臨床科室基本情況 公立A 醫(yī)院是一家現代化三級甲等綜合醫(yī)院，其臨床科室普通外科是A 院最早建立的外科專業(yè)，擁有百年的歷史傳承，是X 市該領域新技術引進、復雜疑難雜癥診治、專業(yè)人才培養(yǎng)的重要基地。該科在A 院臨床科室中DRG 組數、總權重排名連續(xù)兩年第1，而CMI 排位連續(xù)兩年都居于中位，因此本文選擇從A 醫(yī)院的普外科入手，嘗試分析DRG 支付下臨床科室的運營管理情況。

2.2 DRG 支付下醫(yī)院臨床科室成本管理難點 ①超支病組占比過高：臨床科室是A 院投入成本最大的科室，其收入無法與之平衡，久而久之必然會影響到醫(yī)療服務的質量，更何談促進醫(yī)院的高質量發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展[6]。在DRG 支付下，A 醫(yī)院臨床科室的超支病組占比過高，并且難以運用財務手段找出超支之根源；②費用結構不夠合理：分析超支病組費用主要構成要素，從A 醫(yī)院的角度，在DRG 支付下醫(yī)院的醫(yī)療收入是既定的，保證臨床科室醫(yī)療服務質量的同時要想獲得正向結余，就應當在費用結構上控制不當支出[7]，比如耗材費用占比、藥品費用占比，實際在臨床上同一病組用藥方案大不相同，耗材使用也很難精準控制；③各臨床科室難以相互配合：A院目前的績效核算是以科室為單位，當面對患者需要多學科會診時，就需要多個臨床科室相互配合治療[8]，但對該患者治療時績效的核算仍以收治科室為主，難以將績效按實際診療分配至不同科室，對其他科室的獎勵有限。

3 DRG 支付下的醫(yī)院成本分析

3.1 A 醫(yī)院臨床科室成本費用管理現狀 對公立醫(yī)院市級甲級重點專科普外科進行分析的原因是該科室DRG 組數、總權重數均為全院第1，病例數在全院靠前。DRG 支付改革前，院內對普外科考核發(fā)現此科室的績效表現良好。然而運用DRG 支付下相關指標對其進行重新分析后發(fā)現，該臨床科室CMI值為3.76，這說明目前普外科的醫(yī)療技術難度不高；更為嚴峻的情況是，該臨床科室在病例數、DRG 組數較之全院其他臨床科室而言，相對充足的情況下，科內平均超支結余為負數、科內總結余也為負數，即該臨床科室在全院業(yè)務量充足且全院相對盈利的情況下，較為嚴重的成本費用超支情況。具體而言，根據該院病案首頁、HIS 系統(tǒng)與DRG 系統(tǒng)，2020 年普外科總病例數為3028 例，病組數35 組，CMI 值為3.76，總權重數為4841，平均超支結余為-1360.66元，總結余為-1149.5612 萬元，核算成本后費用超支情況。進一步分析普外科成本費用超支原因，發(fā)現該臨床科室藥品占比為18.68%，耗材占比為22.52%，這是造成該臨床科室運營管理成本控制失衡失當、結余為負數的主要原因，見圖1。病例數和次均超支結余費用影響超支結余費用，那么在診斷類占比25.46%、治療類占比27.11%的情況下，耗材類占比與藥品類占比過大，成本費用超支明顯，藥品控費、耗材使用不夠合理。

圖1 A 醫(yī)院普外科2020 年科室費用分析

3.2 病種成本控制分析 使用波士頓矩陣分析法（boston matrix analysis）分析，將病種的RW 和普外科平均超支結余設置為橫縱坐標軸建立如下矩陣，將（1.5，0）設置為坐標原點。選擇平均超支結余低、RW 值高，且有相對較多病例數的病種作為目標分析病種，最終通過波士頓矩陣分析法選中以病案主診斷為“直腸惡性腫瘤”，主手術操作為“腹腔鏡下直腸根治術”為分析對象，見圖2。目前消化系統(tǒng)最常見的腫瘤之一就為直腸癌，臨床上為“直腸惡性腫瘤”，此病原發(fā)作在直腸黏膜，發(fā)病部位特殊，病患一般為男性，高位發(fā)病年齡分布區(qū)間為40～80 歲。同時因為該疾病的檢查和化驗目前不具備明確診斷的能力，容易被誤診為一般胃腸疾病。故此大多數直腸癌在確診時基本已經是晚期[9]。

圖2 基于波士頓矩陣的病種成本分析

經過對數據進行整理，對該病種的深入分析，從氣泡圖分布來看，發(fā)現對于該病種在成本控制方面存在的問題如下：①平均住院時間較長：數據上已知普外科7 位醫(yī)生開展腹腔鏡下直腸根治術共61 例，全科室住院天數均值為8.18 d，該病種術后住院天數平均為13.10 d，最長的術后住院天數達21 d。根據A 院病案首頁、HIS 系統(tǒng)與DRG 系統(tǒng)，得出臨床科室普外科腹腔鏡下直腸根治術住院天數均值為8.18 d，而住院天數預期均值為7.70 d，住院天數O/E 值為1.06，CMI 為3.76。通過住院天數O/E 值可知，當O/E 值＞1 時，該住院收治患者住院時間可壓縮；反之則說明該科室住院管理時間較好。由此以人員因素、治療方法、治療機制作為切入點[10]，利用魚骨圖分析該臨床科室住院天數均值過長的原因，見圖3：一方面是受病種特性影響[11]，惡性腫瘤患者一般化療治療周期長、時間久、化療治療周期影響病人術后出院時間；另一方面受入院后系列輔助檢查時間影響。從數據上來看，術前住院天數均值為7.23 d，但術前各項檢查受各項目檢查點影響，各項檢查獨立進行，項目檢查順序規(guī)劃會影響到檢查耗時[12]；其次在檢查時間優(yōu)化不足的基礎上，等待檢查結果的時間也是重要影響因素之一，等待結果時間的長短不僅讓該臨床科室的床位周轉受到影響[13]，一定程度上也耽誤了患者的及時治療。綜上，術前時間耗費是影響其住院時間均值過長的重要原因。②耗材占比過高：在科室費用中，除治療類、診斷類，耗材類占用最大（22.52%），主要原因：導尿包使用量較大；可吸收結扎夾-血管阻斷夾、等離子刀頭-特殊刀片、超聲刀頭-特殊刀片和結扎血管夾等耗材單價過于昂貴，成本過高。③藥品費用過高：在科室費用明細中，藥品類占比第4，為18.68%，其中腹腔鏡下直腸根治術例均費用為38 719.20 元，其中藥品費用達7106.31 元?？剖宜幤分С雒骷氾@示，西藥費例均為7061.25 元，中成藥費例均為45.06 元，按使用金額排序，抗腫瘤藥物：伐珠單抗注射液、西妥昔單抗注射液、卡培他濱片；化療藥物：氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康、卡培他濱、雷替曲塞；靶向藥物，包括靜脈用靶向藥物和口服靶向藥物，靜脈用靶向藥物有貝伐珠單抗、西妥昔單抗；口服的兩種靶向藥物有瑞戈非尼、呋喹替尼。

圖3 平均住院日過長的魚骨圖分析

4 討論

通過對該院的調查發(fā)現，病案首頁有缺失的主要原因有：臨床醫(yī)師對填寫病案不夠重視、對病案的填寫規(guī)則不太熟悉、編碼員對DRG 病種編碼水平不足、各類醫(yī)療信息系統(tǒng)功能不夠成熟完善[14]。醫(yī)務人員與廣大群眾早已習慣傳統(tǒng)的收費模式，這種模式的收費依據是將患者離院前接受的所有檢查、醫(yī)療治療項目、中西藥藥品與術前術后護理費用進行合計。而DRG 付費改革在我國從2011 年才開始探索試行，試點時間較短、試點面積較窄，普通醫(yī)務人員對其是如何分類、如何運作了解甚少[15]，甚至沒有深入了解過為何要進行DRG 付費改革，因此普通醫(yī)務人員對DRG 付費模式的改革核心價值、發(fā)展前景不能確切地認識。DRG 支付模式要求醫(yī)務人員和醫(yī)療技術人員對病例的分類、病組的費用都有比較清晰的認知與了解，而當前醫(yī)務人員和醫(yī)療技術人員對DRG 的認識尚淺，與上述要求明顯不匹配，這就會使一部分病組在操作DRG 付費改革中出現虧損[16]。因此，實際操作中要特別注意對病案首頁主要診斷的正確填寫以及編碼正確、主要手術的正確填寫及編碼正確、其他診斷及手術操作完整性的正確填寫，還要對甲級病案率等重難點運營指標進行日常的督導和月度或季度考核培訓。

除病案首頁規(guī)范填寫等其他影響因素，影響CMI 值的關鍵是病種結構[17]，要提高CMI 值，需要在醫(yī)院收治患者的時候加大力度優(yōu)化病種結構，降低RW 值低的病種占比，提高RW 值高的病種占比。使病種結構改善，建議目標醫(yī)院通過開展日間診療以及門診診療，開發(fā)設置入院管理中心系統(tǒng)統(tǒng)籌全院患者的收治，關注重點病種，優(yōu)先收治，加大力度扶持開展高新醫(yī)療技術項目等一系列舉措，由此將大幅度提高醫(yī)院臨床科室的CMI 結構。

由于歷史和經濟原因，公立醫(yī)院各職能科室僅開發(fā)和完善了針對本科室的信息管理系統(tǒng)[18]，如DRG 信息管理系統(tǒng)，這有助于各科室更好地完成日常工作。目前公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)尚不能將信息數據完全收集并整合到HIS 系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、綜合疾病管理系統(tǒng)中，這使成本核算數據難以完整獲取[19]，因此對OES 系統(tǒng)的接口提出了更高的要求[20]。當患者需跨科室診療時，各個科室之間的配合不理想，會增加成本核算過程阻力，導致成本核算工作進展相對較緩慢。

綜上所述，通過運用DRG 對A 醫(yī)院的臨床科室普外科運營管理進行分析，發(fā)現在DRG 支付下，以往的傳統(tǒng)管理思路存在不足，DRG 支付下對促進臨床科室的成本費用控制、促進醫(yī)療服務技術有重要的提升作用，是醫(yī)院實現可持續(xù)發(fā)展的關鍵點。故應加大對普通醫(yī)務人員和醫(yī)療技術人員的培訓，加強其對DRG 的認識，提升相應能力匹配該支付模式；同時，醫(yī)院要加大信息化建設管理，促進各科室間相互配合，充分發(fā)揮DRG 支付模式對公立醫(yī)院運營管理的優(yōu)勢。