基于古今醫(yī)案云平臺(tái)的中醫(yī)藥治療胸痹心痛病組方規(guī)律研究

何家琪，張帥，張莉，2，趙漢青

（1.河北大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029）

胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種病證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將冠心病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”的范疇。據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2020》[1]中顯示，腦血管疾病現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中冠心病患者約1139 萬。目前西醫(yī)治療該病普遍通過藥物治療和以及血運(yùn)重建的方式[2]，臨床常選用硝酸異山梨酯類藥物抗心絞痛，能夠緩解心肌缺氧、缺血；但也有研究反映，部分患者單獨(dú)使用硝酸異山梨酯類藥物進(jìn)行治療，療效并不理想[3]。而中醫(yī)藥治療在心血管疾病方面有一定的優(yōu)勢(shì)，故本研究基于對(duì)多為國家級(jí)名中醫(yī)治療病案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)中醫(yī)藥治療胸痹心痛的用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn)，旨在為此病提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 資料收集 以《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹》[4]所載名老中醫(yī)醫(yī)案為數(shù)據(jù)源，可信度高，將書中所載醫(yī)家信息、方劑名稱及其包含的藥物錄入Excel，建立名老中醫(yī)治療胸痹心痛處方用藥數(shù)據(jù)庫。

1.2 數(shù)據(jù)選取

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷中含有“胸痹心痛”者；選擇癥狀符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療方劑為內(nèi)服湯劑；所用方劑有明確的藥物組成、劑量。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 中藥處方組成不完整（有方無藥、缺少藥味，藥物組成不明確）；有西藥治療或手術(shù)手段介入者；使用其他中醫(yī)手段（如針灸、推拿等）治療者或用藥情況不明者。

1.3 數(shù)據(jù)清洗 選擇古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3 中醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析模塊，利用標(biāo)準(zhǔn)化功能對(duì)醫(yī)案中的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗。對(duì)不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)，手動(dòng)替換成標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)。如：生地-生地黃、熟地-熟地黃、龍膽草-龍膽等，參考標(biāo)準(zhǔn)為《中華人民共和國藥典》2020 版。

1.4 研究方法 利用古今醫(yī)案云平臺(tái)分析挖掘模塊，對(duì)方藥數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)、中藥屬性分析、關(guān)聯(lián)分析等，采用Gephi 可視化軟件進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，從而達(dá)到對(duì)中醫(yī)藥治療胸痹心痛組方規(guī)律的研究，分析中醫(yī)藥治療該病的用藥頻次、四氣、五味、歸經(jīng)、核心處方等用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計(jì) 最終納入104 首方劑，將藥物按照使用頻次從高到低進(jìn)行排序，前5 位分別是丹參、炙甘草、薤白、紅花、川芎，使用頻次≥20 的藥物有10 味，見表1。

表1 中藥頻次分析表（n）

2.2 中藥屬性分析

2.2.1 中藥四氣五味統(tǒng)計(jì) 對(duì)104 首治療胸痹心痛的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物四氣五味統(tǒng)計(jì)，得到使用頻次較高的藥物四氣從高到低的頻次排列結(jié)果，其中以溫、平性藥物使用頻次最高，使用頻次為319 次、207 次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他藥物，寒涼藥使用較少；五味中甘、苦、辛味藥物使用頻次最高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他藥物，見表2。

表2 四氣統(tǒng)計(jì)分析表（n）

2.2.2 中藥歸經(jīng) 對(duì)104 首治療胸痹心痛的中藥方劑數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，得到使用頻次較高的藥物歸經(jīng)從高到低的頻次排列結(jié)果，入心經(jīng)、肺經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)中藥最多，占483、421、375、353 味，遠(yuǎn)高于其他藥物。

2.3 中藥配伍關(guān)聯(lián)分析 通過關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析處方數(shù)據(jù)中的中藥-中藥關(guān)系，選擇同現(xiàn)頻次≥20，置信度≥0.5，支持度≥0.2，得到相關(guān)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果前3 位為“炙甘草→丹參”“郁金→丹參”“薤白→丹參”，見圖1。提升度反映了關(guān)聯(lián)規(guī)則中關(guān)聯(lián)藥對(duì)的相關(guān)性。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析處方數(shù)據(jù)中的證候-中藥關(guān)系和功效-中藥關(guān)系，發(fā)現(xiàn)胸痹心痛以心陽虛脫、陰陽兩虧為主，功效以芳香溫通居多，見圖2、圖3。

圖1 核心中藥配伍關(guān)聯(lián)圖

圖2 證候-中藥關(guān)聯(lián)圖

圖3 功效-中藥關(guān)聯(lián)圖

2.4 社團(tuán)分析 將醫(yī)案中治療胸痹的所有處方中藥進(jìn)行社團(tuán)分析并分類，顏色不同可分為5 類，以丹參、紅花、川芎活血藥物為主，見圖4。

圖4 社團(tuán)分析圖

3 討論

“胸痹”一詞最早可追溯于漢代，張仲景的《金匱要略》指出胸痹癥狀為“胸背痛，短氣”“心痛徹背，背痛徹心”。胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展是多種因素相互交錯(cuò)影響的結(jié)果，仲景所言“陽微陰弦”四字闡明了仲景論治胸痹心痛的基本病機(jī)[5]。此處的陽微可理解為胸陽不展，陰弦可理解為陰邪凝滯[6]。正如岳美中所說:“血屬陰，氣屬陽，陽氣既微，再加上外邊寒氣內(nèi)侵，血液凝澀，如雪住冷水中”[7]。中醫(yī)認(rèn)為冠心病心絞痛病位在心，氣滯血瘀證為基本證型[8]。對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)斑塊聚集，動(dòng)脈管腔不斷狹窄，部分或完全堵塞冠脈血管，造成心肌缺血缺氧[9]，嚴(yán)重者可引發(fā)急性冠脈綜合征、心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重病癥[10]。該病虛損為本，心陽、心氣虧虛，行血無力，導(dǎo)致心脈瘀阻，心脈失養(yǎng)，發(fā)為胸痹，治療主張行氣、活血、化瘀[11，12]，胸痹心痛的患者在臨床發(fā)病時(shí)往往是發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)，故本研究欲從中挖掘出各位名家治療此病的共通之處，以得出一個(gè)治療該病的基礎(chǔ)方。

本研究通過分析104 首名中醫(yī)醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)以溫、平性藥物使用頻次最高，這與致病原因寒邪內(nèi)侵有關(guān)。胸陽不足會(huì)導(dǎo)致陰寒之邪氣乘虛而入，溫能散寒通陽，既通行心脈，又可益氣通陽。藥物五味分析顯示甘苦辛為主，與胸痹本虛標(biāo)實(shí)相關(guān)，味甘可緩急補(bǔ)虛，味苦能泄能燥能堅(jiān)，辛可活血化瘀、宣痹通脈。血瘀是公認(rèn)的重要病因病機(jī)之一[13]，本研究發(fā)現(xiàn)的高頻藥物中，以丹參、川芎、紅花、郁金等藥有活血化瘀、行氣止痛的功效以暢通心脈、溫陽行滯；以炙甘草、黨參益氣健脾為主，可行滯通痹；以薤白、桂枝可溫通經(jīng)脈，助陽化氣；以麥冬養(yǎng)陰生津，清心除煩；配以當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、止痛。其中丹參的使用頻次最高，是治療胸痹心痛病的要藥。桂枝、炙甘草辛甘化陽，入心經(jīng)，可補(bǔ)心陽[14]。研究表明[15]，丹參具有顯著的抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗心肌缺血等保護(hù)心腦血管作用。黨參可明顯提高冠心病患者外周血細(xì)胞中糖原和琥珀酸脫氫酶（SDH）的含量和活性，說明黨參可改善胸痹心痛患者的心肌代謝[16]。川芎能保護(hù)冠狀動(dòng)脈，抑制成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖，保護(hù)心肌缺血再灌注損傷[17]。當(dāng)歸對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖[18]。郁金的多糖成分有明顯的抗凝血作用[19]。從藥物歸經(jīng)分析結(jié)果可見，中醫(yī)治療胸痹心痛病使用藥物歸心經(jīng)者最多，其余諸經(jīng)均有涉及?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪在心，則病心痛”，心者五臟六腑之大主，主血脈而推動(dòng)血液聚會(huì)于肺，心肺協(xié)作有助于氣血互用，肺朝百脈以助心行血，而肺的呼吸作用也有賴于心主血脈。若肺病日久，導(dǎo)致氣虛，氣虛無以行血，津液代謝失常，導(dǎo)致瘀血、痰濁內(nèi)生，則會(huì)發(fā)胸痹心痛[20]。中醫(yī)認(rèn)為憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，遂聚而成痰，氣郁化火，阻滯心脈。心和脾在血液的生成和運(yùn)行中有重要作用，一身之氣的生成有賴于脾肺的共同作用，脾肺氣虛無力行血易導(dǎo)致血瘀；脾氣健運(yùn)可使肝有所藏，肝血充足，諸臟協(xié)作，共同維持血液的正常運(yùn)行，防止胸痹的發(fā)生。因此，治療胸痹要以心為之主，諸臟同治。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)，胸痹以心陽虛脫為主，治療胸痹心痛病醫(yī)案中常用的中藥組合以炙甘草、丹參、郁金、薤白等藥物相互組合形成具有活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)等功效的藥對(duì)，所謂陰陽為萬物之本，而人體之本即為氣血。氣血是維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，一陰一陽，相互依存，相互為用。故中藥組合與中醫(yī)“氣為血之帥，血為氣之母”理論相符，氣機(jī)通暢，則瘀血得祛，新血得生。

本研究借助古今醫(yī)案云平臺(tái)對(duì)現(xiàn)代名中醫(yī)治療胸痹心痛病的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了初步探索，有利于中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)的傳承，可為臨床治療相關(guān)疾病提供相關(guān)借鑒。研究也存在不足，一方面，由于資源有限，未對(duì)藥物的劑量進(jìn)行分析；另一方面，研究未考慮對(duì)醫(yī)案中患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，尚需進(jìn)一步分析與驗(yàn)證，在臨床上仍需四診合參，辨證論治，方可達(dá)到最好的治療效果。