小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)的麻醉要點(diǎn)有哪些？

文/秦敏菊 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

扁桃體炎、腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)的鼻咽部疾病，有類似呼吸道感染癥狀。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的扁桃體炎和確診的腺樣體肥大，手術(shù)切除扁桃體、腺樣體是常用的治療方法。麻醉是手術(shù)治療中非常重要的一環(huán)，扁桃體、腺樣體切除術(shù)的麻醉方式在絕大多數(shù)情況下會(huì)選擇全身麻醉。為了讓大家更多地了解相關(guān)知識(shí)，下面介紹小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)的麻醉要點(diǎn)。

做好麻醉術(shù)前評(píng)估

麻醉術(shù)前評(píng)估是確?；純喊踩闹匾襟E。在此過(guò)程中，麻醉醫(yī)生需要問(wèn)診患兒及家屬，并對(duì)患兒進(jìn)行全面的身體檢查，了解其生長(zhǎng)發(fā)育、心肺功能、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及其他系統(tǒng)性疾病病史等。同時(shí)，還要進(jìn)行必要的輔助檢查，如心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖等，全面了解患兒的生理狀態(tài)。

麻醉醫(yī)生首先需評(píng)估的是呼吸道相關(guān)癥狀?；加屑毙曰蚵员馓殷w炎、腺樣體肥大的患兒，常有鼻塞、流涕的情況。此時(shí)，應(yīng)注意區(qū)分這些癥狀是由呼吸道感染引起，還是由扁桃體炎（肥大）、腺樣體肥大本身引起。若確實(shí)由呼吸道感染引起，應(yīng)盡量避免在呼吸道感染期間進(jìn)行手術(shù)及麻醉。在呼吸道感染期間，患兒本身呼吸道存在炎癥，導(dǎo)致通、換氣功能降低，且氣道反應(yīng)性增高，手術(shù)或麻醉刺激特別容易導(dǎo)致氣道痙攣，甚至引發(fā)喉痙攣或哮喘，造成較大危險(xiǎn)性。因此，若有呼吸道感染，需待患兒呼吸道感染痊愈2 周之后再進(jìn)行手術(shù)。

麻醉術(shù)前評(píng)估的另一個(gè)重要評(píng)估點(diǎn)是判斷是否存在困難氣道。因?yàn)楸馓殷w炎（肥大）與腺樣體肥大的兒童會(huì)長(zhǎng)期用口呼吸，容易存在頜骨發(fā)育異常，即“小下頜”的情況。而“小下頜”的患者常會(huì)具有困難氣道的解剖特點(diǎn)，難以進(jìn)行氣管插管。因此，需要進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，若發(fā)現(xiàn)困難氣道的可能，需在麻醉前，準(zhǔn)備充足的插管工具，以應(yīng)對(duì)氣管插管困難。

此外，扁桃體炎（肥大）與腺樣體肥大的兒童大多處于換牙期，牙齒容易脫落。所以，術(shù)前麻醉評(píng)估時(shí)亦需進(jìn)行細(xì)致的檢查。如果有較為明顯的乳牙松動(dòng)情況，需要提前拔除，以避免麻醉插管或術(shù)中脫落，形成口內(nèi)異物，甚至氣道異物的風(fēng)險(xiǎn)。

除了專業(yè)評(píng)估，術(shù)前麻醉評(píng)估也是與患兒及家屬加強(qiáng)溝通交流，消除疑問(wèn)焦慮，取得患兒的信任和配合的過(guò)程。而患兒家屬關(guān)心的安全性問(wèn)題，麻醉醫(yī)生也可以通過(guò)術(shù)前訪視評(píng)估的機(jī)會(huì)，向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行普及和講解。

強(qiáng)化術(shù)中管理

全身麻醉過(guò)程可分為麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒3 個(gè)時(shí)期。

麻醉誘導(dǎo)期是麻醉實(shí)施的起始階段，麻醉醫(yī)生將開(kāi)通靜脈通路，給予患兒氧氣吸入，密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征變化，其中包括呼吸、心率、血壓等。這些監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)能夠讓麻醉醫(yī)生迅速地判斷麻醉深度和患兒生理狀態(tài)，從而調(diào)整麻醉藥物的用量。在開(kāi)始用藥并達(dá)到一定的麻醉深度時(shí)，麻醉醫(yī)生將進(jìn)行氣管插管，保證氧氣及吸入麻醉藥物供給。針對(duì)存在困難氣道的患兒，可以選擇輔助插管工具，如可視喉鏡、可視光棒進(jìn)行插管，有時(shí)還可通過(guò)可插管喉罩引導(dǎo)氣管插管。誘導(dǎo)過(guò)程需輕柔、細(xì)致。

麻醉維持的階段貫穿整個(gè)手術(shù)操作階段。麻醉醫(yī)生會(huì)注重結(jié)合手術(shù)進(jìn)度、手術(shù)刺激及患兒的實(shí)際生理狀態(tài)，調(diào)整麻醉藥物的種類及用量。常用的維持麻醉藥物可分為吸入麻醉藥物（主要包括七氟烷、地氟烷等）及靜脈麻醉藥物（主要包括丙泊酚）。這些藥物都具有較好的麻醉效果和可控性。術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)是麻醉藥物調(diào)整的指標(biāo)和依據(jù)，完善的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率、血壓、血氧飽和度、體溫等。理想的麻醉維持希望達(dá)到的目標(biāo)是在滿足手術(shù)操作鎮(zhèn)痛的前提下，這些指標(biāo)實(shí)現(xiàn)最小的波動(dòng)狀態(tài)。此外，由于患兒體重較輕，麻醉維持期也需關(guān)注患兒的補(bǔ)液速度控制，防止過(guò)量補(bǔ)液，盡量保持出入液量平衡。

在外科操作完成后，患兒將進(jìn)入麻醉蘇醒期。麻醉蘇醒期是臨床麻醉的重要組成部分，一般由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生主導(dǎo)管理。在此期間，醫(yī)護(hù)人員除了密切監(jiān)測(cè)患兒的意識(shí)狀態(tài)、呼吸、心率等指標(biāo)，同時(shí)，還需注意患兒的呼吸道管理、疼痛治療、保暖等問(wèn)題。由于手術(shù)中為達(dá)到較好的肌肉松弛狀態(tài)而使用肌松藥物，有未完全代謝的可能，麻醉醫(yī)生需在蘇醒期使用肌松拮抗藥物，使患兒恢復(fù)肌肉力量。在蘇醒階段，麻醉深度將逐漸降低，容易出現(xiàn)因分泌物的刺激而引發(fā)氣道高反應(yīng)，甚至造成氣道痙攣。因此在患兒蘇醒期起始，應(yīng)注意將口咽及氣道中的分泌物充分吸引凈。為達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，還可在蘇醒期給予患兒安全適量的鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類的羥考酮、非甾體類的酮咯酸等。蘇醒期安全拔管需嚴(yán)格掌握拔管的指征。拔管需動(dòng)作輕柔，避免過(guò)強(qiáng)刺激。拔管完成后，可將患兒放置為側(cè)臥位，防止分泌物流入氣道。同時(shí)面罩吸氧，保證患兒恢復(fù)有效、平穩(wěn)的自主呼吸。觀察15 分鐘左右無(wú)特殊情況，可將患兒送返病房。

重視術(shù)后回訪

麻醉結(jié)束，患兒送返病房后，麻醉醫(yī)生還將進(jìn)行麻醉后回訪。

麻醉后回訪一般在術(shù)日晚些時(shí)候，或者麻醉術(shù)后1 天進(jìn)行。主要訪視內(nèi)容包括回訪患兒的心率、呼吸、血壓等指標(biāo)，也包括與患兒及家屬的交流解答和注意事項(xiàng)宣教。麻醉醫(yī)生將保證患兒麻醉后意識(shí)恢復(fù)完全、肌力恢復(fù)完全、鎮(zhèn)痛效果確切。另外，由于口腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面的存在，有創(chuàng)面滲血，流入氣道風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)生將宣教患兒及家屬進(jìn)食冷流質(zhì)等注意事項(xiàng)。

結(jié)語(yǔ)

全身麻醉是完成小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)的優(yōu)選麻醉方式，麻醉醫(yī)生通過(guò)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理和術(shù)后訪視3 個(gè)階段，既能保障患兒的生命安全和手術(shù)效果，同時(shí)也可以消除患兒及家屬的焦慮。