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    “聯(lián)合捕捉”早期乳腺癌的蛛絲馬跡

    2023-03-23 05:04:23蔣蕾上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
    人人健康 2023年34期
    關(guān)鍵詞:腫塊乳腺乳腺癌

    ■蔣蕾(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

    乳腺癌屬于中醫(yī)學(xué)“乳巖”“乳癖”等范疇,是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國,乳腺癌占全身惡性腫瘤的7%—10%,呈逐年上升趨勢。早期乳腺癌是不容易被發(fā)現(xiàn)的,因?yàn)榘Y狀相對不明顯。做到早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,是降低乳腺癌患者死亡率、提高生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。在西方國家尤其是美國,乳腺癌的發(fā)生率明顯高于我國,但死亡率卻在穩(wěn)步下降,最主要的原因之一就是其乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)的比例增多,做到了早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

    乳腺篩查是針對健康人群進(jìn)行的定期乳腺檢查,目的是發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌,使患者得到早期診斷和治療,使乳腺癌病死率有效降低20%—30%。大部分乳腺癌患者的最早表現(xiàn)是無痛和漸進(jìn)性生長,對于日常沒有任何癥狀和體征的高風(fēng)險因素人群,我們可以通過中醫(yī)辨證、臨床診斷及影像相關(guān)檢查手段,聯(lián)合捕捉其蛛絲馬跡。

    中醫(yī)辨證

    中醫(yī)認(rèn)為,乳腺癌是情志失調(diào)、飲食失節(jié)、沖任不調(diào)以及外感風(fēng)寒之氣或先天稟賦不足引起機(jī)體陰陽平衡失調(diào)、臟腑失和而發(fā)病。早期乳腺癌患者正氣內(nèi)虛,臟腑陰陽失調(diào),是本病的內(nèi)在基礎(chǔ);氣郁、痰濁、瘀血、熱毒等邪氣盛是形成本病的主要外因。乳腺癌早期患者的中醫(yī)辨證分型主要包括氣滯痰凝型、沖任失調(diào)型、瘀毒內(nèi)結(jié)型等。其中,氣滯痰凝型主要表現(xiàn)為乳腺結(jié)節(jié),患者情緒較為低落,還會出現(xiàn)心煩易怒,或者頭暈?zāi)垦?、口苦咽干、胃腸功能下降等,隨月經(jīng)周期變化的乳房脹痛,胸悶脅脹,舌淡,脈弦;沖任失調(diào)型患者表現(xiàn)為乳房疼痛無定時、頭暈?zāi)垦!⒃陆?jīng)失調(diào)、五心煩熱、口干、面色晦暗、黃褐斑、腰膝酸軟、耳鳴等,舌淡紫,苔薄,脈細(xì)。

    臨床診斷

    早期乳腺癌臨床癥狀多不明顯,有些可在乳腺上摸到腫塊,大多不伴有疼痛。有些患者同時有乳腺脹痛,甚至雙側(cè)乳腺脹痛,與月經(jīng)周期無關(guān),是由于內(nèi)分泌紊亂引起的,與摸到的腫塊無關(guān)。有些早期乳腺癌首發(fā)癥狀為乳頭溢液,單孔血性溢液較多?!熬聘C征”可在早期乳腺癌中出現(xiàn),所謂“酒窩征”就是連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper 韌帶受到乳腺癌的侵犯而縮短并失去彈性,牽拉相應(yīng)部位的皮膚形成酒窩樣的皮膚凹陷。乳腺癌若位于或接近乳頭部位,可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)、乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時,也可引起乳頭回縮或抬高。早期乳腺癌一般腋窩摸不到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

    影像檢查

    隨著影像設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展,影像檢查已經(jīng)成為診斷乳腺癌必不可少的方法。目前國內(nèi)外公認(rèn)的乳腺影像檢查方法包括乳腺鉬靶X 線檢查、超聲檢查、MRI 檢查。

    ◆乳腺鉬靶X 線檢查是乳腺癌篩查的重要檢查方法,它具有簡單、方便、費(fèi)用低及無創(chuàng)傷性等特點(diǎn),在降低乳腺癌病死率中的價值已被廣泛肯定。乳腺鉬靶成像已有近百年的歷史,并逐漸成為乳腺癌的普查工具,可以有效檢出隱匿性乳腺癌,可以較好鑒別乳腺腫物的良惡性,使接受普查人群的乳腺癌病死率下降,其價值已被肯定。研究表明,乳腺鉬靶X線檢查雖然不能減少乳腺癌的發(fā)病率,卻可以使很多早期乳腺癌得到診斷,對于50 歲以上的婦女,普查3—4 年后,乳腺癌死亡率就開始下降,7 年后可下降40%;50 歲以下的婦女,隨著隨訪時間的延長,死亡率也在逐漸下降。乳腺鉬鈀X 線檢查通過可疑病灶形態(tài)、邊界、密度等征象來診斷,如分葉形、鋸齒狀及星芒狀邊緣為常見惡性征象,大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度影,鉬靶的一個重要作用是能夠發(fā)現(xiàn)無癥狀或臨床不能觸及腫塊的乳腺癌,比如部分早期乳腺癌往往不能觸及明顯腫塊,以簇狀鈣化為主要表現(xiàn),鈣化的分辨恰恰是乳腺鉬靶X 線檢查的優(yōu)勢。

    ◆超聲是乳腺疾病的一種較常用的輔助檢查,通過超聲影像下對腫塊的性質(zhì)進(jìn)行描述,如回聲情況、與周圍組織的關(guān)系、血供情況等,對于腫塊性病變性質(zhì)(囊、實(shí)性)有檢出優(yōu)勢,適用于鉬靶檢查顯示困難的致密型乳腺病變檢出,且適用于妊娠、哺乳期女性。乳腺結(jié)節(jié)的后方回聲衰減是將該結(jié)節(jié)判定為乳腺癌的重要依據(jù)之一,對于40 歲以上女性,特別是50 歲以上女性來講,乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)的后方回聲增強(qiáng)大多與乳腺癌相關(guān)。如乳頭狀癌,好發(fā)于老年女性,結(jié)節(jié)多為較高回聲,邊界清晰,結(jié)界內(nèi)血流豐富,其預(yù)后良好,如果能通過超聲早期發(fā)現(xiàn),有助于臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案。超聲檢查一般建議從30歲開始,每年做一次。適宜早期乳腺癌的檢查。

    ◆乳腺M(fèi)RI 檢查沒有電離輻射危害,且具有良好的軟組織分辨力,準(zhǔn)確性高且適合任何年齡女性檢查,已成為臨床乳腺癌高危人群篩查的輔助檢查手段。乳腺增強(qiáng)后強(qiáng)化表現(xiàn)對定性診斷非常重要,包括早期強(qiáng)化程度和動態(tài)增強(qiáng)掃描的圖像測量信號強(qiáng)度并生成時間-信號曲線(TIC),部分病灶在增強(qiáng)前無特殊發(fā)現(xiàn),增強(qiáng)后可見灶點(diǎn)強(qiáng)化,直徑<5 毫米,呈細(xì)小點(diǎn)狀,不具有明顯的占位效應(yīng),難以對其形狀及邊緣加以描述。對于出現(xiàn)以下征象者:T2WI信號無明顯升高、無淋巴結(jié)脂肪門、流出型TIC、較前明顯增大或新出現(xiàn)灶點(diǎn)強(qiáng)化,則考慮可疑惡性,建議活檢。當(dāng)病變可疑良性但又不能確定時,TIC 對定性診斷尤其有幫助;只有持續(xù)型強(qiáng)化曲線的病變才可考慮短期隨訪觀察,平臺型和廓清型均需考慮活檢。乳腺M(fèi)RI 檢查結(jié)合多種序列來描述、分析、判斷病灶的特征,其中,DWI 是目前能觀察活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動的功能磁共振影像學(xué)方法,特別是在DWI 序列上,可通過對病變測量區(qū)的ADC 值進(jìn)行量化分析,從而對病變性質(zhì)進(jìn)行評價。根據(jù)ADC值判斷水分子是否擴(kuò)散受限,ADC 值越低惡性可能越大。據(jù)此評價乳腺腫瘤的性質(zhì),準(zhǔn)確率為88%—97%。DWI 作為功能成像方法,可對動態(tài)增強(qiáng)掃描中表現(xiàn)不典型的病變降低漏診率。

    ◆乳腺鉬靶X 線攝影和超聲兩種方法互補(bǔ)聯(lián)合應(yīng)用,是乳腺病變臨床診斷的“黃金組合”。除30—35 歲以下的青年、妊娠、哺乳期女性的乳腺病變首選超聲外,其余診斷性影像檢查均建議行乳腺X 線攝影和超聲兩種檢查進(jìn)行評估。兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用可以提高早期乳腺癌診斷的敏感度和陰性預(yù)測值。首先臨床乳腺檢查異常者:<35 歲者首選乳腺超聲檢查,根據(jù)病變可疑程度決定是否需要行乳腺X線攝影,根據(jù)乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)評估分類決定處理方案;≥35 歲者,行乳腺鉬靶X線攝影聯(lián)合乳腺超聲檢查。其次,臨床乳腺檢查無異常者:乳腺X 線攝影發(fā)現(xiàn)包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱致密等異常時,需首先與既往乳腺X 線攝影結(jié)果進(jìn)行對比,明確是否為新出現(xiàn)的異常;對于微小鈣化病灶,可加照局部加壓放大像,進(jìn)一步觀察病灶形態(tài);若表現(xiàn)為腫塊,則可行超聲進(jìn)一步觀察。

    由于乳腺M(fèi)RI 較常規(guī)影像檢查方法敏感度高,其最大空間分辨率在乳腺癌的早期診斷和篩查中具有較大的應(yīng)用前景。對于乳腺組織比較致密或復(fù)雜的患者,以及解剖結(jié)構(gòu)成像技術(shù)(如乳腺X 線攝影和超聲)探查困難或難以定性的患者,可以提供較大幫助。

    乳腺癌病死率在我國逐年攀升,根據(jù)中醫(yī)辨證、臨床診斷及影像檢查,對早期乳腺癌的檢出及診斷具有重要意義。其中影像檢查方法如乳腺鉬靶X線、超聲、MRI 檢查已廣泛應(yīng)用于臨床,它們的成像原理不同,對于乳腺正常結(jié)構(gòu)及病灶的顯示各有優(yōu)劣,呈互補(bǔ)關(guān)系,需結(jié)合使用來提高早期乳腺腫瘤的診斷率。

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