馬大正婦科水血學(xué)說述要*

胡欣欣 徐道芬 孫云 沙瀾 馬大正（指導(dǎo)）

溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

馬大正統(tǒng)覽千年婦科，熟讀古今百家，臨床與著書結(jié)合，完成婦產(chǎn)科發(fā)展史研究，創(chuàng)立婦科領(lǐng)域水血學(xué)說，編纂婦產(chǎn)科辭典，研究婦科?？扑幬?、婦科治療方法及經(jīng)方在婦科領(lǐng)域的拓展應(yīng)用。本文重點(diǎn)總結(jié)馬老婦科領(lǐng)域水血學(xué)說的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1 名師簡介

馬大正，主任中醫(yī)師，專業(yè)技術(shù)二級崗位專家，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師。第三、第五、第六、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第二批全國中醫(yī)婦科名師，浙江省國醫(yī)名師，浙江省名中醫(yī)，首屆“全國‘郭春園式的好醫(yī)生’”，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)優(yōu)秀科技工作者，享受國務(wù)院政府特殊津貼。曾任全國中醫(yī)婦科分會(huì)常委，浙江省婦科分會(huì)副主任委員、溫州市婦科分會(huì)主任委員，現(xiàn)任長三角婦科流派聯(lián)盟委員會(huì)常委、中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)婦科流派分會(huì)副會(huì)長。馬氏中醫(yī)起源于明末清初，有著“翰墨傳家三百年，岐黃濟(jì)世十四代”的醫(yī)讀文化傳統(tǒng)。馬大正畢業(yè)于浙江中醫(yī)學(xué)院，從醫(yī)50余年，為《中醫(yī)古籍珍本集成》婦科卷主編，已出版著作13部。其專著《婦科經(jīng)方證治心裁》《中醫(yī)婦產(chǎn)科辭典》獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)著作獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，《婦科用藥400品歷驗(yàn)心得》獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)著作獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。

2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

馬老基于理論研究與臨床實(shí)踐，提出中醫(yī)婦科水血學(xué)說，系統(tǒng)闡述中醫(yī)婦科水血學(xué)說的源頭與涵義，生理、病理狀態(tài)下的水與血，水血學(xué)說在經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病治療中的運(yùn)用[1]。

2.1 婦科領(lǐng)域水血學(xué)說之理論內(nèi)涵：具體如下。

2.1.1 水血同源：人體內(nèi)的水和血都來源于飲食水谷，這是水血學(xué)說的源頭所在。水是飲食的重要組成部分，水構(gòu)成津液，津液是血的前身，血中有水，水血共存，不可截然分開。月經(jīng)本屬于血，亦有水樣流動(dòng)性狀，故有“經(jīng)血”“經(jīng)水”等稱謂。類似中醫(yī)婦科領(lǐng)域?qū)ν粋€(gè)物質(zhì)，同時(shí)使用水、血的不同命名，反映水血同源性。

2.1.2 水血代謝：人體內(nèi)的水、血來源于飲食攝取，而人體在五臟六腑、四肢百骸的生理活動(dòng)以及汗、涕、淚、唾、涎、溲、經(jīng)、帶、乳、胞衣水的排泄或分泌中消耗水與血。飲食水谷對人體水血的持續(xù)化生、補(bǔ)充，與人體對水、血的不斷消耗排泄在生理狀態(tài)下維持相對動(dòng)態(tài)平衡，一旦體內(nèi)水血?jiǎng)討B(tài)平衡被打破，就會(huì)形成水病、血病，或水血同病。齊仲甫《女科百問》卷上稱“婦人月經(jīng)通流，流則水血消化”，闡述月經(jīng)是人體水血的消耗。

2.1.3 水血轉(zhuǎn)化：水是全血的主要成分，占比78%～82%，在生理狀況下水血之間可以相互交換轉(zhuǎn)化。明代萬密齋《廣嗣紀(jì)要》卷二論及：“女子之血謂之七損，上為乳汁，下為月經(jīng)，交合浸淫之水與夫漏濁、崩中、帶下之物，皆身中之血也。”女子血液消耗除了血液外流之外，乳汁、交合時(shí)的分泌物、帶下都屬于體內(nèi)的血所化生，是水血轉(zhuǎn)化的一種形式。

2.1.4 水血作用：人體內(nèi)的水、血通過發(fā)揮作用而體現(xiàn)其存在。唐容川《血證論》卷四“經(jīng)血”篇稱：“天癸者，謂先天腎中之動(dòng)氣，化生癸水?！碧旃餅樗?，調(diào)節(jié)胞宮，使陰血成為經(jīng)血?！堆C論》卷四還稱“水為陽氣所化，陽倡而陰必隨之。血者陰也，沖任主之，故應(yīng)癸水，而即輸血于胞中。血之應(yīng)水而下，是謂以陰從陽，有如妻之從夫。”在癸水與陰血的作用之下，女子得以妊娠。隋代巢元方《諸病源候論》卷四十一稱：“妊娠之人，經(jīng)血壅閉，以養(yǎng)于胎……胞藏水血俱多，故令易產(chǎn)?！闭f明經(jīng)血為水為血，可以養(yǎng)胎，同時(shí)可以滑潤產(chǎn)道，以利分娩。

2.1.5 水血所致婦科疾病與治療：水是血的重要組成部分，婦女過量的失血?jiǎng)荼負(fù)p傷水而致水??；而水的過多或大量丟失，同樣會(huì)影響血分而罹患血病。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！币苑綔y證，當(dāng)屬水血同病。馬老注重水血之間的相關(guān)聯(lián)系，利水以治血病，活血以治水病，或水血同治。

2.2 婦科領(lǐng)域水血學(xué)說之臨床實(shí)踐：分述如下。

2.2.1 與水血相關(guān)的月經(jīng)?。厚R玄臺(tái)注釋《素問》時(shí)說：“天癸者，陰精也。蓋腎屬水，天癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也?！痹陆?jīng)的主要成分是血，血由飲食精微化生而來，而水是飲食的重要組成成分，故經(jīng)血源于食，亦源于水，水血同源而成經(jīng)血，兩者密切關(guān)聯(lián)。馬老從生理病理上探討血水與月經(jīng)病的辯證關(guān)系，提出血水兩調(diào)法應(yīng)貫穿月經(jīng)病治療的始終。唐容川《血證論》稱：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行?！庇终f：“凡調(diào)血，先須調(diào)水?！币栽陆?jīng)病中經(jīng)漏與經(jīng)閉的治療為例：對于經(jīng)期延長、漏下、經(jīng)間期出血等癥見陰道出血色淡如血水、衛(wèi)生巾上周圍見經(jīng)血之外的水暈者，推斷此類為水濕損傷胞脈，屬于水病引起的血病，用豬苓湯加味先利水濕，修復(fù)胞脈，加升陽除濕止血之品，經(jīng)血自止。再如，車萹通瞿湯[車前子（包）、萹蓄、白茅根、赤芍各20g，川木通10g，牡丹皮、瞿麥各12g，滑石、川牛膝各30g，琥珀5g]是馬老創(chuàng)制的以利水活血催經(jīng)為宗旨的方劑，用于濕熱瘀結(jié)引起的月經(jīng)后期或閉經(jīng)。經(jīng)漏者滲濕止血，經(jīng)閉者利水活血，是水血理論在婦科月經(jīng)病診治中的應(yīng)用體現(xiàn)。此外，赤小豆、平地木、金錢草、益母草等屬于活血和利水雙重功效的藥物，用于水血瘀結(jié)所致的月經(jīng)后期、閉經(jīng)；伴有大便秘結(jié)者，加大戟瀉下逐飲、活血利水以通經(jīng)；經(jīng)前乳房脹痛，屬于激素代謝紊亂引起乳腺組織水腫，治療當(dāng)從水血學(xué)說的角度加用活血利水藥物；經(jīng)行水腫者，活血利水，可取迅捷；經(jīng)行腿痛者，屬于水血阻滯經(jīng)脈，筋脈失養(yǎng)，治以養(yǎng)血活血、利水通絡(luò)。對于單純瘀血阻滯的痛經(jīng)，在活血化瘀方劑中加用活血利水藥物，水行則血行，行水可推波助瀾，血行流暢，瘀除痛止。

2.2.2 與水血相關(guān)的帶下?。好鞔渲凇稘?jì)陰綱目》卷一中記載：“有嫁之婦，陰陽過多，即傷胞絡(luò)，風(fēng)邪乘虛而入，胞經(jīng)觸冷，遂成穢液，與血水相連而下?！闭f明水病的帶下會(huì)涉及血病，以致血水相連而下?！堆C論》卷四稱：“帶漏雖是水病，而亦有夾瘀血者，以血阻氣滯，因生帶濁，小調(diào)經(jīng)湯隨寒熱加減治之。”提出帶下有關(guān)乎血，崩中有關(guān)乎水，實(shí)則水血同病。帶為濕病，習(xí)慣以利濕、化濕為主治，從瘀血來論治，今人少識(shí)。馬老認(rèn)為臨證中治帶不忘祛瘀：帶下久治不愈者從瘀；兼有腰骶小腹墜脹疼痛者從瘀；有癥積包塊者從瘀；舌見紫黯灰滯或有瘀斑點(diǎn)者從瘀[2]。馬老治療水濕下注之帶下病，尤其是帶下如水者，在利水止帶的同時(shí)，加用澤蘭、益母草、川牛膝等活血利水藥物，化瘀猶似通渠，利水猶似逐流，渠通而水濕易除。再如，帶下多屬水病，馬老運(yùn)用水血學(xué)說將大劑量鳳仙透骨草、月季花、蘇木等活血化瘀藥物水煎外洗治療真菌性陰道炎。

2.2.3 與水血相關(guān)的妊娠?。骸吨T病源候論》卷四十一記載妊娠之人“若挾有水氣，則水血相搏，水漬于胎，兼?zhèn)K……水氣流溢于肌，故令體腫；水漬于胞，則令胎壞?！碧岢鏊嗖珜?dǎo)致妊娠水腫、水漬于胞導(dǎo)致胎死的機(jī)理。清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》載保胎神效丸方治療胎不安，藥用白茯苓、條芩、白術(shù)、香附、延胡索、紅花、益母草、沒藥。馮氏安胎之法，以茯苓利水，重用大隊(duì)活血藥物，以達(dá)到活血為主、水血同治的安胎目的。妊娠期間血容量增加，出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓前狀態(tài)，十分適合活血養(yǎng)血利水方劑的使用。馬老運(yùn)用水血學(xué)說于妊娠病：母兒血型不合時(shí)胎兒產(chǎn)生紅細(xì)胞凝集破壞而發(fā)生的溶血，屬于中醫(yī)學(xué)的血病，胎兒水腫的出現(xiàn)，是血病導(dǎo)致的水病。馬老自擬ACA2號方（益母草10～20g，桑寄生、山藥各15g，半夏9g，白術(shù)、苧麻根各20g，赤芍、茵陳蒿、炒梔子、茯苓、土茯苓各10g）活血化瘀，利水清熱，安胎。再如子淋屬妊娠水病，若因血滯、濕熱阻結(jié)起因者，用水血同治的當(dāng)歸貝母苦參丸合葵子茯苓丸治療。此外，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥屬肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)證，應(yīng)清肝利膽、利水活血，藥用赤芍、丹皮、益母草、郁金、丹參等，重用大黃6～20g，其屬活血利水藥，可保持大便溏軟，降低膽汁酸在肝腸循環(huán)中的重吸收，有效控制總膽汁酸。

2.2.4 與水血相關(guān)的產(chǎn)育?。悍x露者胞衣水也，產(chǎn)前水血過多，是導(dǎo)致難產(chǎn)的重要原因。分娩后，產(chǎn)婦進(jìn)入化瘀生新時(shí)期，此時(shí)瘀血不易去，新血不易生，每當(dāng)瘀阻之時(shí)，常伴有水滯，而導(dǎo)致水血互結(jié)，故水血同治也成為產(chǎn)后疾病的一大治療法則。馬老將水血學(xué)說廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后水腫、惡露不凈、產(chǎn)后血栓性靜脈炎等水血互結(jié)病癥。比如大黃甘遂湯治療“水與血俱結(jié)在血室”，具有逐水與活血作用，可用于排除宮內(nèi)殘留異物。

2.2.5 與水血相關(guān)的雜?。呵宕陷住度蕢坨R》卷三稱：“乳汁乃氣血所化，氣血盛者，乳汁必多，多而不出，必系痰壅所致，故可用疏利之藥以通之?！泵鲜险J(rèn)為水血閉阻引起的乳汁不通，可用單味活血利水的赤小豆來治療。清代莫枚士《研經(jīng)言》論及胞中血與水結(jié)、血與痰結(jié)而成異物者，乃是水血為患，當(dāng)以水血互結(jié)論治。馬老將水血學(xué)說運(yùn)用于婦科諸多雜?。憾嗄衣殉簿C合征、癥瘕、輸卵管積水、巴氏腺囊腫、急性乳腺炎等。比如盆腔炎往往由氣血阻滯、濕熱膠結(jié)而成，使用通腑活血、清利濕熱的大黃牡丹湯類方劑治療，用藥之后大便瀉下如糜粥狀，促使排出體內(nèi)大量的水分、大便及其污物，往往可以立竿見影。大凡盆腔囊性包塊，歸屬水血互結(jié)的癥瘕，選用枳實(shí)芍藥散、桂枝茯苓丸等方劑行氣活血利水。此外，對于痰濕不孕，使用化痰利濕的小半夏加茯苓湯合攻下化痰的礞石滾痰丸，配伍蠶沙除濕活血，車前子利水滑竅，荷葉、郁金、玫瑰花等活血疏肝，可使痰水消除、瘀血化逐而受孕。

3 驗(yàn)方醫(yī)案

當(dāng)歸芍藥散肝脾同調(diào)、血水共治，是婦科領(lǐng)域水血同治第一方，廣泛應(yīng)用于婦科疾病[3]。以下介紹馬老應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散加味治療婦科水血同病驗(yàn)案兩則。

3.1 宮內(nèi)生長遲緩（胎萎不長）案：陳某，35歲。曾因“先天性子宮發(fā)育不良，宮腔狹小”行宮腔鏡手術(shù)2次。2020年6月23日已行胚胎移植術(shù)。7月13日患者小腹脹痛反復(fù)，帶下量多色黃，有異味，寐差，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。治法：活血利水。方藥：當(dāng)歸芍藥散加味。當(dāng)歸、川芎各6g，丹皮9g，炒白芍、澤瀉、炒白術(shù)、茯苓、丹參、益母草、蓮房各10g，寐差加夜交藤、合歡花或酸棗仁，胃脘不適加半夏、陳皮，共33劑。8月24日孕11W+5D，B超：宮內(nèi)早孕（約11周），宮腔積液12mm×6mm×10mm。提示胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩可能。中醫(yī)診斷：胎萎不長。當(dāng)歸芍藥散加味，共24劑。10月22日，孕20W+1D，腹脹，寐差，大便一天1～2次，成形。B超：宮內(nèi)單胎存活（胎兒偏小3周），胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)多處液暗區(qū)（血池可能），單臍動(dòng)脈可能，臍帶橫切面呈“呂”型。治法：活血利水，益氣安神。方藥：當(dāng)歸芍藥散加味。當(dāng)歸、川芎各6g，炒白術(shù)、炒白芍、茯苓、澤瀉各10g，生黃芪30g，黃精、炒扁豆、酸棗仁、龍齒各20g，夜交藤15g，杜仲、丹參、合歡花各12g，鯉魚（煎，代水）1條。水腫減輕時(shí)去鯉魚，寐可去酸棗仁、夜交藤，腰酸加菟絲子、續(xù)斷。共35劑?；颊咴?4+W剖宮產(chǎn)1750g男嬰，身體健康。術(shù)中發(fā)現(xiàn)球拍狀胎盤，發(fā)育差，只有普通妊娠6個(gè)月胎盤大小，臍帶扭曲十分明顯。產(chǎn)后43天隨訪時(shí)嬰兒體重已增至6斤。

3.2 不孕案：羅某，25歲。因“未避孕未孕2年”于2019年10月9日就診，曾胚胎移植術(shù)2次均未著床。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)10月9日。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)?？沽字贵wIgM：陽性2次。B超：左側(cè)子宮動(dòng)脈峰值流速：34cm/s，RI：1.0；右側(cè)子宮動(dòng)脈峰值流速：41cm/s，RI：1.0，子宮動(dòng)脈舒張期血流消失；同型半胱氨酸12μmol/L。西醫(yī)診斷：①不孕癥，②高同型半胱氨酸血癥，③易栓癥，④可疑抗磷脂抗體綜合征？中醫(yī)診斷：不孕癥（水血瘀結(jié)型）?；颊咭笫褂弥兴幷{(diào)理，故停用一切西藥。治法：活血利水化瘀。方藥：加味當(dāng)歸芍藥散。當(dāng)歸、川芎各6g，丹皮9g，炒白芍、茯苓、澤瀉、炒白術(shù)、丹參、蓮房、益母草各10g，隨證加減共70劑（10診）。12月17日十一診：B超檢查：左側(cè)子宮動(dòng)脈峰值流速：38cm/s，RI：舒張?jiān)缙谝姺聪蜓餍盘枺挥覀?cè)子宮動(dòng)脈峰值流速：35cm/s，RI：0.88，S/D：8.15。益母草50g，丹參、大腹皮各30g，地鱉蟲、制乳香、制沒藥、水蛭各10g，枳殼15g，桃仁、紅花各15g，當(dāng)歸、川芎各20g，虻蟲6g，21劑。另外生木耳水浸泡洗凈后每日取適量加調(diào)味品生吃。2020年1月2日十三診：末次月經(jīng)：2019年12月3日，就診當(dāng)日尿妊娠陽性，復(fù)查抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰，同型半胱氨酸9.8μmol/L。繼予活血利水，當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸、川芎各6g，炒白芍、茯苓、澤瀉、炒白術(shù)、蓮房各10g，牡丹皮9g，三七15g，益母草、丹參各20g，共服96劑。一直隨訪患者至20周后子宮動(dòng)脈阻力及臍血流均正常范圍內(nèi)，胎兒發(fā)育健康。

按語：案一予當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水，加活血利水之丹參、丹皮、益母草、蓮房改善胞宮血供循環(huán)，榮養(yǎng)胎兒。當(dāng)前保胎治療中忌諱使用活血化瘀藥物，有投鼠忌器之慮，成為影響保胎療效的一大障礙。馬老組方膽大心細(xì)，遵循“有故無殞亦無殞”原則。案二不孕癥因現(xiàn)代技術(shù)發(fā)現(xiàn)易栓癥求診，治療初期發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散加味對于子宮動(dòng)脈阻力過高改善不明顯，換成重劑活血化瘀方劑，使用70劑加味當(dāng)歸芍藥散和14劑重劑活血化瘀藥，輔佐食用具有抗血小板凝聚功能的黑木耳后，成功妊娠。妊娠當(dāng)損其劑，加味當(dāng)歸芍藥散略增分量以善后。