創(chuàng)傷院前救護(hù)能力現(xiàn)狀及延時(shí)現(xiàn)場救護(hù)知識(shí)和能力準(zhǔn)備—多中心橫斷面調(diào)研

張 翔，袁乙銅，何 靜，謝 菲，陳蓓婧，胡光云，舒 勤

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系，重慶 400038； 2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110003； 3.新疆軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，烏魯木齊 830000； 4.戰(zhàn)略支援部隊(duì)北部信息通信旅，長春 130012

全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)高達(dá)500萬[1]，平均每分鐘有9.5人因意外創(chuàng)傷死亡[2]，高居死亡原因的首位。當(dāng)前我國軍隊(duì)和地方各家醫(yī)院醫(yī)療水平參差不齊[3]，雖然國家衛(wèi)生健康委已將創(chuàng)傷中心建設(shè)納入《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃 (2018—2020 年)》，然而由于途中護(hù)理能力不足、救護(hù)設(shè)施設(shè)備限制[4-5]、延誤時(shí)間過長[6]等問題，院前急救+總體水平仍落后于發(fā)達(dá)國家[7]。加之國際形勢的風(fēng)云變幻，練兵備戰(zhàn)需求與日俱增，軍隊(duì)和地方醫(yī)院提升創(chuàng)傷院前救護(hù)能力的需要更加突出。與此同時(shí)，未來作戰(zhàn)可能發(fā)生在偏遠(yuǎn)環(huán)境，或發(fā)生在海上、極端寒冷等特殊環(huán)境中，傷員現(xiàn)場救護(hù)和后送困難，需要接受延時(shí)現(xiàn)場救護(hù)(prolonged field care，PFC)。

PFC是指因傷員難以及時(shí)后送而產(chǎn)生的超出計(jì)劃的、延時(shí)的院前救護(hù)，傷者需要在院前(現(xiàn)場)接受持續(xù)的傷員管理，以降低傷者的傷殘率和病死率，直至傷員被送至院內(nèi)接受確定性救護(hù)[8]。美國軍事外科醫(yī)師協(xié)會(huì)2020年3月區(qū)域會(huì)議指出，應(yīng)不斷發(fā)展PFC策略，以解決未來戰(zhàn)場的醫(yī)療需求。由于國內(nèi)軍地學(xué)者對PFC概念探討較少[9]，極度缺乏相關(guān)的調(diào)研結(jié)果，為了解我國軍地醫(yī)院創(chuàng)傷院前急救現(xiàn)狀與PFC認(rèn)知及準(zhǔn)備情況，本研究團(tuán)隊(duì)針對我國多家軍地醫(yī)院開展了抽樣調(diào)查，以期對相關(guān)策略的制定和人員培訓(xùn)提供參考。

資料與方法

1 一般資料

2021年2月—6月，采用分層抽樣與便利抽樣相結(jié)合的方法，選取來自東北、西南、中部、東南地區(qū)以及珠三角地區(qū)的院前創(chuàng)傷急救人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事或曾經(jīng)從事院前急救工作3年以上，或參與戰(zhàn)傷救護(hù)相關(guān)演習(xí)任務(wù)3次以上；(2)熟悉野戰(zhàn)救護(hù)領(lǐng)域；(3)自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脫離醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)崗位3年以上；(2)調(diào)研時(shí)間不能保證。最終納入242名調(diào)查對象，基本情況見表1。

表1 調(diào)查對象情況(n=242)

2 研究方法

2.1調(diào)查工具 通過查閱文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家，梳理相關(guān)信息，設(shè)計(jì)《中國創(chuàng)傷院前急救及延時(shí)現(xiàn)場救護(hù)(PFC)認(rèn)知情況調(diào)查問卷》，并通過預(yù)調(diào)查完善問卷內(nèi)容，包括4個(gè)方面：(1)一般資料，包括單位、年齡、性別、職業(yè)、工作年限、職稱、學(xué)歷；(2)創(chuàng)傷院前救護(hù)現(xiàn)況：救護(hù)任務(wù)頻次、院前救護(hù)創(chuàng)傷類型、院前救護(hù)實(shí)施情況(院前預(yù)案制定、院前傷情評(píng)估、院前損害控制復(fù)蘇、傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間)、創(chuàng)傷院前救護(hù)存在的問題；(3)PFC認(rèn)知情況；(4)重癥創(chuàng)傷PFC培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求。

2.2資料收集 本研究采用電子問卷進(jìn)行線上調(diào)查，通過問卷星平臺(tái)發(fā)放和回收問卷，為保證問卷質(zhì)量，設(shè)置“關(guān)卡”問題篩選符合要求對象，答題時(shí)間控制在1h內(nèi)，同一IP地址只能填寫1次。共發(fā)放問卷263份，242人提交了有效問卷，問卷有效率92.0%。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，予以“免除倫理審查”；所有受調(diào)查者知情同意。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。描述性資料采用內(nèi)容分析法進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 創(chuàng)傷院前救護(hù)能力現(xiàn)狀

納入的研究對象中，171人報(bào)告了所在醫(yī)院(衛(wèi)生機(jī)構(gòu))年院前急救任務(wù)中重癥創(chuàng)傷例數(shù)，其中軍隊(duì)99人(其他機(jī)構(gòu)11人，三甲醫(yī)院88人)，地方72人。χ2檢驗(yàn)顯示，三類醫(yī)院的個(gè)人院前救護(hù)情況分布不同，即救護(hù)人員年均院前救護(hù)例數(shù)與醫(yī)院級(jí)別無關(guān)聯(lián)性；進(jìn)一步兩兩比較分析，結(jié)果顯示，除部隊(duì)三甲醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員年均院前救護(hù)任務(wù)數(shù)顯著多于地方二甲醫(yī)院(P<0.05)，其余組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同等級(jí)醫(yī)院個(gè)人年均院前救護(hù)例數(shù)[n(%)]

2 院前救護(hù)創(chuàng)傷類型

242名受調(diào)查者中，235人表示參與救治了表3中8種創(chuàng)傷類型，道路交通傷占比最高(91.32%)。另外，7人表示未接觸以上傷型，而是參與了熱射病、心跳呼吸驟停、心肌梗死等其他傷型。通過比較發(fā)現(xiàn)，爆炸傷各個(gè)單位之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)地方醫(yī)院之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.468)，而部隊(duì)三甲醫(yī)院的院前救護(hù)任務(wù)數(shù)量高于地方三甲醫(yī)院(P<0.01)和地方二甲醫(yī)院(P<0.01)。見表3。

表3 院前救護(hù)創(chuàng)傷類型及數(shù)量(n)

3 院前救護(hù)實(shí)施情況

院前救護(hù)實(shí)施情況見表4。199名受調(diào)查者(83.23%)報(bào)道在現(xiàn)場采取了急救措施，常規(guī)急救措施如通氣、止血、包扎、固定等被提及的次數(shù)較高，僅27人(11.16%)采用過院前輸血技術(shù)，3人在院前實(shí)施過骨髓腔輸液技術(shù)。在院前損害控制復(fù)蘇方面，控制出血比例最高，糾正酸中毒最低。在傷員平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間方面，235人進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，平均轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為10min～3d，只有8人(3.31%)報(bào)道能在10min以內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到救治機(jī)構(gòu)。

表4 院前救護(hù)實(shí)施情況

4 創(chuàng)傷院前救護(hù)存在的問題

179名(74.0%)受調(diào)查者報(bào)道了創(chuàng)傷院前救護(hù)存在的問題，前三位分別為轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長(161人次，89.94%)、止血效果不佳(132人次，74.0%)、院前救護(hù)條件限制(112人次，62.6%)。同時(shí)，傷情監(jiān)測不到位、藥物準(zhǔn)備不充分、體位擺放錯(cuò)誤、救護(hù)人員不足、救護(hù)器材準(zhǔn)備不充分是轉(zhuǎn)運(yùn)途中反映較多的問題，分別占比48.6%、46.4%、43.6%、40.2%、39.7%。此外，還有一部分報(bào)道存在急救措施遺漏或錯(cuò)誤、救護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足、院前救護(hù)流程不清晰等問題。

5 PFC知識(shí)和能力準(zhǔn)備

聽說過PFC的受調(diào)查者有85人(35.1%)，47人(19.4%)不確定，110人(45.5%)從未聽說過此概念。組間比較顯示，PFC概念知曉情況與單位類別、學(xué)歷、職稱、職業(yè)、工作年限等無關(guān)(P>0.05，表5)。而知曉PFC概念的受調(diào)查者，其院前護(hù)理計(jì)劃、監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇、疼痛管理、傷口管理執(zhí)行率顯著高于不知曉者(P<0.05，表6)。

表5 不同人群PFC概念知曉情況[n(%)]

表6 PFC知曉情況與院前救護(hù)策略執(zhí)行情況分析[n(%)]

6 創(chuàng)傷院前急救能力現(xiàn)狀與培訓(xùn)需求

在創(chuàng)傷院前急救能力現(xiàn)狀與培訓(xùn)需求方面，復(fù)雜傷情評(píng)估能力被認(rèn)為是最缺乏的能力(213人次，88.0%)，另外超過半數(shù)的受調(diào)查者認(rèn)為缺少救護(hù)決策、救護(hù)環(huán)境評(píng)估和營造、疼痛管理能力。在培訓(xùn)形式上，有240人次以各種形式接受過院前救護(hù)有關(guān)培訓(xùn)，在職培訓(xùn)是最主要培訓(xùn)方式；在培訓(xùn)需求上，232人(95.9%)關(guān)注現(xiàn)場處理能力，占比最高(表7)。

表7 創(chuàng)傷院前急救能力現(xiàn)狀與培訓(xùn)需求(n=242)

討 論

1 重癥創(chuàng)傷院前救護(hù)能力存在不足

研究表明，院前救護(hù)對重癥創(chuàng)傷救護(hù)成功率有突出貢獻(xiàn)[10]。院前救護(hù)能力主要由兩方面因素決定：一是院前創(chuàng)傷救護(hù)人員的能力；二是救系統(tǒng)運(yùn)作的規(guī)范性及院際轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的完善程度[11]。本調(diào)查中，47.5%～75.4%的救護(hù)人員對各類院前救護(hù)預(yù)案的了解與執(zhí)行不到位，提示雖然各醫(yī)院都有持續(xù)的在職培訓(xùn)，但缺少對院內(nèi)預(yù)案的規(guī)范、推廣和培訓(xùn)。進(jìn)一步分析顯示，“復(fù)雜傷情評(píng)估”在院前急救缺乏的能力中占比最高(88.0%)，54.6%受調(diào)查者認(rèn)為疼痛管理能力不足，轉(zhuǎn)運(yùn)途中傷情監(jiān)測不到位、轉(zhuǎn)運(yùn)體位擺放錯(cuò)誤、急救措施遺漏或錯(cuò)誤等也是反映較多的問題，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致，即：創(chuàng)傷評(píng)估準(zhǔn)確度不高[12]、疼痛管理能力不足、院前高級(jí)氣道管理水平存在差異[13]等，是當(dāng)前創(chuàng)傷院前救護(hù)存在的主要問題。由此可見，國內(nèi)外都存在院前創(chuàng)傷救護(hù)人員能力短板現(xiàn)象，深入分析并持續(xù)、動(dòng)態(tài)進(jìn)行針對性培訓(xùn)，可能有助于完善和提升救護(hù)人員的院前救護(hù)能力[14-15]。另外本研究發(fā)現(xiàn)，院前救護(hù)條件限制(62.6%)是影響院前急救效果的主要因素，轉(zhuǎn)運(yùn)途中藥物準(zhǔn)備不充分(46.4%)、救護(hù)器材準(zhǔn)備不充分(39.7%)等在一定程度上限制了院前創(chuàng)傷救治的實(shí)施。由于很多研究已經(jīng)證實(shí)，移動(dòng)監(jiān)護(hù)與急救手術(shù)前移可顯著減少嚴(yán)重創(chuàng)傷院前死亡[16]；在院前環(huán)境中使用超聲治療創(chuàng)傷是可行的，并顯示出潛力[17]，提示在院前急救車輛或其他急救設(shè)施中增加更多的移動(dòng)監(jiān)護(hù)和超聲設(shè)備可能有助于提升傷員的院前救護(hù)效率。

2 PFC知識(shí)和能力準(zhǔn)備缺失

PFC是對重傷員進(jìn)行的“規(guī)劃時(shí)間”以外的長期管理[18]，旨在通過及時(shí)、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理干預(yù)，穩(wěn)定、延遲或逆轉(zhuǎn)傷員的傷情惡化[19]。對PFC知識(shí)和能力的儲(chǔ)備，無疑有助于院前延遲后送傷員的管理。國外PFC目前已廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)實(shí)踐[20]，在美國特種作戰(zhàn)醫(yī)學(xué)會(huì)支持下，還專門創(chuàng)建PFC官方網(wǎng)站，提供PFC過程中的技術(shù)規(guī)范。但當(dāng)前國內(nèi)還較少有學(xué)者關(guān)注這一重要的院前救護(hù)概念[9]。國內(nèi)鄭澤源等[21]提出的院前創(chuàng)傷救治體系發(fā)展與“移動(dòng)急診科”方案，與本文研究的PFC理念具有較高的相似度，但未見到對PFC知識(shí)和能力準(zhǔn)備的研究。本研究顯示，45.5%人員完全未聽說相關(guān)概念，僅有35.1%受調(diào)查者知曉PFC概念，知曉PFC者對PFC護(hù)理計(jì)劃制定、疼痛管理預(yù)案、傷口管理預(yù)案執(zhí)行比例相對較高，院前救護(hù)策略相對完善。因此，有必要加強(qiáng)對院前救護(hù)人員PFC知識(shí)和能力培訓(xùn)，促進(jìn)創(chuàng)傷院前救護(hù)綜合能力的提升。

3 創(chuàng)傷院前急救人員培訓(xùn)策略亟待完善

多項(xiàng)研究表明，即使是應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)急救人員，對創(chuàng)傷基本救護(hù)措施，如止血、氧療的掌握率也可能只有中等水平[22]，對重癥患者的院前救護(hù)和轉(zhuǎn)移期間的救護(hù)了解程度也不高[23-24]，需要進(jìn)行持續(xù)的在職培訓(xùn)[25]。但更多研究表明，適合院前急救人員的培訓(xùn)策略匱乏，主要體現(xiàn)在培訓(xùn)時(shí)間過長、激勵(lì)機(jī)制不合理等[5,26]。本研究表明，僅有10.3%的受調(diào)查者參與脫產(chǎn)培訓(xùn)，通過在職培訓(xùn)和自學(xué)提升創(chuàng)傷院前救護(hù)能力的分別占72.3%和39.3%，提示需要更多適合創(chuàng)傷院前救護(hù)人員的在職培訓(xùn)項(xiàng)目，以及構(gòu)建相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。值得提出的是，國內(nèi)由中華醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)起的中國創(chuàng)傷救護(hù)培訓(xùn)(China trauma care training,CTCT)根據(jù)當(dāng)前培訓(xùn)需求，設(shè)置了短時(shí)(1.5d)、多形式(包括講座、視頻、案例會(huì)議和研討會(huì))、多對象(院長、上級(jí)醫(yī)師、普通醫(yī)師、護(hù)士等)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷院前救護(hù)培訓(xùn)項(xiàng)目[5,22,27]，極大地推進(jìn)了受訓(xùn)人員的嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救護(hù)能力和管理能力。

創(chuàng)傷院前救護(hù)阻礙因素多，客觀因素主要涉及緊急醫(yī)療體制和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制問題，主觀因素主要是創(chuàng)傷院前救護(hù)人員能力不足、培訓(xùn)策略不完善。突出體現(xiàn)在院前救護(hù)人員急救措施單一，對各類預(yù)案不了解，對PFC概念知曉度普遍較低，缺乏復(fù)雜傷情評(píng)估與救護(hù)決策能力，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的傷員管理、心理抗壓等方面也有待增強(qiáng)。有必要開始PFC相關(guān)概念、核心能力、評(píng)估方案等的研究和培訓(xùn)，不斷提升我國創(chuàng)傷院前救護(hù)能力。本研究也存在一定的局限性，研究主要針對醫(yī)護(hù)人員院前救護(hù)經(jīng)歷和認(rèn)知情況，三甲醫(yī)院人員占比較高；另一方面，在調(diào)查對象選取上，主要來自東北、西南、珠三角地區(qū)，地區(qū)間發(fā)展水平、人口規(guī)模、醫(yī)療條件存在不同，創(chuàng)傷院前救護(hù)能力現(xiàn)狀的代表性還不足，需要進(jìn)一步開展全國范圍的進(jìn)一步調(diào)查，以獲得更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和信息。

作者貢獻(xiàn)：張翔、舒勤：論文撰寫、數(shù)據(jù)分析、資料采集；袁乙銅、何靜：文獻(xiàn)資料；謝菲、陳蓓婧、胡光云：資料采集