超聲引導(dǎo)下臂叢上干阻滯麻醉對全身麻醉肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及安全性探討

殷臣竹，陰文超，于天雷，李 曼，張 蘭

四川省骨科醫(yī)院麻醉科,成都 610000

因人口老齡化等問題引發(fā)的肩關(guān)節(jié)疾病日益增多，多數(shù)患者采用外科手術(shù)治療，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢的肩關(guān)節(jié)手術(shù)已成為現(xiàn)今主流術(shù)式[1]。但該術(shù)式需保持半坐臥位，且牽連肌肉、韌帶組織較廣，為保證清晰術(shù)野，避免術(shù)中出血，術(shù)中實(shí)施電切燒灼、內(nèi)植入固定等操作的同時(shí)，還需應(yīng)用加壓關(guān)節(jié)腔沖洗及控制性降壓技術(shù)，這導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛程度較高[2]。對此，采用全麻及肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯為臨床常用麻醉手段，前者單獨(dú)使用鎮(zhèn)痛效果一般且易引發(fā)惡心嘔吐、肺不張等不良事件，后者可發(fā)揮確切鎮(zhèn)痛效果且在超聲可視化技術(shù)日臻成熟背景下，經(jīng)超聲引導(dǎo)實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更佳，但因局麻藥物擴(kuò)散作用，于術(shù)中仍可合并出現(xiàn)不同程度膈神經(jīng)麻痹[3]。在確保鎮(zhèn)痛效果及蘇醒質(zhì)量的同時(shí)，亟待尋求最佳神經(jīng)阻滯靶點(diǎn)用以減少膈神經(jīng)麻痹發(fā)生，提高安全性。諸多學(xué)者對該術(shù)式進(jìn)行完善及改良，Dobie等[4]認(rèn)為傳統(tǒng)肌間溝的C5神經(jīng)根水平實(shí)施阻滯有利于肩部術(shù)后疼痛控制。Burckett-St等[5]2014年首次提出臂叢上干阻滯麻醉，且認(rèn)為該改良術(shù)式可降低膈神經(jīng)麻痹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但于臨床實(shí)踐過程中，采用臂叢上干阻滯麻醉所獲應(yīng)用效果尚存在一定爭議，有待更多研究加以循證支持。本文前瞻性研究2019年9月—2021年9月四川省骨科醫(yī)院麻醉科收治的行擇期全麻肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者52例，分別采用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉及臂叢上干阻滯麻醉，旨在明確臂叢上干阻滯麻醉方式鎮(zhèn)痛效果及對血流動力學(xué)的影響，并同時(shí)探討蘇醒質(zhì)量及安全性。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲；(2)均符合肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)手術(shù)適應(yīng)證；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性阻塞性肺??；(2)有神經(jīng)阻滯禁忌證；(3)既往長期鎮(zhèn)痛藥物服用史；(4)肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)損傷；(5)既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；(6)重度凝血功能障礙；(7)短暫性腦缺血。

本組行擇期肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者52例，男性29例，女性23例；年齡40～77歲，平均58.8歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)22.1～27.8kg/m2，平均24.4kg/m2；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級23例；跌倒傷23例，道路交通傷15例，高處墜落傷9例，其他傷5例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組，各26例。對照組行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組行超聲引導(dǎo)下臂從上干阻滯麻醉。對照組男性14例，女性12例；年齡42～76歲，平均58.3歲；BMI 22.1～27.8kg/m2，平均24.5kg/m2；ASA分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級11例；跌倒傷12例、道路交通傷7例、高處墜落傷4例、其他傷3例。觀察組男性15例，女性11例；年齡40～77歲，平均59.3歲；BMI 22.2～27.6kg/m2，平均24.2kg/m2；ASA分級：Ⅰ級14例、Ⅱ級12例；跌倒傷11例、道路交通傷8例、高處墜落傷5例、其他傷2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(KY-2020-007-01)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 治療方法

于麻醉前禁食12h，禁飲8h。入室后，行常規(guī)體征密切監(jiān)測，如心電圖、血氧飽和度等，開放外周靜脈通路，并穿刺橈動脈監(jiān)測有創(chuàng)血壓。

對照組：指導(dǎo)患者頭部朝健側(cè)行30°偏轉(zhuǎn)，使用超聲5～15MHz線陣探頭自術(shù)側(cè)鎖骨上窩臂叢往上探查，并依據(jù)橫突結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位C5、C6、C7神經(jīng)根，待觀察到“交通信號燈征象”[6]后，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)自外向內(nèi)進(jìn)針，經(jīng)超聲引導(dǎo)下將阻滯針尖逐步移至C5、C6外側(cè)，若回抽無血，可緩慢注射濃度分?jǐn)?shù)0.25%羅哌卡因(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090298)，單次劑量10mL。

觀察組：指導(dǎo)患者頭部朝健側(cè)行30°偏轉(zhuǎn)，使用超聲5～15MHz線陣探頭自術(shù)側(cè)鎖骨上窩臂叢往上探查，并依據(jù)橫突結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位C5、C6、C7神經(jīng)根，而后下行掃描觀察到C5、C6匯集為臂叢上干時(shí)，將其作為阻滯麻醉靶點(diǎn)。使用平面內(nèi)技術(shù)自外向內(nèi)進(jìn)針，經(jīng)超聲引導(dǎo)下將阻滯針尖逐步移至上干深面，旋轉(zhuǎn)針尖開口朝向上干。采用“一邊注射，一邊進(jìn)針”的包繞式方法緩慢注射5mL濃度分?jǐn)?shù)0.25%羅哌卡因，待該階段完成后，將針尖移至上干淺面，阻滯針尖行180°旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)針尖開口仍朝向上干，繼續(xù)采用包饒式方法行余下局麻藥物注射。經(jīng)超聲觀察局麻藥物擴(kuò)散情況，可見環(huán)形包繞神經(jīng)的液性暗區(qū)，且針刺部位溫度感及痛感均消失視為神經(jīng)阻滯有效。

待評估并確定阻滯麻醉效果后均實(shí)施全身麻醉，即行麻醉誘導(dǎo)、喉罩置入與通氣管理、麻醉維持。(1)麻醉誘導(dǎo)：依次行0.4μg/kg舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字：H20203650，廠商：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、2mg/kg丙泊酚(國藥準(zhǔn)字：H20040079，廠商：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)及0.2mg/kg順式阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字：H20060869，廠商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈注射；(2)喉罩置入與通氣管理：置入喉罩，連接Zeus?infinity Empowered麻醉工作站(德國德爾格公司)行間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量(tidal volume，VT)6～8mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate，RR)12次/min，呼吸比(Ipap：Epap,I/E)1/2，呼吸末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2)35～40mmHg；(3)麻醉維持：行濃度分?jǐn)?shù)2%七氟烷吸入，間斷追加0.1mg/kg順式阿曲庫銨及0.1μg/kg舒芬太尼。

術(shù)中密切監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，控制在 60～70mmHg。若符合麻醉深度但血壓控制不佳，應(yīng)使用初始劑量0.5μg/(kg·min)硝酸甘油(國藥準(zhǔn)字：H11020289，廠商：北京益民藥業(yè)有限公司)泵注，劑量隨血壓作適宜調(diào)整，直至血壓控制滿意。上述兩組操作各由1名高年資麻醉醫(yī)師完成，工作年限分別為14、16年。術(shù)后均行自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，以20mg羥考酮(國藥準(zhǔn)字：H20120518，廠商：北京華素制藥股份有限公司)、90mg酮咯酸氨丁三醇(國藥準(zhǔn)字：H20052634，廠商：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司)及12.5mg多拉司瓊(國藥準(zhǔn)字：H20110067，廠商：遼寧海思科制藥有限公司)混合生理鹽水稀釋至50mL，自控劑量1mL，滴注速率1mL/h，時(shí)間鎖定15min。PCIA使用指征：疼痛數(shù)字分級法(numeric rating scale，NRS評分)≥4分。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果、血流動力學(xué)水平、蘇醒質(zhì)量及安全性。監(jiān)測時(shí)點(diǎn)：切皮時(shí)(T0)、手術(shù)開始后15min(T1)、手術(shù)開始后30min(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、術(shù)后1h(T4)、術(shù)后6h(T5)、術(shù)后12h(T6)、術(shù)后24h(T7)。其中，鎮(zhèn)痛效果以NRS評分及術(shù)后PCIA使用次數(shù)綜合評估；血流動力學(xué)水平包括MAP及心率(heart rate，HR)；蘇醒質(zhì)量包括拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間；安全性以并發(fā)癥進(jìn)行評估，主要為聲嘶、膈神經(jīng)麻痹、霍納(Horner)綜合征等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

T4、T5、T6、T7時(shí)點(diǎn)，觀察組NRS評分低于對照組(P<0.05)，兩組患者PCIA使用次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者同時(shí)點(diǎn)MAP、HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。兩組患者聲嘶、霍納綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率62%低于對照組96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

表2 兩組患者血流動力學(xué)水平比較

表3 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

表4 兩組患者安全性比較[n(%)]

討 論

分析臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，其主要由C5～8及T1脊神經(jīng)前支構(gòu)成，C5和C6位于斜角肌間隙外緣，C7位于斜角肌間隙外緣及斜角肌間隙內(nèi)，C8及T1位于斜角肌間隙內(nèi)。因C8及T1通常還未匯入臂叢，于此處進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果欠佳。故肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是以匯入臂叢的C5～7為神經(jīng)阻滯靶點(diǎn)，可起到良好鎮(zhèn)痛效果，但局麻藥物經(jīng)注射后，因擴(kuò)散作用抵達(dá)前斜角肌表面隔神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹[7]。而隨超聲可視化技術(shù)發(fā)展，于超聲下可觀察C5～6向遠(yuǎn)端合并為臂叢神經(jīng)上干，且有研究基于膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)的認(rèn)識發(fā)現(xiàn)，自環(huán)狀軟骨端下移1mm，臂叢神經(jīng)與膈神經(jīng)間距提高3mm[8]。故有學(xué)者提出在臂叢上干實(shí)施神經(jīng)阻滯可取得與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯同樣的鎮(zhèn)痛效果，獲得較好蘇醒質(zhì)量，且可有力解決膈神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的安全性差的問題。對此，諸多學(xué)者開展相關(guān)研究實(shí)驗(yàn)，但所獲結(jié)論有一定出入。一項(xiàng)基于韓國大學(xué)安南醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)手術(shù)48例患者的研究發(fā)現(xiàn)臂叢上干神經(jīng)阻滯麻醉質(zhì)量不及肌間溝神經(jīng)阻滯，且無法有效減少膈神經(jīng)麻痹問題[9]。另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究則證實(shí)臂叢上干神經(jīng)阻滯不僅可改善疼痛程度，呼吸參數(shù)良好，且可降低膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率，并主張將其作為肌間溝神經(jīng)阻滯可行性替代方案[10]。此外，一項(xiàng)多中心雙盲非劣效性隨機(jī)試驗(yàn)雖未證實(shí)臂叢上干神經(jīng)阻滯在術(shù)后疼痛控制上優(yōu)于肌間溝神經(jīng)阻滯，但仍認(rèn)同將其作為一種有效的肌間溝神經(jīng)阻滯手段[11]。

筆者醫(yī)院諸多專家經(jīng)一致討論認(rèn)為上干神經(jīng)阻滯實(shí)為一種可靠的改良臂叢阻滯方案，且于當(dāng)?shù)赝菩猩窠?jīng)阻滯方案已有多年，有較好臨床實(shí)踐?？紤]到以上研究結(jié)論的異質(zhì)性，旨在開展此項(xiàng)研究以期為臨床提供可靠循證依據(jù)。結(jié)果顯示PCIA使用次數(shù)無差異，這可能是因?yàn)樘弁摧^為輕微，NRS<4分，患者可耐受，故未采取PCIA。相比對照組，觀察組T4、T5、T6、T7時(shí)點(diǎn)NRS評分均更低，提示經(jīng)超聲引導(dǎo)下臂叢上干神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肌間溝神經(jīng)阻滯。原因可能與解剖結(jié)構(gòu)損傷程度較小以及給藥方式差異有關(guān)，因C5～6位于斜角肌間隙外緣，周圍筋膜均較薄，經(jīng)超聲可視下邊界仍難以辨認(rèn)，在采用一點(diǎn)法進(jìn)行注射時(shí)可能導(dǎo)致藥液擴(kuò)散，于阻滯區(qū)域藥物濃度降低，可削減術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。而臂叢上干神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛采用“一邊注射，一邊進(jìn)針”的包繞式注射方法，經(jīng)超聲下可準(zhǔn)確顯示呈環(huán)形包繞的液性暗區(qū)，使得局麻藥物盡可能集聚于上干周圍，可保證藥物鎮(zhèn)痛效果[11～12]。這與Kang 等[13]納入80例行肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者，臂叢上干神經(jīng)阻滯術(shù)后24h疼痛評分與肌間溝神經(jīng)阻滯平均差異為0.1(95%CI：-0.3～0.6)，低于預(yù)先估計(jì)的非劣效性極限，從而證實(shí)臂叢上干神經(jīng)阻滯有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛有一定相似。由于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可引發(fā)膈神經(jīng)麻痹及霍納綜合征[14]，且上述研究指出臂叢上干神經(jīng)阻滯引發(fā)的膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率76.3%，相比于肌間溝神經(jīng)阻滯的97.5%更低。本文結(jié)果中觀察組膈神經(jīng)麻痹62%，對照組膈神經(jīng)麻痹96%。這亦與上述研究類似，但本文采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下上干阻滯麻醉，膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率更低，原因可能與納入對象差異、麻醉藥物及濃度選擇、超聲儀器使用及術(shù)者差異有關(guān)。筆者認(rèn)為主要影響因素在于麻醉藥物及濃度選擇，本文基于安全考慮下使用毒性低且屬長效酰胺類局麻藥的羅哌卡因，控制濃度分?jǐn)?shù)為0.25%，與上述研究所用的0.5%羅哌卡因15mL及5μg/mL腎上腺素不同，在取得良好鎮(zhèn)痛效果下，因劑量及濃度分?jǐn)?shù)均較低，故引發(fā)的膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率更低。這與周陽洋等[15]研究有一定相似。而在行肩關(guān)節(jié)手術(shù)及神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，可能對機(jī)體血流動力學(xué)產(chǎn)生影響。本文還實(shí)時(shí)監(jiān)測圍術(shù)期間MAP、HR水平，結(jié)果顯示兩組患者M(jìn)AP、HR水平于T0～T3時(shí)點(diǎn)均處于穩(wěn)定。表明經(jīng)超聲引導(dǎo)下臂叢上干阻滯麻醉與肌間溝臂叢阻滯麻醉均不會對機(jī)體血流動力學(xué)造成較大影響。原因有以下幾點(diǎn)[16～17]：手術(shù)對機(jī)體造成的刺激經(jīng)神經(jīng)阻滯麻醉后有所降低，由此手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)降低；經(jīng)阻滯麻醉完畢后均采用全身麻醉和控制性降壓技術(shù)，可減輕應(yīng)激反應(yīng)。此外，本文還評估兩組患者蘇醒質(zhì)量，結(jié)果顯示兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)超聲引導(dǎo)下兩種神經(jīng)阻滯麻醉方案均有良好蘇醒質(zhì)量。現(xiàn)筆者總結(jié)操作要點(diǎn)如下：(1)在應(yīng)用超聲檢查時(shí)應(yīng)對臂叢每個(gè)神經(jīng)根及前斜角肌表面膈神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確識別，以便明確上干待分出的肩胛上神經(jīng)、上干與中干邊界；(2)探頭應(yīng)順術(shù)側(cè)鎖骨上窩臂叢往上探查，參考橫突結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位C5、C6、C7神經(jīng)根，密切追蹤C(jī)5、C6神經(jīng)根，待匯合形成臂叢上干后選定為阻滯麻醉靶點(diǎn)；(3)行平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針時(shí)，應(yīng)保證針尖于超聲束下顯影，可防止盲探時(shí)對頸外靜脈、頸橫動脈甚至頸內(nèi)靜/動脈損傷。本文尚存一定局限，即納入對象數(shù)目較少，研究結(jié)論有一定偏倚，且膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率仍較高，有待繼續(xù)研究探索。

綜上所述，全身麻醉肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下上干阻滯麻醉，可取得良好鎮(zhèn)痛效果，血流動力學(xué)平穩(wěn)，且大幅降低了膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率，具有較高安全性。

作者貢獻(xiàn)聲明：殷臣竹：文章設(shè)計(jì)和撰寫、文獻(xiàn)查閱及數(shù)據(jù)收集；陰文超：文章修改、文獻(xiàn)查閱及數(shù)據(jù)收集；于天雷、李曼：文獻(xiàn)查閱及數(shù)據(jù)收集；張?zhí)m：文章修改