從奇經(jīng)與臟腑關(guān)系探討圍絕經(jīng)期綜合征的辨治思路*

陳婷玉，吳兆利

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847

圍絕經(jīng)期綜合征是指女性在絕經(jīng)前后，由于卵巢功能衰退，性激素水平發(fā)生變化而出現(xiàn)的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，潮熱汗出，頭暈心悸，煩躁失眠等。《素問·上古天真論篇》提到：“女子七歲……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”指出了女性這一時(shí)期的發(fā)病機(jī)制。沖任與腎關(guān)系密切，沖任虛衰，腎氣衰竭，致各臟腑功能紊亂而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生以腎虛為主，涉及心、肝、脾等多個(gè)臟器，葉天士認(rèn)為：“八脈隸于肝腎”，奇經(jīng)八脈以腹部為交會(huì)樞紐，其循行貫絡(luò)臟腑，與婦人生理密切相關(guān)，是治療圍絕經(jīng)期綜合征的重要本源，正如李時(shí)珍在《奇經(jīng)八脈考·總說篇》對(duì)奇經(jīng)的論述：“醫(yī)不知此，罔探病機(jī)”。

1 奇經(jīng)與臟腑

1.1 任沖二脈與臟腑的關(guān)系沖任為奇經(jīng)八脈其中兩脈，沖脈起于氣沖，至胸中而散，在腹部與腎經(jīng)并行而上，為足少陰腎經(jīng)之大絡(luò)；任主胞胎，而胞絡(luò)者，乃系于腎，可見沖任二脈與腎關(guān)系密切。明代醫(yī)家錢國賓云：“經(jīng)本于腎，旺于沖任二脈”，腎氣充盛，沖任二脈通暢，月事方能以時(shí)下。沖脈又為血海，五臟六腑之血皆歸于沖脈，婦人經(jīng)水源自于血，而脾胃乃血液化生之源；且任主胞胎，胞胎之血亦離不開脾胃的供養(yǎng)，葉天士認(rèn)為：“沖任隸于陽明”，可見沖任之血賴脾胃生化。然血生于脾而藏于肝，肝的疏泄也可影響沖任之血的盈虧，沖任與腎、脾、肝的關(guān)系皆可影響婦人的生理功能。

1.2 督帶二脈與臟腑的關(guān)系督脈起于少腹，上入屬于腦，下貫脊于腎，為陽脈之海。督脈與腎、腦的關(guān)系尤其密切，除了在循行上有關(guān)聯(lián)，在功能上，腎乃先天之精氣，沈金鰲曰：“督脈為精氣升降之道路”，督脈將腎中精髓向上輸注于腦，充養(yǎng)腦髓。頭為諸陽神氣之上會(huì)，督脈陽氣充盛則腦竅得以濡養(yǎng)，元神得以所用。另一方面，督脈得腎中之陽氣，方可溫煦臟腑，濡養(yǎng)四肢，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽。三者互相影響，相互為用。

帶脈的循行途徑較特殊，環(huán)腰而行，約束諸經(jīng)，而腰乃足少陰腎經(jīng)之府，腎主封藏，帶脈升提則腎中精氣藏而不瀉，腎氣充盛則帶脈提系有力，二者相輔相成。唐容川曰：“帶脈雖系于腰腎……又屬脾土”，道明帶脈與脾的關(guān)系?！镀娼?jīng)八脈考·帶脈》中曰：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然，又與足少陽會(huì)于五樞、維道，凡八穴?！睅}起于肝經(jīng)，帶脈穴又為帶脈與足少陽之會(huì)，其與肝膽關(guān)系密切。

1.3 維脈、蹺脈與臟腑的關(guān)系陽維起于諸陽之會(huì)，即足太陽膀胱經(jīng)的金門穴，與膀胱、小腸、三焦、膽經(jīng)及督脈均有交會(huì)的腧穴，但三分之二腧穴都交會(huì)于膽經(jīng)，從經(jīng)絡(luò)循行的角度看，陽維與膽經(jīng)關(guān)系更緊密?！峨y經(jīng)·第二十九難》中云：“陽維為病苦寒熱?！崩顣r(shí)珍認(rèn)為：“陽維之脈，與手足三陽相維，而足太陽、少陽，則始終相附著，寒熱之證，唯二脈有之，故陽維為病亦苦寒熱?！睆牟C(jī)特點(diǎn)看，陽維與膀胱、膽的關(guān)系均可影響寒熱證候。陰維維于陰，而主營分之血，其循行主要與肝、脾、腎三經(jīng)連系較密，且三經(jīng)均循于心胸脅腹之間，故陰維病的證候主要在心，而表現(xiàn)為苦心痛。

陽蹺起于跟中，循外踝上行至頭面，為足太陽膀胱經(jīng)之別；陰蹺起于然谷之后，循內(nèi)踝上行至頭面，為足少陰腎經(jīng)之別。腦為神明之府，陰陽蹺脈均循行于頭部，共主腦中之陰陽，與腦關(guān)系密切。蹺脈失衡影響腦的神機(jī)，影響睡眠及情志，《奇經(jīng)八脈考·二維為病》記載“邪在陰維、陰蹺則發(fā)癲，邪在陽維、陽蹺則發(fā)癇”。且陰陽蹺在面部交會(huì)于目內(nèi)眥，與眼瞼關(guān)系密切，可見目疾的發(fā)生與其相關(guān)。

2 辨治梳析

2.1 從沖任與肝脾腎辨治《婦人大全良方·博濟(jì)方論第三》中云：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致”，女子以血為本，婦人在絕經(jīng)前后主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，沖任皆起于胞宮，與婦人經(jīng)水關(guān)系密切。沖任失調(diào)主要由肝脾腎三臟虧損導(dǎo)致，如圍絕經(jīng)期崩漏，系腎氣不固，沖任統(tǒng)攝無權(quán)，致經(jīng)血非時(shí)而下，黃可佳教授［1］自擬補(bǔ)腎固沖湯補(bǔ)腎益氣，固沖止血，治療圍絕經(jīng)期崩漏。且脾主統(tǒng)血，肝主藏血，沖脈又為血海，脾胃虛弱，肝郁氣滯，皆可影響沖任功能，黃可佳教授亦隨證加減，調(diào)節(jié)肝脾，治療圍絕經(jīng)期崩漏效果顯著。而沖任又隸于陽明，陽明胃氣上逆熱擾，致面部烘熱汗出，也是圍絕經(jīng)期綜合征的典型表現(xiàn)。方傳明等［2］認(rèn)為，陽明闔折是致沖任衰敗而陽亢于上，出現(xiàn)潮熱汗出、面赤煩躁等癥狀的根本原因。治療以人參、半夏、茯苓通補(bǔ)陽明，糾正沖任氣機(jī)。

2.2 從督脈與腦、腎辨治圍絕經(jīng)期女性的失眠率達(dá)70%［3］。頭乃精明之府，百神聚于此，人的精神意識(shí)活動(dòng)，都離不開腦的調(diào)控，失眠乃腦神不寧所致。頭為諸陽之會(huì)，督脈入屬于腦，與腦關(guān)系密切。黃定權(quán)［4］認(rèn)為，任督二脈皆起于頭部，以任督周天推拿手法調(diào)節(jié)任督經(jīng)氣運(yùn)行，改善腦功能，治療圍絕經(jīng)期失眠。結(jié)果表明，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，可有效改善患者睡眠狀態(tài)。圍絕經(jīng)期崩漏除受沖任二脈影響，與督脈亦緊密相關(guān)。督脈循行過腰部正中，腰為腎之府，督脈受損，不能振奮陽氣，腎中陽氣虛弱不能固攝經(jīng)血。李青［5］采用“督脈半灸法”治療腎陽虛型圍絕經(jīng)期子宮出血，總有效率達(dá)86.8%，且可改善腎陽虛諸癥。

2.3 從帶脈與肝膽、腎辨治婦女絕經(jīng)前后，易出現(xiàn)白帶增多，或質(zhì)稀如水，嚴(yán)重者甚至發(fā)為白崩?！陡登嘀髋啤隆分性疲骸胺驇戮闶菨癜Y，而以帶下名者，因帶脈不能約束，而有此病，故以名之”，帶脈失約，不能約束腰以下諸脈，濕熱侵入于內(nèi)，而發(fā)為帶下。帶脈為足少陰之別，帶脈虛損，與腎氣虧虛關(guān)系密切，治療時(shí)在固攝止帶的同時(shí)，還應(yīng)補(bǔ)氣固腎，助帶脈升提。傅氏認(rèn)為，帶下病還與肝脾相關(guān)，肝郁克脾，脾濕下注，損傷帶脈，發(fā)為白帶；肝經(jīng)濕熱，濕熱下聚中焦，行于帶脈，發(fā)為青帶。傅氏治療重調(diào)肝脾腎，通補(bǔ)帶脈，如完帶湯中肝脾同治，補(bǔ)脾疏肝以利止帶。師瑞華［6］以“提捻帶脈法”原則，在通調(diào)帶脈的同時(shí)兼疏肝、健脾、益腎，治療帶下病效果顯著。

2.4 從陽維與膀胱、膽辨治陽維為病，主要表現(xiàn)為寒熱病候，即營衛(wèi)失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜，或兼有頭項(xiàng)強(qiáng)痛、自汗等衛(wèi)虛表現(xiàn)。圍絕經(jīng)期女性陰陽失和，易出現(xiàn)忽冷忽熱，甚至出現(xiàn)熱厥或寒厥現(xiàn)象，此即陽維不固，治療應(yīng)從陽入手。太陽經(jīng)主外感表證，陽維主衛(wèi)，陽維病多兼外感。韓冰［7］以調(diào)和陽維之法治療圍絕經(jīng)期烘熱汗出，陽維不固兼脾腎虧虛證，方中重用黃芪固表益氣，配合桂芍調(diào)和營衛(wèi)，加補(bǔ)腎健脾藥，治療1月，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。陽維與足少陽的交會(huì)穴主要集中在頭肩部，與少陽證口苦、咽干等證候相關(guān)，亦為圍絕經(jīng)期女性常見癥狀，且少陽證也可見寒熱往來，治療時(shí)應(yīng)注重足少陽與陽維的關(guān)系。

2.5 從陰維與肝脾腎辨治陰維的失養(yǎng)與肝脾腎三經(jīng)關(guān)系較為密切，“苦心痛”主要表現(xiàn)為胸腹部的諸疾，與圍絕經(jīng)期女性心腹疼痛、心悸失眠等癥狀相關(guān)。朱南孫等［8］認(rèn)為，考察陰維病范圍，應(yīng)注重陰維絡(luò)于陰而上行于營的前提，提出陰血虧虛而兼有疼痛的癥狀方為陰維所主。韓冰［7］在治療圍絕經(jīng)期陰維病驗(yàn)案中，以二仙湯加減溫腎中陽氣以溫煦血脈，配伍白芍、王不留行等養(yǎng)血補(bǔ)肝，和絡(luò)止痛，二診時(shí)加茯苓健脾安神，共診療三次，胸痛心悸等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.6 從蹺脈與腦辨治《靈樞·寒熱病》篇中曰：“陰蹺陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！敝赋隽塑E脈主睡眠的機(jī)理。腦為元神之府，蹺脈的生理功能正常，腦中陰陽平衡，方可入睡，反之即發(fā)生失眠。女性圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生除了與督脈相關(guān)，與蹺脈的關(guān)系也較為密切。王曉濱等［9］對(duì)86名圍絕經(jīng)期失眠女性進(jìn)行針刺治療，主穴選取申脈、照海、安眠穴，補(bǔ)照海、瀉申脈平調(diào)陰陽蹺脈，養(yǎng)腦安神，配穴內(nèi)關(guān)、百會(huì)等，結(jié)果顯示，總有效率達(dá)93.02%。癲癇的發(fā)生是由于腦神機(jī)失養(yǎng)，元神散亂，朱南孫等［8］認(rèn)為，癲癇的發(fā)作與蹺脈虛損有關(guān)，宜用甘麥大棗湯甘緩和陽，且甘麥大棗湯所主臟燥之病，亦為圍絕經(jīng)期綜合征所屬的中醫(yī)范疇。

3 典型病例

案患者，女，49歲，已婚。2018年9月4日初診。自述月經(jīng)淋漓不止，經(jīng)量較大，近半月。近1年月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)量漸大，色、質(zhì)正常。B超顯示：內(nèi)膜厚約0.71 cm。患者面色較黃，眼瞼色淡；平素手足心熱，睡眠易醒，大便不成形；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白；脈弦緩。證屬?zèng)_任失調(diào)，氣血虧損，法以調(diào)補(bǔ)沖任，補(bǔ)益氣血。方藥：黨參12 g，黃芪20 g，白術(shù)12 g，茜草炭15 g，炒蒲黃15 g，炮姜炭9 g，三七粉（另）3 g，當(dāng)歸12 g，丹參15 g，益母草25 g，熟地黃12 g，生地黃12 g，淫羊藿12 g，巴戟天12 g，山茱萸12 g，覆盆子20 g，女貞子9 g，陳皮9 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診：月經(jīng)量減少，手足心熱，睡眠可，二便調(diào)；舌質(zhì)暗，舌體胖大，苔薄白；脈弦滑。方藥：上方生地黃改20 g，加黃芩12 g，地骨皮12 g。守方隨證加減，調(diào)理3個(gè)月余，月經(jīng)恢復(fù)正常，余證均調(diào)。

按患者處圍絕經(jīng)時(shí)期，現(xiàn)沖任二脈虧損，臟腑功能失調(diào)，致經(jīng)血失約，發(fā)為崩漏。月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量漸大，乃腎氣漸衰無以封藏，脾氣虛弱無以統(tǒng)血，肝疏泄失調(diào)，導(dǎo)致沖任不固所致。面黃、眼瞼色淡為流血無度，氣血虧虛所致；舌質(zhì)淡胖，有齒痕，大便不成形均為脾虛之象。方中黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，脾胃互為表里，沖任屬陽明主司，脾胃功能正常則沖任得以供養(yǎng)；當(dāng)歸、熟地黃、益母草補(bǔ)肝經(jīng)之血，調(diào)肝經(jīng)氣機(jī)，配伍丹參補(bǔ)養(yǎng)任脈之血，滋養(yǎng)沖任二脈以固經(jīng)；茜草炭、炒蒲黃、炮姜炭、三七粉止血活血，防止血留瘀；巴戟天補(bǔ)沖脈之氣；覆盆子補(bǔ)任脈之氣，配伍淫羊藿暖腎調(diào)經(jīng)，溫補(bǔ)沖任；山茱萸、女貞子補(bǔ)養(yǎng)肝腎、固本止崩，又可配伍生地黃清手足心之虛熱；佐以陳皮調(diào)理氣機(jī)。全方配伍，從肝脾腎三臟入手，固攝沖任，補(bǔ)益氣血，治療圍絕經(jīng)期崩漏效驗(yàn)顯著。