新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）

國家衛(wèi)生健康委員會 國家中醫(yī)藥局綜合司

為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染（COVID-19）診療工作，我們組織專家在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎(chǔ)上，制定了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》。

1 病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒（以下簡稱新冠病毒，SARSCoV-2）為β 屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm，病毒顆粒中包含4種結(jié)構(gòu)蛋白：刺突蛋白（spike，S）、包膜蛋白（envelope，E）、膜蛋白（membrane，M）、核殼蛋白（nucleocapsid，N）。新型冠狀病毒基因組為單股正鏈RNA，全長約29.9 kb，基因組所包含的開放讀碼框架依次排列為5＇-復(fù)制酶（ORF1a/ORF1b）-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7a-ORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3＇。核殼蛋白N 包裹著病毒RNA 形成病毒顆粒的核心結(jié)構(gòu)——核衣殼，核衣殼再由雙層脂膜包裹，雙層脂膜上鑲嵌有新冠病毒的S、M、N 蛋白。新冠病毒入侵人體呼吸道后，主要依靠其表面的S 蛋白上的受體結(jié)合域識別宿主細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2，并與之結(jié)合感染宿主細(xì)胞。新冠病毒在人群中流行和傳播過程中基因頻繁發(fā)生突變，當(dāng)新冠病毒不同的亞型或子代分支同時感染人體時，還會發(fā)生重組，產(chǎn)生重組病毒株；某些突變或重組會影響病毒生物學(xué)特性，如S 蛋白上特定的氨基酸突變后，導(dǎo)致新冠病毒與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 親和力增強(qiáng)，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制和傳播力增強(qiáng)；S 蛋白一些氨基酸突變也會增加對疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亞分支變異株之間的交叉保護(hù)能力，導(dǎo)致突破感染和一定比例的再感染。截至2022 年底，世界衛(wèi)生組織提出的“關(guān)切的變異株”（variant of concern，VOC）有5 個，分別為阿爾法（Alpha，B.1.1.7）、貝塔（Beta，B.1.351）、伽瑪（Gamma，P.1）、德爾塔（Delta，B.1.617.2）和奧密克戎（Omicron，B.1.1.529）。奧密克戎變異株2021 年11 月在人群中出現(xiàn)，相比Delta等其他VOC 變異株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強(qiáng)，在2022 年初迅速取代Delta 變異株成為全球絕對優(yōu)勢流行株。

截至目前，奧密克戎5 個亞型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支709 個，其中重組分支72 個。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧密克戎亞分支將會持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個月以來流行的奧密克戎變異株主要為BA.5.2，但是2022 年10 月份以來免疫逃逸能力和傳播力更強(qiáng)的BF.7、BQ.1 和BQ.1.1 等亞分支及重組變異株（XBB）的傳播優(yōu)勢迅速增加，在部分國家和地區(qū)已經(jīng)取代BA.5.2成為優(yōu)勢流行株。

國內(nèi)外證據(jù)顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳌Ｎ覈硟?nèi)常規(guī)使用的PCR 檢測方法的診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但一些已研發(fā)上市的單克隆抗體藥物對其中和作用已明顯降低。

新冠病毒對紫外線、有機(jī)溶劑（乙醚、75%乙醇、過氧乙酸和氯仿等）以及含氯消毒劑敏感，75%乙醇以及含氯消毒劑較常用于臨床及實(shí)驗(yàn)室新冠病毒的滅活，但氯己定不能有效滅活病毒。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1 傳染源 傳染源主要是新冠病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后3 d內(nèi)傳染性最強(qiáng)。

2.2 傳播途徑 ①經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。②在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。③接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。

2.3 易感人群 人群普遍易感。感染后或接種新冠病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。老年人及伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者感染后重癥率、病死率高于一般人群，接種疫苗后可降低重癥及死亡風(fēng)險。

3 預(yù)防

3.1 新冠病毒疫苗接種 接種新冠病毒疫苗可以減少新冠病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強(qiáng)免疫條件的接種對象，應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)免疫接種。

3.2 一般預(yù)防措施 保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運(yùn)動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，做好個人防護(hù)。

4 臨床特點(diǎn)

4.1 臨床表現(xiàn) 潛伏期多為2～4 d。主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，發(fā)熱多為中低熱，部分病例亦可表現(xiàn)為高熱，熱程多不超過3 d；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等。少數(shù)患者病情繼續(xù)發(fā)展，發(fā)熱持續(xù)，并出現(xiàn)肺炎相關(guān)表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病5～7 d后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥。嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。

兒童感染后臨床表現(xiàn)與成人相似，高熱相對多見；部分病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促；少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)或喘息、肺部哮鳴音，但極少出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫；少數(shù)出現(xiàn)熱性驚厥，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；也可發(fā)生兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀及驚厥、腦水腫等腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。

大多數(shù)患者預(yù)后良好，病情危重者多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群等。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.2.1 一般檢查 發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，可見淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和血沉升高，降鈣素原（procalcitonin，PCT）正常。重型、危重型病例可見D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。

4.2.2 病原學(xué)及血清學(xué)檢查 ①核酸檢測：可采用核酸擴(kuò)增檢測方法檢測呼吸道標(biāo)本（鼻咽拭子、咽拭子、痰、氣管抽取物）或其他標(biāo)本中的新冠病毒核酸。熒光定量PCR是目前最常用的新冠病毒核酸檢測方法。②抗原檢測：采用膠體金法和免疫熒光法檢測呼吸道標(biāo)本中的病毒抗原，檢測速度快，其敏感性與感染者病毒載量呈正相關(guān)，病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除。③病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本、糞便標(biāo)本等可分離、培養(yǎng)獲得新冠病毒。④血清學(xué)檢測：新冠病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1 周內(nèi)陽性率均較低?；謴?fù)期IgG 抗體水平為急性期4倍或以上升高有回顧性診斷意義。

4.2.3 胸部影像學(xué) 合并肺炎者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

5 診斷

5.1 診斷原則 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。新冠病毒核酸檢測陽性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn)；具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：①新冠病毒核酸檢測陽性；②新冠病毒抗原檢測陽性；③新冠病毒分離、培養(yǎng)陽性；④恢復(fù)期新冠病毒特異性IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。

6 臨床分型

6.1 輕型 以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。

6.2 中型 持續(xù)高熱＞3 d 或/和咳嗽、氣促等，但呼吸頻率（respiratory rate，RR）＜30 次/分、靜息狀態(tài)下吸空氣時指氧飽和度＞93%。影像學(xué)可見特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。

6.3 重型 成人符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋：①出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/分；②靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）≤300 mmHg，高海拔（海拔超過1 000 米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進(jìn)行校正：PaO2/FiO2×[760/大氣壓（mmHg）]；④臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%。

兒童符合下列任何一條：①超高熱或持續(xù)高熱超過3 d；②出現(xiàn)氣促（＜2 月齡，RR≥60 次/分；2～12 個月齡，RR≥50 次/分；1～5 歲，RR≥40 次/分；＞5 歲，RR≥30 次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；③靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；④出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘鳴或喘息；⑤出現(xiàn)意識障礙或驚厥；⑥拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

6.4 危重型 符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

7 重型/危重型高危人群

重型/危重型高危人群包括：①年齡＞65 歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者；②有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者；③免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；④肥胖（體重指數(shù)≥30 kg/m2）；⑤晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；⑥重度吸煙者。

8 重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)

8.1 成人 成人有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：①低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；②組織氧合指標(biāo)（如指氧飽和度、氧合指數(shù)）惡化或乳酸進(jìn)行性升高；③外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低或炎癥因子如白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；④D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；⑤胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。

8.2 兒童 兒童有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化：①呼吸頻率增快；②精神反應(yīng)差、嗜睡、驚厥；③外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)降低和/或血小板減少；④低（高）血糖和/或乳酸升高；⑤PCT、CRP、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；⑥谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、CK同工酶明顯增高；⑦D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；⑧頭顱影像學(xué)有腦水腫等改變或胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展；⑨有基礎(chǔ)疾病。

9 鑒別診斷

新冠病毒感染需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。新冠病毒感染主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。新冠病毒感染要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。兒童病例出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。

10 病例的發(fā)現(xiàn)與報告

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)新冠病毒感染病例應(yīng)依法在國家傳染病直報網(wǎng)報告。

11 治療

11.1 一般治療 按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進(jìn)行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。對重癥高危人群應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)測，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。同時對基礎(chǔ)疾病相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。根據(jù)病情進(jìn)行必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。有基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)治療。

11.2 抗病毒治療 ①奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝：適用人群為發(fā)病5 d 以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。用法：奈瑪特韋300 mg 與利托那韋100 mg 同時服用，每12 小時1 次，連續(xù)服用5 d。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A 進(jìn)行清除且其血漿濃度升高會導(dǎo)致嚴(yán)重和/或危及生命的不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用。只有母親的潛在獲益大于對胎兒的潛在風(fēng)險時，才能在妊娠期間使用。不建議在哺乳期使用。中度腎功能損傷者應(yīng)將奈瑪特韋減半服用，重度肝、腎功能損傷者不應(yīng)使用。②阿茲夫定片：用于治療中型新冠病毒感染的成年患者。用法：空腹整片吞服，每次5 mg，每日1 次，療程至多不超過14 d。使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀說明書，注意與其他藥物的相互作用、不良反應(yīng)等問題。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。③莫諾拉韋膠囊：適用人群為發(fā)病5 d 以內(nèi)的輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成年患者。用法：800 mg，每12 小時口服1 次，連續(xù)服用5 d。不建議在妊娠期和哺乳期使用。④單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液聯(lián)合用于治療輕、中型且伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險因素的成人和青少年（12～17 歲，體重≥40 kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1 000 mg。在給藥前兩種藥品分別以100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4 ml/min的速度靜脈滴注，之間使用0.9%氯化鈉注射液100 ml 沖管。在輸注期間對患者進(jìn)行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進(jìn)行至少1 h 的觀察。⑤靜注COVID-19：人免疫球蛋白可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使用劑量為輕型100 mg/kg，中型200 mg/kg，重型400 mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過5 次。⑥康復(fù)者恢復(fù)期血漿：可在病程早期用于有重癥高風(fēng)險因素、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200～500 ml（4～5 ml/kg），可根據(jù)患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。⑦國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的其他抗新冠病毒藥物。

11.3 免疫治療 ①糖皮質(zhì)激素：對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型病例，酌情短期內(nèi)（不超過10 d）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5 mg/d或甲潑尼龍40 mg/d，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。②IL-6 抑制劑：托珠單抗。對于重型、危重型且實(shí)驗(yàn)室檢測IL-6 水平明顯升高者可試用。用法：首次劑量4～8 mg/kg，推薦劑量400 mg，0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，輸注時間大于1 h；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12 h 后追加應(yīng)用1 次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2 次，單次最大劑量不超過800 mg。注意過敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動性感染者禁用。

11.4 抗凝治療 用于具有重癥高風(fēng)險因素、病情進(jìn)展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞時，按照相應(yīng)指南進(jìn)行治療。

11.5 俯臥位治療 具有重癥高風(fēng)險因素、病情進(jìn)展較快的中型、重型和危重型病例，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12 h。

11.6 心理干預(yù) 患者常存在緊張焦慮情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時輔以藥物治療。

11.7 重型、危重型支持治療

11.7.1 治療原則 在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進(jìn)行器官功能支持。

11.7.2 呼吸支持 ①鼻導(dǎo)管或面罩吸氧：PaO2/FiO2低于300 mmHg 的重型病例均應(yīng)立即給予氧療。接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時間（1～2 h）密切觀察，若呼吸窘迫和/或低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal therapy，HFNC）或無創(chuàng)機(jī)械通氣（non-invasive ventilation，NIV）。②經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣：PaO2/FiO2低于200 mmHg 應(yīng)給予HFNC 或NIV。接受HFNC 或NⅣ的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應(yīng)大于12 h。部分患者使用HFNC 或NIV 治療的失敗風(fēng)險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間（1～2 h）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強(qiáng)等，往往提示HFNC或NIV 治療療效不佳，應(yīng)及時進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。③有創(chuàng)機(jī)械通氣：一般情況下，PaO2/FiO2低于150 mmHg，特別是吸氣努力明顯增強(qiáng)的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于部分重型、危重型病例低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO2/FiO2是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實(shí)時進(jìn)行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型病例重要的治療手段，應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復(fù)張治療，并根據(jù)肺復(fù)張的反應(yīng)性，決定是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。應(yīng)注意部分新型冠狀病毒感染患者肺可復(fù)張性較差，應(yīng)避免過高的PEEP導(dǎo)致氣壓傷。④氣道管理：加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進(jìn)行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。⑤體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECMO）：ECMO 啟動時機(jī)：在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6 ml/kg 理想體重，PEEP≥5 cmH2O，且無禁忌證），且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，符合ECMO 指征者應(yīng)盡早考慮評估實(shí)施ECMO。符合ECMO 指征，且無禁忌證的危重型病例，應(yīng)盡早啟動ECMO 治療，避免延誤時機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。實(shí)施ECMO 后，嚴(yán)格實(shí)施保護(hù)性肺通氣策略。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴區(qū)實(shí)變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應(yīng)積極俯臥位通氣。

11.7.3 循環(huán)支持 危重型病例可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

11.7.4 急性腎損傷和腎替代治療 危重型病例可合并急性腎損傷，應(yīng)積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療的指征包括：①高鉀血癥；②嚴(yán)重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負(fù)荷過多。

11.7.5 兒童特殊情況的處理 ①急性喉炎或喉氣管炎：首先應(yīng)評估上氣道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同時應(yīng)保持環(huán)境空氣濕潤，避免煩躁和哭鬧。藥物治療首選糖皮質(zhì)激素，輕癥可單劑口服地塞米松（0.15～0.6 mg/kg，最大劑量為16 mg）或口服潑尼松龍（1 mg/kg），中度、重度病例首選地塞米松（0.6 mg/kg，最大劑量為16 mg）口服，不能口服者靜脈或肌肉注射；也可給予布地奈德2 mg 霧化吸入；氣道梗阻嚴(yán)重者應(yīng)予氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣，維持氣道通暢。緊急情況下L-腎上腺素霧化吸入可快速緩解上氣道梗阻癥狀，每次0.5 ml/kg，最大量5 ml，持續(xù)15 min，患者若癥狀不緩解，15～20 min后可重復(fù)吸入。②喘息、肺部哮鳴音：可在綜合治療的基礎(chǔ)上加用支氣管擴(kuò)張劑和激素霧化吸入，常用沙丁胺醇、異丙托溴銨、布地奈德；痰液黏稠者可加用N 乙酰半胱氨酸霧化吸入。③腦炎、腦病等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：應(yīng)積極控制體溫，給予甘露醇等降顱壓及鎮(zhèn)靜、止驚治療；病情進(jìn)展迅速者及時氣管插管機(jī)械通氣；嚴(yán)重腦病特別是急性壞死性腦病應(yīng)盡早給予甲潑尼龍20～30 mg·kg-1·d-1，連用3 d，隨后根據(jù)病情逐漸減量；丙種球蛋白靜脈注射，總量2 g/kg，分1 d 或2 d 給予。也可酌情選用血漿置換、托珠單抗或改善線粒體代謝的雞尾酒療法（維生素B1、維生素B6、左卡尼汀等）。腦炎、腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征等治療原則與其他病因引起的相關(guān)疾病相同。④兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征：治療原則是盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙及臟器功能支持。首選丙種球蛋白2 g/kg 和甲潑尼龍1～2 mg·kg-1·d-1；若無好轉(zhuǎn)或加重，可予甲潑尼龍10～30 mg·kg-1·d-1靜脈注射，或英夫利西單抗或托珠單抗。

11.7.6 重型或危重型妊娠患者 應(yīng)多學(xué)科評估繼續(xù)妊娠的風(fēng)險，必要時終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。

11.7.7 營養(yǎng)支持 應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)風(fēng)險評估，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，保證熱量25～30 Kcal·kg-1·d-1、蛋白質(zhì)＞1.2 g·kg-1·d-1攝入，必要時加用腸外營養(yǎng)?？墒褂媚c道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。

11.8 中醫(yī)治療 本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾猓鞯乜筛鶕?jù)病情、證候及氣候等情況進(jìn)行辨證論治。涉及超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。針對非重點(diǎn)人群的早期新冠病毒感染者，可參照《新冠病毒感染者居家中醫(yī)藥干預(yù)指引》《關(guān)于在城鄉(xiāng)基層充分應(yīng)用中藥湯劑開展新冠病毒感染治療工作的通知》中推薦的中成藥或中藥協(xié)定方，進(jìn)行居家治療。兒童患者中醫(yī)證候特點(diǎn)、核心病機(jī)與成人基本一致，應(yīng)結(jié)合兒童臨床證候和生理病理特點(diǎn)辨證論治。

11.9 早期康復(fù) 重視患者早期康復(fù)介入，針對新型冠狀病毒感染患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。

12 護(hù)理

根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。重型病例密切觀察生命體征和意識狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測血氧飽和度。危重型病例24 h 持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、SpO2，每4 小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做好無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO 治療的護(hù)理。特別注意患者口腔護(hù)理和液體出入量管理，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護(hù)理。

13 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制

落實(shí)門急診預(yù)檢分診制度，做好患者分流。提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)，有呼吸道癥狀的患者及陪同人員應(yīng)當(dāng)佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩。加強(qiáng)病房通風(fēng)，并做好診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域物體表面的清潔和消毒。醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)暴露風(fēng)險進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)。在工作期間佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。按照要求處理醫(yī)療廢物，患者轉(zhuǎn)出或離院后進(jìn)行終末消毒。

14 住院患者的出院標(biāo)準(zhǔn)

病情明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過24 h，肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，沒有需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥等情況時，可考慮出院。