沈舒文教授治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床經(jīng)驗(yàn)*

王 昕，侯英凱，楊志宏，翟雙慶

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；

2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000； 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病損位于結(jié)腸黏膜與黏膜下層的非特異性炎癥性腸道病變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)UC發(fā)病率逐漸上升，達(dá)0.18/萬(wàn)，有國(guó)外研究報(bào)道，10.1%的UC患者有家族遺傳傾向［1-2］。部分患者有腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、皮膚和眼部損害以及原發(fā)性硬化性膽管炎等，影響患者生活質(zhì)量。目前臨床多以水楊酸類(lèi)藥物、激素、免疫抑制劑治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胃腸道及肝、腎功損害較大［3］。本病屬中醫(yī)“泄瀉”“痢疾”等范疇，目前醫(yī)家多認(rèn)為UC是以脾胃虛弱為本，以濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、痰濕停滯為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)?。?］。沈舒文教授系國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，陜西省首批名中醫(yī)，沈舒文教授精研醫(yī)理，學(xué)驗(yàn)俱豐，現(xiàn)將沈舒文教授診療UC的遣方用藥報(bào)道如下。

1 歷代醫(yī)家對(duì)UC的研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為UC與太陰受邪有關(guān)，病性特征以“濕淫所勝”為主。漢代華佗《中藏經(jīng)》中提出“脾者土也，虛則多澼”。張仲景創(chuàng)制葛根苓連湯、白頭翁湯和治療“下痢便膿血”的桃花湯等著名方劑，首開(kāi)清泄腸熱、溫澀固腸之法?！吨T病源候論》中立專(zhuān)篇論痢病，認(rèn)為脾胃大腸失調(diào)是發(fā)病的基本原因。孫思邈從自患痢疾中總結(jié)出的暴痢用烏梅丸，久痢用溫脾湯的法藥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后世啟發(fā)頗多。宋金元時(shí)期，楊仁齋、嚴(yán)用和等提出“痢出于積滯”“無(wú)積不成痢”的論點(diǎn)；劉河間根據(jù)臨床癥狀提出“后重則宜下，腹痛則宜和……血膿稠黏，以重藥竭之”；朱丹溪進(jìn)一步提出“初得之時(shí)，元?dú)馕刺?，必推蕩之，此通因通用之法；稍久氣虛，則不可下”。明代張景岳等認(rèn)為此病初為濕熱積滯，宜清泄導(dǎo)滯，推而蕩之，通因通用；久之傷氣血損脾腎，當(dāng)言調(diào)補(bǔ)，病久當(dāng)補(bǔ)澀兼施；李中梓指出治痢不可“守痛無(wú)補(bǔ)法”，對(duì)因虛腹痛的久痢應(yīng)大膽用補(bǔ)；薛己對(duì)大腸氣虛下陷而后重者，主張“法當(dāng)升補(bǔ)”。清代馮兆張根據(jù)“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰”之說(shuō)，認(rèn)為久痢未有陰不亡者，提出“故欲治痢而不治腎陰者，非其治也”以養(yǎng)陰為大法的治法。李用粹在《證治匯補(bǔ)·痢疾》中提“瘀血痢”，主張“當(dāng)祛瘀”，從而使活血化瘀一法躋身于治療法門(mén)。

沈舒文教授總結(jié)UC的病變特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、虛實(shí)相兼、滯損交加［5］。發(fā)作期以實(shí)邪為主；緩解期以正虛為主。治療濕熱滯腸重清化、寒濕腹痛重溫化、久瀉便溏補(bǔ)脾腎、排便澀滯通腑氣，加用外治給藥，臨床常有明顯療效［6-7］。

2 UC的臨證思路

2.1 清熱活血化寒濕沈舒文教授常從大便性狀辨UC的病性［8］，他認(rèn)為陽(yáng)明易實(shí)熱，大腸易實(shí)滯，而本病病在胃腸，所以在疾病發(fā)作期以濕熱滯腸居多，多表現(xiàn)為黏液膿血便，沈舒文教授認(rèn)為此為大腸蘊(yùn)結(jié)濕熱，熱盛化腐膿成，邪傷腸絡(luò)伴血溢，膿血相混；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為這種膿血便是結(jié)腸黏膜充血、水腫，血管脆而易破混于大便而成［9-10］。沈舒文教授認(rèn)為治膿當(dāng)清熱化濕，治血要涼血化瘀，且要下導(dǎo)濕熱毒邪，納通導(dǎo)腑滯于清化之內(nèi)，恢復(fù)腸以通為順的生理功能。遂常用大黃、枳實(shí)、白頭翁之品下利腸道，導(dǎo)濕熱下行。

沈舒文教授臨證時(shí)認(rèn)為本病雖言濕熱居多，需注意久病遷延不愈，脾腎陽(yáng)氣損傷，邪可從熱化寒，若出現(xiàn)大便赤白黏凍，或清稀便溏者，此為陽(yáng)氣不運(yùn)，寒濕凝滯大腸，治當(dāng)溫脾陽(yáng)，化寒濕而導(dǎo)腸滯，常用附子、肉桂、肉蓯蓉之品溫陽(yáng)化寒濕。

綜上所述，沈舒文教授認(rèn)為大便赤多白少，質(zhì)稠惡臭，伴見(jiàn)小便黃赤，口渴喜冷飲，舌紅苔黃膩，脈數(shù)而有力者，為熱象；瀉下白多赤少或清稀，伴見(jiàn)小便清長(zhǎng)，口渴喜熱飲，舌淡苔白滑，脈沉滑者，為寒象，可見(jiàn)從大便性狀辨UC的病性，較為客觀。同時(shí)治療時(shí)當(dāng)注意急性期邪壅腸道，排便黏滯不爽，若平素體虛者可伴脾虛；緩解期脾虛失運(yùn)，大便溏薄，證類(lèi)泄瀉，病累及腎。所以沈舒文教授臨床時(shí)遇伴脾虛者會(huì)酌加茯苓、白術(shù)之品健脾，附子、肉桂之品溫腎。

2.2 清肝泄脾調(diào)氣機(jī)局限性下腹部或左下腹疼痛是UC最常見(jiàn)的癥狀。疼痛緣于氣血不和，與肝有關(guān)，肝氣疏泄太過(guò)，橫逆犯中，或肝旺絡(luò)脈失和皆可導(dǎo)致腹痛，前者宜破泄肝氣以止痛，后者柔和肝脈痛可解。左下腹固定疼痛，且有壓痛，乃為氣血結(jié)聚，用三棱、莪術(shù)、桃仁破泄氣血有良效。此外，本病早期邪壅腸道排便滯而不爽，中期邪壅脾虛大便滯瀉相兼，后期脾虛失運(yùn)為主，大便常溏薄，糞黏質(zhì)爛，下腹墜脹不適，證同泄瀉，泄瀉病累及脾，治當(dāng)從脾，溫運(yùn)脾氣，升陽(yáng)化濕，故本病治療不僅需重視清肝疏肝，還當(dāng)泄脾運(yùn)脾。

大腸以通降為順，沈舒文教授常用枳實(shí)、檳榔、萊菔子、蘆薈降氣通腑導(dǎo)滯，少佐“欲降而先升”的升麻升脾氣，調(diào)理腸胃氣機(jī)，導(dǎo)腑氣而通降。

2.3 益氣扶正增免疫本病正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，正虛主要是脾氣虛弱，運(yùn)化失司。脾氣虛弱不但是疾病緩解期的基本病理特性，更是本病發(fā)作期的易感因素，因此，不論疾病緩解期的病灶修復(fù)治療，還是疾病愈后的抗復(fù)發(fā)治療，都要重視益氣健脾。

脾主運(yùn)而腸主納，脾旺腸健、脾升腸降，脾氣充足與否決定了腸胃是否運(yùn)轉(zhuǎn)。所以，沈舒文教授重補(bǔ)脾胃，認(rèn)為甘溫運(yùn)補(bǔ)可健腸腑；其次，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，病損黏膜下層者，活血化瘀可改善局部血氧供給，去瘀生新以消散凝瘀敗血，促進(jìn)病損之腸黏膜修復(fù)［11-12］；左下腹固定痛，且伴壓痛者，常用三棱、莪術(shù)、桃仁破泄氣血結(jié)聚，止痛效果頗佳。

2.4 外治給藥UC病變可累及直腸，甚至擴(kuò)展到全結(jié)腸，患者腹痛及黏液膿血便時(shí)，內(nèi)服中藥并配合直腸給藥，可提高療效。直腸給藥［13-14］首先能使藥物通過(guò)直腸黏膜的迅速吸收進(jìn)入腸-肝循環(huán)，有利于發(fā)揮藥效，改善腸黏膜充血水腫，減輕患者癥狀；其次減輕胃腸道對(duì)藥物的負(fù)擔(dān)，提高藥物的生物利用度［15］。沈舒文教授臨證時(shí)總說(shuō)：肺與大腸相表里，“肺朝百脈”可將藥物經(jīng)腸道吸收后的藥物精華上輸于肺，再將藥物布散于全身，促進(jìn)藥物吸收。亦有臨床實(shí)踐表明，本病內(nèi)服中藥配合直腸給藥效果優(yōu)于單純直腸給藥［16］。

沈舒文教授臨床遇見(jiàn)膿血黏液便，身熱尿赤等熱象明顯者，以清熱解毒藥黃連、白頭翁、馬齒莧為主，酌配活血止血的丹參、赤芍、血竭組成灌腸方藥；對(duì)膿血黏液便白多赤少等熱證不顯者，以止血活血藥地榆、槐花、仙鶴草為主，少用清熱解毒藥黃柏、苦參配伍成灌腸藥方；對(duì)病久瀉甚者，以生肌收澀的乳香、沒(méi)藥為主，少佐活血止血藥，酌配清熱解毒藥組成灌腸方藥；對(duì)各種類(lèi)型的UC，均酌加收澀止瀉藥如烏梅、赤石脂、石榴皮、芡實(shí)等以及緩急止痛的木香、延胡索等緩解患者如廁次數(shù)太多的痛苦。

3 典型病例

案李某，男，52歲。初診（2019-03-17）：主訴：腹痛伴腹瀉3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前出現(xiàn)下腹部疼痛伴腹瀉，有赤白黏液便，赤多白少，里急后重，身熱，口苦、口干，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。腸鏡示：結(jié)腸部位潰瘍。西醫(yī)診斷：UC。中醫(yī)診斷：痢疾（濕熱壅盛證）。治法：清化濕熱，理氣導(dǎo)滯。方藥：白頭翁20 g，黃連8 g，黃柏8 g，秦皮10 g，地榆20 g，槐花10 g，白芍15 g，枳殼12 g，木香6 g，酒大黃10 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服，早晚各1劑?？鄥?0 g，黃連10 g，白頭翁30 g，敗醬草20 g，生地榆15 g，槐花20 g，延胡索15 g。7劑，水煎至200 mL，水溫控制在37 ℃左右，每晚睡前保留灌腸。二診（2019-03-30）：諸證好轉(zhuǎn)，赤白黏液便、身熱消失，腹痛、腹瀉次數(shù)減少，下腹墜脹疼痛、口苦減輕，舌紅苔薄黃，脈滑。效不更法，繼用上方，每晚繼續(xù)保留灌腸。三診（2019-04-09）：諸證皆消，舌淡苔薄脈弦。沈老囑患者清淡飲食，加強(qiáng)鍛煉，強(qiáng)健體魄，無(wú)需服藥。

按本病控制容易，抗復(fù)發(fā)難，UC防止復(fù)發(fā)主要要改善易感體質(zhì)。注意飲食調(diào)節(jié)，改變有關(guān)傷脾礙胃的不良飲食習(xí)慣，調(diào)暢情志，減少誘發(fā)因素，以防止復(fù)發(fā)為重［17-18］。