從瘀論治腦出血的研究進展

宋瀟宵 古聯(lián) 韋宇音 韋宇飛

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

腦出血是指非顱腦外傷引起的原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)出血，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點。腦出血患者血腫的吸收周期長，住院時間較長，會遺留有不同程度的后遺癥，給患者個人、家庭及社會經(jīng)濟造成嚴重的負擔。腦出血屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)理論認為髓?？仗摚瑲獠粩z血，血溢出脈外，離經(jīng)之血無法歸經(jīng)，淤積于腦，導(dǎo)致經(jīng)脈弊阻，壓迫神機。其認識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識基本一致，都屬于急性腦血管病變，血腫是腦損傷的病理基礎(chǔ)，清除血瘀是治療腦出血的關(guān)鍵。腦出血急性期患者常伴隨血液流變學(xué)指標異常，血漿黏度增高，纖維蛋白原增加等改變，與中醫(yī)“瘀血”理論相契合，其認為瘀血患者血液具有“濃、黏、聚”的特點，而瘀血是腦出血原發(fā)性和繼發(fā)性損傷的病理基礎(chǔ)，貫穿于腦出血發(fā)病的始終〔1〕，故中醫(yī)治療腦出血尤其重視活血化瘀法。

腦出血的發(fā)病機制復(fù)雜，不同患者具有不同的個體特征，證候要素常兼夾合并出現(xiàn)，并隨著病程動態(tài)演變。隨著中西醫(yī)結(jié)合的不斷加深，一些醫(yī)家借鑒西醫(yī)腦出血后的病理損害過程，不斷提升中醫(yī)藥對腦出血的病機認識。中醫(yī)各家以“瘀”為本，創(chuàng)新病機理論學(xué)說，結(jié)合辨證論治，以益氣、平肝、補腎、涼血、利水、化痰、通腑、開竅、解毒等不同治則從瘀論治腦出血，現(xiàn)綜述如下。

1 活血化瘀為基本治療原則

很多醫(yī)家主張“凡治血者必以祛瘀為要”，提倡活血化瘀法為主治療。常用代表方劑有桃紅四物湯、血府逐瘀湯、破瘀醒神湯、通竅活血湯、逐瘀安腦丸等。常用的中藥注射液有復(fù)方丹參注射液、血塞通注射液、水蛭口服液、燈盞花素注射液、舒血寧注射液、路路通注射液、疏血通注射液、紅花注射液。大量臨床證據(jù)表明，以西醫(yī)基礎(chǔ)治療為本，配合具有活血化瘀功用的中藥湯劑，可以有效改善腦出血急性期患者神經(jīng)功能，有利于意識恢復(fù)，加速腦水腫吸收，降低病殘發(fā)生程度及病死率，改善腦出血患者生活質(zhì)量〔2～6〕。馬麗虹等〔7〕采用系統(tǒng)評價方式查詢活血方藥治療出血性腦卒中的隨機對照臨床試驗文獻，循證檢驗研究顯示：對于出血性腦卒中急性期的患者，運用血塞通注射液、復(fù)方丹參注射液、丹參注射液、路路通注射液、疏血通注射液、燈盞花注射液治療均有效。

2 益氣活血化瘀法

腦出血患者常因稟賦薄弱或內(nèi)傷積損起病，且在恢復(fù)期多為邪去正虛，機體逐漸恢復(fù)的狀態(tài)。此階段的治療及用藥更注重以活血化瘀為基礎(chǔ)，佐以補氣養(yǎng)陰藥，力求達到促進氣血運行，經(jīng)脈通達的目的。常見代表方劑有黃芪桂枝五物湯、滋陰化瘀通竅湯和補陽還五湯等。許多醫(yī)家在腦出血或出血后行開顱術(shù)的患者中，運用補陽還五湯等中藥配合西醫(yī)治療，結(jié)果均提示中藥聯(lián)合治療腦出血的臨床效果更顯著，聯(lián)合治療可使血腫較快溶化減小，降低惡性毒性刺激，同時抑制炎性反應(yīng)，減輕腦細胞損傷〔8～13〕。與上述研究結(jié)果不同的是，一項針對補陽還五湯治療出血性腦卒中急性期的隨機對照試驗系統(tǒng)評價研究表明，目前暫不能認為補陽還五湯治療出血性腦卒中急性期具有較好的療效〔14〕。

3 平肝熄風(fēng)法

肝陽暴亢、風(fēng)火上擾是腦出血急性期患者常見的證型。由于肝陽暴亢，陽亢化火生風(fēng)，風(fēng)火交熾，氣血逆亂，上犯于腦，絡(luò)破血溢而發(fā)病，治以平肝熄風(fēng)為宜。此法可使風(fēng)熄火降，氣血得平，也是緩解病情的重要治法。臨床代表的方劑有：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯、活血熄風(fēng)通絡(luò)湯等。研究提示多有以活血化瘀、平肝熄風(fēng)法治療腦出血而見效者，納入出血性腦卒中患者，隨機分為西醫(yī)基礎(chǔ)治療組，觀察組在此基礎(chǔ)上加服中藥湯劑(如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或活血熄風(fēng)通絡(luò)湯)，結(jié)果顯示中藥組在改善患者神經(jīng)功能、提高自理能力等方面的療效均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組〔15～19〕。

4 活血化瘀、填精補髓法

任繼學(xué)弟子趙建軍針對腦出血之病因病機提出了“髓虛毒損”學(xué)說，認為髓虛貫穿腦病發(fā)病的始終，毒損是腦病發(fā)病及病情加重的重要因素，確立了出血性中風(fēng)“破血化瘀、填精補髓”之治療總則〔20〕。臨床治療則常在活血化瘀的基礎(chǔ)上，佐以鹿茸、菟絲子、桑寄生、杜仲、龜板膠等益腎填精補髓之品。劉海艷等〔21,22〕納入非手術(shù)治療腦出血急性期患者，對照組采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療方案，試驗組在此治療方案基礎(chǔ)上，配合口服破血化瘀，填精補髓法中藥湯劑，結(jié)果顯示與常規(guī)治療比較，破血化瘀、填精補髓法治療腦出血能顯著改善急性期患者美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分和改良Rankin評分量表(mRS)評分。張軼丹〔23〕、毋少華等〔24〕、于馨杰〔25〕醫(yī)家開展同類臨床研究，均得出類似的研究結(jié)果。藥理實驗研究顯示破血化瘀、填精補髓方可通過上調(diào)動物神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)蛋白表達促進腦血腫周圍組織修復(fù)，從而改善大鼠神經(jīng)功能缺損〔26,27〕。

5 涼血通瘀法

陳順中等〔28〕、周仲瑛〔29〕認為腦出血急性期的基本病機“瘀熱阻竅”為病理關(guān)鍵，并指出涼血通瘀為治療出血急性期的根本大法。該法擅于清熱、散瘀、止血，尤擅于清血分之熱。常用的代表方劑有犀角地黃湯、大黃黃連瀉心湯，或配伍黃芩、黃連、大黃、赤芍、丹皮、知母、水牛角等藥物。周仲瑛等〔30〕、顧寧等〔31〕應(yīng)用涼血通瘀注射液治療腦出血患者，對照組運用西醫(yī)常規(guī)綜合療法，觀察給藥后意識障礙恢復(fù)的快慢、腦內(nèi)水腫體積的大小、毒副反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生的趨勢等指標，結(jié)果顯示配合注射液治療的觀察組療效優(yōu)于對照組。過偉峰等〔32〕開展關(guān)于腦出血急性期的臨床研究，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上同時服用涼血通瘀中藥，給藥21 d后，試驗組在神經(jīng)功能評分、格拉斯哥預(yù)后結(jié)果評分及腦卒中后全身癥狀及體征恢復(fù)等方面均較對照組療效好。田威〔33〕、張云等〔34〕開展療效評價研究，亦發(fā)現(xiàn)涼血散瘀法可有效減少腦水腫體積，對于降低NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分，提高腦卒中后生活能力和認知功能有較好療效。

6 活血化瘀、利水消腫法

腦出血后血溢脈外，瘀阻腦竅，形成血腫，津液運行不暢，聚而為水，形成蓄水和蓄血，所謂“血不利則為水”。水毒、痰瘀等病理產(chǎn)物糾結(jié)、堆積于腦內(nèi)，腦竅閉塞，神機失用是出血性腦卒中基本病理改變。治療的重點在于抑制水腫增加，加速血腫溶化吸收，盡量減輕繼發(fā)性顱內(nèi)損傷。治療多側(cè)重瘀水同治，運用活血化瘀、利水消腫中藥，使絡(luò)竅得通，神機自復(fù)。常見代表方劑有五苓散、五苓逐瘀湯、利開靈等。韓冠先等〔35〕、謝興國等〔36〕收治腦出血急性期患者，試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上加用五苓逐瘀湯，結(jié)果顯示試驗組治療有效率明顯高于對照組，五苓逐瘀湯有利于加速血腫溶化，促進受壓腦組織修復(fù)。劉潔等〔37〕利用益氣活血利水法治療94例顱內(nèi)出血后血腫清除術(shù)患者，觀察組在手術(shù)基礎(chǔ)上服用益氣活血利水湯，結(jié)果顯示相比于單純的活血化瘀法，益氣活血利水湯在腦出血術(shù)后促進患者血腫吸收與改善神經(jīng)功能方面療效顯著。

7 活血化瘀、化痰通腑法

腦出血急性期痰熱腑實證患者常表現(xiàn)為腑氣不通，且多與神志狀況和預(yù)后密切相關(guān)，往往是導(dǎo)致病情加重、疾病發(fā)展的主要因素。孟旭〔38〕對出血性中風(fēng)急性期的病機演變規(guī)律進行探討，發(fā)現(xiàn)痰熱腑實是腦出血病機轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵。痰熱互結(jié)于中焦，濁氣不降、清氣不升，或蘊郁化熱，火盛則津傷。治療當急下通腑，通其腑氣，引邪熱下行，以平血逆上盛之勢。一方面使腑氣通，暢利樞機，濁氣下降，清陽得升，疏導(dǎo)糾結(jié)之痰濁、熱毒，使邪有出路；另一方面，又可急下存陰，防止陰劫于內(nèi)，陽脫于外，從而使真陰得保。通腑法多與活血化瘀法、化痰醒神法等配合使用。常用方藥如大承氣湯、抵擋湯、調(diào)胃承氣湯、葶藶大棗瀉肺湯等，主要配伍澤瀉、葶藶子、芒硝、大黃等。黃琬婷〔39〕探索通腑瀉濁化瘀藥治療自發(fā)性腦出血后腦水腫患者的療效，發(fā)現(xiàn)運用通腑瀉濁化瘀藥組較甘露醇組療效更顯，且較少發(fā)生電解質(zhì)紊亂。朱付良等〔40〕收治248例急性腦出血患者，治療組在對照組西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用活血通腑清熱化痰中藥，并發(fā)現(xiàn)治療組在緩解臨床癥狀及改善血液流變學(xué)指標等方面均優(yōu)于對照組。李穎驥等〔41〕、楊世臣等〔42〕、馮志剛等〔43〕和向海溶等〔44〕開展類似臨床研究，均提示通腑化痰法的聯(lián)合應(yīng)用可很大程度上促進腦出血后顱內(nèi)血腫吸收，對患者的遠期功能恢復(fù)有積極意義。

8 活血化瘀、開竅醒神法

腦出血證候演變的規(guī)律研究表明，痰瘀互結(jié)作為基本病機貫穿該病發(fā)生發(fā)展的全過程，而痰濁易蒙蔽清竅，清竅受蒙則神明被擾，神機失用而表現(xiàn)出竅閉神昏〔45〕。治療當以破血逐瘀、化痰通絡(luò)、醒神開竅為原則，旨在有效改善腦出血患者氣血逆亂的癥狀。常見的中藥方劑和制劑包括滌痰湯、安宮牛黃丸、醒腦靜注射液、清開靈注射液等，或配伍麝香、石菖蒲、天竺黃、膽南星、冰片、郁金、川貝母、半夏、瓜蔞等。郭春華等〔46〕納入高血壓腦出血患者并開展臨床研究，研究組在對照組血腫清除術(shù)及對癥支持治療基礎(chǔ)上予自擬活血化瘀醒腦湯治療，結(jié)果顯示研究組疾病痊愈率與治療有效率高于對照組，自擬活血化瘀醒腦湯可顯著減小血腫體積，有助于術(shù)后受損神經(jīng)恢復(fù)，改善患者生活能力。成長青等〔47〕、程寶連〔48〕、靳玉梅〔49〕、石芳等〔50〕和李燕〔51〕收治腦出血患者，予醒腦靜注射液與活血化瘀法聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)與西醫(yī)常規(guī)治療比，醒腦靜注射液臨床效果更顯著，尤其在活血化瘀，加速血腫吸收方面效果更好，可有效減輕腦損傷，從而提高患者的生活質(zhì)量。

9 解毒活血法

王永炎〔52〕“毒損腦絡(luò)”學(xué)說為出血性中風(fēng)基本病機之一。腦出血后腦絡(luò)瘀阻導(dǎo)致營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣壅滯而化生火毒、瘀毒、水毒，毒損腦絡(luò)，致使氣血運行和臟腑功能紊亂，使人昏憒，精神不明，自體偏廢，從而提出解毒活血法治療出血性腦卒中。治療的中心環(huán)節(jié)為解毒通絡(luò)，祛除疾病損害因素，則氣血滲灌得以暢通。付英德等〔53〕自擬逐瘀泄毒湯，研究發(fā)現(xiàn)該方藥可以降低腦出血患者同型半胱氨酸水平，證明臨床應(yīng)用逐瘀泄毒湯治療腦出血有效，其可能的機制是抑制、清除或消耗出血灶及周圍腦組織血漿同型半胱氨酸氧化時形成的產(chǎn)物，減少血管內(nèi)皮細胞損傷，改善血腫血液循環(huán)，縮小水腫體積，有利于受損神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上，腦出血的發(fā)病機制復(fù)雜，是以“瘀”為基礎(chǔ)，涉及多個病理因素的復(fù)雜疾病。眾多醫(yī)家創(chuàng)新提出新理論新治法，科學(xué)認識了腦出血后病理損傷機制。今后可通過多平臺、多學(xué)科協(xié)同攻關(guān)，進一步闡釋腦出血“瘀血”理論內(nèi)涵，規(guī)范辨證施治體系，充分發(fā)揮中醫(yī)藥不依賴影像學(xué)檢查、不受治療時間窗限制、多靶點作用機制等優(yōu)勢，對于廣泛深入開展中醫(yī)藥治療腦出血，提升其臨床療效起到推動作用。