“在骨守骨”源流考及臨床應用

林艷萍，董衛(wèi)國

（1.福建中醫(yī)藥大學針灸學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，福建 福州 350122）

“在骨”是主要指針刺深度達到骨面，而“在骨守骨”則是通過這種深刺骨面的手法來達到治療病變部位在骨的目的?！霸诠鞘毓恰弊钤缬凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中被提及，提到針刺療效要精準定位，準確辨別病位?！霸诠鞘毓恰笔轻槾淌址ǖ囊环N表現(xiàn)，是針灸能否獲得療效的關鍵步驟之一，因而筆者就此入手考究，希望可以挖掘研究并運用于臨床中。然而目前尚無學者對“在骨守骨”的源流作過考究，因此筆者整理古籍文獻中有關“在骨”或“在骨守骨”的篇幅對其進行考究。同時，筆者擬從“在骨守骨”的臨床應用進行闡述，希望針灸研究者們重新認識到“在骨守骨”的臨床價值。

1 歷史源流

最早于春秋戰(zhàn)國時期，逐漸的針灸也開始形成完整的理論體系，其中現(xiàn)存中醫(yī)經(jīng)典著作中最具有價值的即為《黃帝內(nèi)經(jīng)》，也是目前收錄的最早中醫(yī)文獻，具有完整的經(jīng)絡體系，對腧穴位置、深度等做出了詳細的論述?！鹅`樞·官針篇》：“凡刺有十二節(jié)，以應十二經(jīng)……短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，”十二刺代表著古代針灸技術的成熟，其中提及近骨刺，是治療骨痹的治療方法之一，而“短”釋義為“靠近”，即在近骨之處施以手法摩骨，主要操作是由淺入深，邊搖柄邊漸進，在不同層次觸及堅硬組織進行分解剝離，最后達到骨面搗動?！拜敶陶撸比胫背?，深內(nèi)之至骨，以取骨痹”[1]22-24，通過使用直入直出并深入至骨的手法，起對局部深層組織起到治療的作用。輸，在古文中是交通的代稱，具有疏通經(jīng)絡之義。輸刺是指醫(yī)家采用直刺的手法將銀針深入組織深部，最后深達骨膜，對骨面上的硬結進行剝離與松解。五臟中腎主骨生髓，故輸刺法與腎交相呼應，同時骨痹病位較沉較深，使用深刺法可以直達病所，通調(diào)經(jīng)絡[2]。“短刺”及“輸刺”都是采用深刺至骨面的手法，通過刺激骨膜來達到治療效果，雖然操作細節(jié)稍有偏差，但可并稱為刺骨法，二者主要關鍵點均為“至骨”，即深刺至骨面，用以治療各種骨病。

“在骨守骨”一詞首次見于《靈樞·終始篇》，“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”[1]28-29。書中提到了“至骨”的操作，同時描述了的針刺起效的關鍵點即“至骨”[3-4]。針灸是一種精密型較高的技術，精準的定位與正確的手法才能起到療效。

《素問·針解篇》：“故一針皮,二針肉,三針脈,四針筋,五針骨……九針通九竅[5]289-292?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰:“病在骨，調(diào)之骨……病在骨，焠針藥熨”[5]322-330。在進行針刺操作前，應根據(jù)疾病的病位、深淺、性質(zhì)來決定針刺的深淺，同時慎重的審查病人的脈象，根據(jù)病邪所在之處而給予適當?shù)恼{(diào)治。九針各有不同，適用于不同的疾病，根據(jù)治療的需要，合理的采用才能發(fā)揮作用。

西晉時期皇甫謐在《內(nèi)經(jīng)》的基礎上進行第二次總結撰寫了《針灸甲乙經(jīng)》?！夺樉募滓医?jīng)·針道始終篇》：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不可屈者，其病在骨。在骨守骨，在筋守筋[6]?！敝尾∈紫葢獏^(qū)分病位在筋在骨，就應當找準目標，精準的治療對應部位，使骨與筋形成最佳的應力姿態(tài)。

隋代楊上善《太素·五刺》：“依于輸穴，深內(nèi)至骨以去骨痹，故曰輸刺也[7]?！蓖ㄟ^直入深刺至骨的操作手法來治療骨病，通過文獻記載我們發(fā)現(xiàn)對于古代醫(yī)家對于病位較深的骨痹多使用刺骨術，治療過程中遵循“病在骨，守骨，調(diào)骨”，進針方法多采用“稍搖而深之”或“直入直出，深內(nèi)之至骨”的形式，針刺層次多抵達骨面，進針后以“上下摩骨”“至骨”“焠針藥熨”“刺骨髓”等不同形式進行骨膜刺激來達到治療的效果。不過在行針刺激時非常講究刺骨勿傷筋，刺筋勿傷骨，以針至病所，勿過其道或焠針以快速透皮，減少感染。

劉智斌和牛文民從2006年開始觀察總結出觸骨針法，發(fā)現(xiàn)以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病更適合使用該針法[8]。觸骨針法，針對治療骨病，針刺部位為骨關節(jié)及其附近組織，使用該治療手法需要扎實的解剖知識，通過解剖與穴位的結合運用，采用不同尺寸的針具，進針手法為直刺，最后將針尖抵達骨面上來起到刺激骨面的作用。觸骨針法的針感較為強烈，大部分的病人都無需進行其他行針手法。通過對現(xiàn)代組織解剖學層次的理解和自身的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)針刺時，針尖所在的層次不同，病人所產(chǎn)生的針感不同，同樣也可以依據(jù)病人的針刺反應來看針刺是否到位[9]。

鄒德輝在短刺和輸刺的基礎上，經(jīng)過臨床驗證得出至骨針法，至骨針法采用直刺或者斜刺，通過直刺、斜刺、飛針等手法將針尖或者針身觸及骨面，以痛為錨點，通過針尖刺激骨面或者針身磨骨的方式，松解病灶點粘連、卡壓，主要針對治療急慢性疼痛、運動功能障礙等病癥起到較好的療效[10-11]。

2 “在骨守骨”的西醫(yī)認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所描述的“在骨守骨”與現(xiàn)代醫(yī)學中的骨減壓術、骨膜刺激術具有相似之處?！霸诠鞘毓恰贝硎址榇坦切g，而骨減壓術、骨膜刺激術核心亦是“骨”，兩者的作用機理為通過刺激骨膜上的神經(jīng)與血管產(chǎn)生活性物質(zhì)及釋放骨內(nèi)壓來建立側(cè)支循環(huán)來起到降低骨內(nèi)高壓的作用，最終目的均為減緩痛感。骨骼和免疫系統(tǒng)通過共同的細胞前體和分子介質(zhì)緊密相互作用[12-13]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為骨膜上具有豐富的神經(jīng)，骨骼神經(jīng)能夠?qū)⒋碳ば畔魉椭链竽X，起到鎮(zhèn)痛的效果，因為骨膜的成骨能力較強，因此骨膜在骨修復中起著決定性作用外，同時還是影響骨質(zhì)再生的重要因素之一[14-15]。骨膜刺激術通過刺激骨膜、興奮大腦神經(jīng)元達到成骨再生同時刺激傳遞信號給丘腦達到止痛的目的。骨內(nèi)高壓造成骨細胞與組織的缺血、壞死同時釋放炎癥因子，可以通過最小的骨損傷達到較好的骨減壓效果。微針刺激骨減壓可以有效的降低患者疼痛[16]。骨內(nèi)壓是局部血流動力對骨髓腔或骨質(zhì)間隙產(chǎn)生的壓力，骨內(nèi)壓在正常情況下處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)。當在病理狀態(tài)下，這種平衡會被打破進而出現(xiàn)骨內(nèi)高壓。骨內(nèi)高壓是因骨髓腔內(nèi)血流動力學異常導致骨內(nèi)壓持續(xù)升高的狀態(tài)，主要的臨床表現(xiàn)是骨關節(jié)局部的頑固性靜息痛。骨減壓術治療膝關節(jié)局部軟骨缺損導致的頑固性靜息痛時，疼痛可緩解較為迅速，不受限于軟骨缺損面積，且患者可早期下地，為臨床治療膝關節(jié)大面積軟骨缺損導致的疼痛和功能障礙開辟了一條新的途徑。關節(jié)鏡下側(cè)方骨減壓及微骨折術均是治療膝關節(jié)大面積軟骨缺損的有效方法，骨減壓術可降低股骨、脛骨及髕骨內(nèi)壓，平衡骨內(nèi)壓力[17]。

3 “在骨守骨”對臨床的指導意義

目前在大多數(shù)臨床報道中“在骨守骨”的療效較佳，在關節(jié)疼痛、神經(jīng)性疼痛等方面治療可以起到正向的反饋調(diào)節(jié)。這類病癥在中醫(yī)中可以歸屬與痹癥，該病癥亦屬于常見病、多發(fā)病，具有超長病程、發(fā)作頻率高、治愈率低的特點。而“在骨守骨”對深層組織起到刺激作用，激活病位深處組織，提高臨床中治療效果。劉少欣等[18]證實了采用針灸刺骨法能有效的緩解痛風所引起的疼痛。覃賢梅等[19]通過溫通針法治療梅尼埃病，發(fā)現(xiàn)結合輸刺法后對梅尼埃病的治療起到明顯的效果。候咪等[20]采用普通針刺與刺骨治療結合,同時對照組采用常規(guī)口服西藥，研究后發(fā)現(xiàn)相對于常規(guī)口服治療，其中患者的實驗指標均有明顯的升高,針刺結合刺骨療法對早發(fā)性卵巢功能不全的治療效果更好，具有臨床推廣的意義。劉通等[21]通過隨機分組將60例腰椎術后失敗綜合征患者劃分為對照組、常規(guī)針刺組和刺骨調(diào)筋針刺組，每組均為20例。其中刺骨調(diào)筋組針刺在常規(guī)針刺組的基礎上采用進針至骨，結果顯示刺骨調(diào)筋針法對于FBSS的治療效優(yōu)于常規(guī)針刺與對照組，在止痛方面發(fā)揮較大的作用，期待進一步研究其止痛機制，為痛癥治療做出指引。張巨龍等[22]刺骨補腎法治療腦卒中急性期和恢復期患者，能夠降低病死率，對于患者的日常生活質(zhì)量具有明顯的提高，在當前老齡化社會中擁有被推廣的價值。高燕等[23]通過溫針結合刺骨術來改善膝骨關節(jié)炎患者的功能指數(shù)，通過量表評估發(fā)現(xiàn)患者膝關節(jié)癥狀較前具有較大的改善，同時操作較為簡單方便，是一種有效的治療手段。胡樂樂等[24]運用“督脈刺骨術”，不拘泥于針刀治療筋骨類疾患的常規(guī)思維，開拓了針刀的治療思路[25]。

4 結語

在臨床中，“在骨守骨”是對針灸臨床醫(yī)師操作的指導，是一種直接深達骨層治療骨痹的操作手法。然而，是不是在針刺過程中每個穴位都要達到骨層，針刺在骨后患者疼痛感較強問題怎么解決，與其他針刺相對應的動針手法是否有所區(qū)別，故筆者認為在今后有關“在骨守骨”的研究中應考慮各個方面的相關因素，從每個層面著手考慮影響“在骨守骨”的操作方法。目前有關“在骨守骨”的研究較少，其中大部分為臨床研究，因為動物實驗在操作上的局限性，目前進行該方向的動物實驗較為稀少。但是動物實驗具有其特有的關鍵作用，對比臨床試驗更為客觀，在人類醫(yī)學研究中起到基石的作用，故筆者認為可以在今后的臨床研究中增加基礎研究分量，如增加“在骨守骨”的動物實驗，來增加客觀依據(jù)，從而進一步推動針灸手法的發(fā)展。