重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙1例

王雪婷 王志平

江蘇省南通市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南通 226000

急性胰腺炎一種外科常見的急腹癥，其誘發(fā)因素較多，李備等[1]分析臨床資料得出急性胰腺炎好發(fā)于40～49歲男性患者，膽源性居多。熊慧芳等[2]提出其少見病因如腫瘤、感染、藥物、高鈣血癥、自身免疫性疾病、血液透析相關(guān)性胰腺炎、胰腺解剖和功能異常、基因突變等。該病臨床以腹痛、黃疸、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、血淀粉酶升高為主要表現(xiàn)，其中多數(shù)為自限性疾病，預(yù)后較好，少數(shù)為病情危重、病死率高的重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），病變可涉及循環(huán)、呼吸、血液、泌尿、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)。其中，王映珍等[3]認(rèn)為急性呼吸窘迫綜合征是為SAP最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。臨床中發(fā)現(xiàn)部分老年人及精神病患者痛覺不敏感，發(fā)病之初腹痛不易顯現(xiàn)，可能會掩蓋實際病情，影響疾病后續(xù)診療。我院重癥醫(yī)學(xué)科近期就收治了1例以急性呼吸窘迫綜合征為首發(fā)癥狀的SAP患者，病情特殊，本文通過介紹本病例的整體情況望對該病的臨床工作提供思路。

1 病例資料

患 者，男 性，79歲，2021年8月15日22時因“氣喘伴呼吸困難3 h”就診，血氣分析“氧分壓41 mmHg，二氧化碳分壓12 mmHg，乳酸13.5 mmol/L”，提示“Ⅰ型呼吸衰竭、高乳酸血癥”，立即氣管插管、以簡易呼吸器輔助通氣后轉(zhuǎn)入病房。入科后家屬提供病史：患者發(fā)病前數(shù)小時曾大量自主進(jìn)食，進(jìn)食后自述上腹部疼痛，家屬未予重視，后19時左右突發(fā)劇烈咳嗽、咳白黏痰，伴氣喘，逐漸進(jìn)展為呼吸困難、意識不清。既往有“慢性支氣管炎伴肺氣腫”病史，無“高血壓、糖尿病、冠心病”等病史。

陽性體征：心率125次/min，呼吸頻率40次/min，血壓112/65 mmHg，指脈氧飽和度91%。淺昏迷，皮膚黃染，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，口唇紫紺，氣管插管留置，機(jī)械輔助通氣，兩肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，心律不齊，可聞及早搏。

輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞10.75×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.1%，血小板89×109/L。血氣分析：酸堿度7.45，氧分壓74 mmHg，二氧化碳分壓14.8 mmHg，鉀離子3.23 mmol/L，乳酸10.3 mmol/L，實際碳酸氫鹽10.1 mmol/L，實際堿剩余-10.7。肝功能：白蛋白31.2 g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）698.3 U/L，丙 氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn)移 酶（alanine aminotransferase，ALT）471.0 U/L。腎 功能：血 肌 酐201.1 μmol/L，尿 素12.60 mmol/L。高敏肌鈣蛋白0.030 ng/ml。B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）300.26 pg/ml。凝血指標(biāo)：D-二聚體15.410 μg/ml。血淀粉酶2303 U/L。CT：肺氣腫、兩肺少許間質(zhì)性炎癥伴纖維灶，兩側(cè)主支氣管內(nèi)少許痰栓；心影增大、心包積液；膽囊結(jié)石，急性膽囊炎，膽囊窩周圍滲出，胰周及腸系膜局部滲出改變，膽總管中上段輕度擴(kuò)張、下段顯示不清，建議病情穩(wěn)定后MRCP；右側(cè)額枕葉、丘腦軟化灶，腦內(nèi)多發(fā)腔梗缺血灶，腦萎縮，腦白質(zhì)變性，兩側(cè)大腦中動脈密度可以增高。

初步診斷：急性呼吸窘迫綜合征；急性胰腺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；肺炎；慢支伴肺氣腫；呼堿合并代酸；高乳酸血癥；心包積液；膽囊炎伴膽囊結(jié)石；肝功能不全；腎功能不全；低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂；腔隙性腦梗死；心房顫動。

主要治療經(jīng)過：禁食、胃腸減壓（褐色液體），氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式：自主呼吸，參數(shù)：氧濃度60%，壓力支持8 cmH2O，呼氣末正壓6 cmH2O，瑞馬唑侖+布托啡諾鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，奧曲肽抑制胰腺分泌、頭孢尼西+奧硝唑聯(lián)合抗感染以及化痰平喘、護(hù)肝、靜脈營養(yǎng)支持等治療。8月16日18時因患者入科后持續(xù)無尿狀態(tài)、血肌酐進(jìn)行性升高，立即予連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療，模式為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），血流量150 ml/min，脫水量100 ml/h，肝素首劑500 U，后續(xù)250 U/h。17日19時持續(xù)CRRT過程中患者血壓驟降至44/29 mmHg，皮膚濕冷，指尖血糖3.6 mmol/L，暫停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，予垂體后葉素升壓、乳酸林格氏液擴(kuò)容、10%葡萄糖注射液升血糖，CRRT脫水量調(diào)零，1 h后血壓逐漸上升至85/56 mmHg。18日復(fù)查腎功能及血淀粉酶較前明顯回落，血小板持續(xù)下降至11×109/L，口腔內(nèi)滲血，立即申請緊急輸血，繼續(xù)予重組人血小板生成素注射液治療，并將CRRT肝素劑量調(diào)零。23日患者心率持續(xù)130次/min以 上，四 肢 水 腫，BNP 809.90 pg/ml，中心靜脈壓16 cmH20，考慮急性右心衰竭，立即予左西孟旦治療，增加利尿劑量及CRRT脫水量。24日起患者長達(dá)10 d的無尿期結(jié)束、進(jìn)入少尿期，24 h尿量130 ml。30日24 h尿量280 ml，血常規(guī)（血小板175×109/L）、肝功能（AST 40.4 U/L，ALT 26.8 U/L）、腎功能（血肌酐99.9 μmol/L）、凝血指標(biāo)（D-二聚體1.286 μg/ml）、BNP（34.01 pg/ml）及血氣分析（氧分壓120 mmHg，二氧化碳分壓36.8 mmHg，鉀離子4.01 mmol/L，乳酸1.9 mmol/L，實際碳酸氫鹽28.5 mmol/L）等結(jié)果較前明顯改善，試脫機(jī)成功后于31日拔除氣管插管。此后患者24 h尿量基本維持1000～2000 ml，血淀粉酶恢復(fù)正常，肝腎功能明顯改善，血小板維持100×109/L以上。9月7日復(fù)查腹部CT“胰周滲出已愈”。9月12日：患者神志清，已拔除氣管插管、撤除機(jī)械通氣，陣發(fā)性咳嗽，吸出較多黃白粘痰，偶有氣促，出入量基本平衡（出量基本為尿量），生命體征尚穩(wěn)定，四肢水腫明顯減輕。

診療過程總結(jié)如下，該患者雖以“氣喘、呼吸困難、呼吸衰竭”等急性呼吸窘迫綜合征相應(yīng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，然綜合入院后各項輔助檢查，尤其腹部CT及血淀粉酶結(jié)果，可將根本病因歸結(jié)為急性胰腺炎，乃多種炎癥細(xì)胞及其炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺臟炎癥反應(yīng)?？v觀該患者近1個月的診療過程，合并多器官功能障礙，病變涉及呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿等五大系統(tǒng)，主要合并癥為急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染、急性心衰、休克、消化道出血、急性肝功能不全、急性腎功能衰竭、血小板減少癥等，故考慮為SAP。

2 討論

2.1 診斷

70%～80%的SAP由于膽道疾病、酗酒、暴飲暴食所引起，其發(fā)病機(jī)制可涉及胰酶自身消化、炎性因子、氧化應(yīng)激、腸道細(xì)菌易位及胰腺腺泡內(nèi)鈣超載等方面[4]。SAP確診需結(jié)合誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、體格檢查及相應(yīng)輔助檢查。誘發(fā)因素主要包括膽道疾病、暴飲暴食、酗酒等。臨床表現(xiàn)以腹痛腹脹、黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱為主，體格檢查常見上腹部壓痛、腹肌緊張、黃疸等。以上臨床資料可通過詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真問診查體可得。輔助檢查方面，鐘煜等[5]認(rèn)為多層螺旋CT對SAP的臨床診治價值高，可為其臨床診斷以及病情評估提供參考依據(jù)，有效降低SAP病死率。熊慧芳等[6]認(rèn)為內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展尤其是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的介入診治及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影大大提高了SAP的診斷水平。莫彩建等[7]通過回顧分析得出多層螺旋CT診斷SAP具有較高準(zhǔn)確率,聯(lián)合降鈣素原檢測可進(jìn)一步提高SAP的診斷敏感性和正確率,診斷價值顯著。張貴真[8]認(rèn)為血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平與SAP合并細(xì)菌感染的發(fā)生有關(guān),監(jiān)測二者水平可作為評估SAP合并細(xì)菌感染的重要參考指標(biāo)。濮尊國等[9]提出中心靜脈壓、乳酸可能成為SAP相關(guān)腎損害早期診斷的潛在生物學(xué)指標(biāo)。

2.2 治療

SAP病情危重，病變可涉及呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液等多個系統(tǒng)，臨床中僅依靠單一科室難以全面診治，因此李飛等[10]通過收集臨床資料提出在SAP治療中應(yīng)運用多學(xué)科協(xié)作診治方法。

2.2.1 內(nèi)科治療 基礎(chǔ)治療：針對性功能支持治療，例如抗休克、糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡、維持呼吸和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等[11]。陳良等[12]發(fā)現(xiàn)與大容量液體復(fù)蘇相比,限制性液體復(fù)蘇更能改善SAP患者血流動力學(xué)指標(biāo)及肺功能,明顯降低患者腹內(nèi)壓,改善患者預(yù)后。本病例中因患者存在急性呼吸窘迫綜合征，故行氣管插管、機(jī)械輔助通氣治療，為減少人機(jī)抵抗予藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，整個病程中密切監(jiān)測電解質(zhì)、關(guān)注出入量，維持水電平衡，后因血小板減少予輸血治療。

營養(yǎng)支持：尚鴛鴛[13]指出早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可縮短SAP患者的住院時間,促進(jìn)其胃腸功能快速恢復(fù),改善機(jī)體營養(yǎng)狀況,減少并發(fā)癥發(fā)生；同時胡艷婕等[14]認(rèn)為采用個體化綜合營養(yǎng)干預(yù)方式具有良好的臨床治療效果,有利于減輕炎癥反應(yīng),提高免疫功能,改善患者的營養(yǎng)代謝狀況和臨床結(jié)局,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本病例中予復(fù)方氨基酸、人血白蛋白等藥物進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。

胰腺休息療法：禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。高翔等[15]經(jīng)臨床試驗得出大承氣湯聯(lián)合奧曲肽治療SAP，可顯著提高療效、提高免疫功能和肝功能、降低炎癥反應(yīng)、改善臟器狀態(tài)。夏曉磊等[16-17]發(fā)現(xiàn)烏司他丁聯(lián)合奧曲肽治療SAP可提高療效、有效降低炎性水平。本病例中以禁食、胃腸減壓，泮托拉唑鈉抑酸護(hù)胃，奧曲肽持續(xù)泵入抑制胰腺分泌。

應(yīng)用預(yù)防性抗生素：李趙繼[18]經(jīng)meta分析認(rèn)為SAP預(yù)防性使用抗生素對胰腺壞死感染、胰腺外感染、手術(shù)干預(yù)、全因死亡以及真菌感染沒有顯著的影響。王銳等[19]認(rèn)為SAP患者抗生素使用應(yīng)確認(rèn)病原菌及藥敏結(jié)果、動態(tài)送檢病原學(xué)標(biāo)本。本病例中患者合并肺炎、膽囊炎、急性胰腺炎，故先后予頭孢尼西、奧硝唑、亞胺培南西司他丁抗感染治療。

血液凈化：胡東祥等[20]研究表明CVVH治療SAP患者能降低視覺模擬評分法,急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)評分和血清生化指標(biāo)水平的療效亦優(yōu)于常規(guī)治療手段；且陳楠[21]認(rèn)為早期應(yīng)用CRRT治療,可提高治療效果,降低機(jī)體炎性反應(yīng),改善患者預(yù)后。王月興等[22]臨床研究得出CRRT治療SAP能顯著改善機(jī)體炎癥相關(guān)因子水平。黃觀日等[23]提出血液凈化聯(lián)合機(jī)械通氣治療SAP致急性呼吸窘迫綜合征的臨床效果顯著，能夠有效改善患者病情，減輕炎癥反應(yīng)。本病例中因患者急性腎功能衰竭、無尿而啟用CRRT治療，選擇CVVH模式，脫水量及肝素速率隨血壓、尿量及凝血指標(biāo)實時調(diào)節(jié)。

改善微循環(huán)：李義濤[24]提出低分子肝素治療SAP的臨床效果確切，可有效調(diào)節(jié)患者體內(nèi)炎性因子水平。趙大方等[25]通過臨床試驗得出氣壓泵輔助治療有助于改善SAP患者凝血功能,改善下肢靜脈血流,降低下肢深靜脈血栓風(fēng)險。本病例中因CRRT中以普通肝素抗凝，故而未另予低分子肝素或那曲肝素鈣抗凝，同時以康復(fù)鍛煉預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

中醫(yī)療法：袁鐵超等[26]提出中醫(yī)藥可有效治療SAP,給藥方式有中藥口服、中藥高位保留灌腸、中藥外敷以及針灸聯(lián)合中藥等。蔡昭君等[27]認(rèn)為對SAP患者采取清胰湯加減輔以大承氣湯、芒硝外敷治療有助于改善癥狀,促進(jìn)恢復(fù),減少不良反應(yīng),且有一定的安全性。因我科暫未開展中醫(yī)診療項目，故不予贅述。

2.2.2 外科手段 李冠群等[28]提倡遵循延期原則，若將手術(shù)推遲到發(fā)病4周以后，避開全身炎癥反應(yīng)期，待感染壞死性病變充分液化、壞死界線更易區(qū)分時再手術(shù)，外科干預(yù)方能取得理想效果。黃鶴光等[29]同樣認(rèn)為手術(shù)延期理念可避免多次清創(chuàng)手術(shù),降低了出血、腸瘺等風(fēng)險。該患者高齡，生命體征極不穩(wěn)定，實時呼吸、循環(huán)支持，手術(shù)耐受力極差，故未考慮手術(shù)治療。

3 總結(jié)

老年SAP合并急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者病情危重病死率高，對于合并癥較多、感染嚴(yán)重、合并有腹腔間隔室綜合征或急性呼吸窘迫綜合征患者、肺外多器官功能衰竭的患者，應(yīng)密切關(guān)注病情變化，加強(qiáng)綜合化和個體化治療，降低此類患者的病死率[30]。本病例中因患者高齡，發(fā)病前有大量進(jìn)食史，雖起病以氣喘、呼吸困難、口唇紫紺、Ⅰ型呼吸衰竭等急性呼吸窘迫綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，綜合入院后各項輔助檢查，認(rèn)為急性呼吸窘迫綜合征乃因急性胰腺炎所致，且隨疾病進(jìn)展，又先后并發(fā)泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多器官功能障礙。整體治療過程基本涵蓋目前SAP所有內(nèi)科治療手段，涉及禁食、呼吸支持、抗感染、抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、CRRT、輸血等全方位、多系統(tǒng)處置方式。因患者高齡，對外科手術(shù)耐受力差，且我科暫未開展中醫(yī)診療項目，故本病例中并未采取外科手術(shù)及中醫(yī)療法?？傊琒AP的病死率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。對于該病患者應(yīng)綜合各系統(tǒng)病情，確定及時、正確的治療方案，盡量降低患者病死率，提高臨床療效。