基于“心主血脈”理論探討冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療思路

劉秀紅，高瑩，樊佳新，李洪俠

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110101)

根據(jù)2020年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)推算，中國(guó)心血管病的現(xiàn)有患病人數(shù)3.30 億，其中冠心病1.139 萬(wàn)，且患病率和病死率處于上升趨勢(shì)[1]，因此冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的臨床防治對(duì)居民健康意義重大。中醫(yī)將冠心病歸屬于“胸痹”“真心痛”等范疇，病理機(jī)制特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、心脈痹阻，其發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，故發(fā)作時(shí)應(yīng)遵循急則治其標(biāo)的原則，迅速疏通痹阻的血脈以緩解急危病情，但這種處理存在部分心肌微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)活躍等殘留問(wèn)題[2]。因此，冠心病緩解期的日常調(diào)治不僅要解決發(fā)作期的殘留問(wèn)題，還要解決本虛的病機(jī)關(guān)鍵，中醫(yī)作為一種重要的補(bǔ)充治療手段，彌補(bǔ)了長(zhǎng)期服用西藥易致不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增高的缺點(diǎn)。近年來(lái)，通過(guò)各醫(yī)家對(duì)心主血脈理論的不斷深入研究，人們認(rèn)識(shí)到心主血脈功能失常與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]，使“心主血脈”理論指導(dǎo)冠心病的治療有跡可循。心主血脈的生理功能有賴于心氣之鼓舞推動(dòng)、心血之充養(yǎng)滋潤(rùn)以及脈道通利，所以，在“心主血脈”理論指導(dǎo)下治療冠心病應(yīng)注重恢復(fù)心主血脈的生理功能，從補(bǔ)心氣、養(yǎng)心血、通心脈三方面著手，并以補(bǔ)為主，通補(bǔ)結(jié)合，從而達(dá)到治病求本的目的。

1 心主血脈理論的內(nèi)容

1.1 心主血脈

心主血脈理論是在古代解剖學(xué)基礎(chǔ)上，由五行學(xué)說(shuō)推演，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的循環(huán)學(xué)說(shuō)而形成[4]。心主血脈的生理功能是指心推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行不息[5]，血脈為氣血運(yùn)行的通道[6]。心主血脈的生理功能來(lái)源于《皇帝內(nèi)經(jīng)》，首載于《素問(wèn)·痿論》中，曰：“心主身之血脈”。心主血脈功能正?；谛闹畾?、血、脈功能正常，心氣是心臟推動(dòng)血行的動(dòng)力，脈為行血通道，血為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的載體。其中，心氣充沛起主導(dǎo)作用，脈道通利是物質(zhì)基礎(chǔ)，血液充盛是必備因素[7]，只有心氣充沛、心跳有力、血液充盛、脈道通利，血液才能在脈管中周流不息，使全身得養(yǎng)。

1.2 心與血和脈的關(guān)系

1.2.1 心主血

心主血主要體現(xiàn)在：心行血、心生血、血?dú)w于心?！端貑?wèn)·宣明五氣論》中記載：“心主血”，主要是指心氣推動(dòng)血液在脈管內(nèi)運(yùn)行以行血的功能?！案尾匮?，心行之”是古籍《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中最早關(guān)于“心行血”的描述[8]。《靈樞·決氣》中言：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，說(shuō)明心參與血的生成[9]。《素問(wèn)·五臟生成》中言“諸血者，皆歸于心”，表明心主血的生成和運(yùn)行。《讀醫(yī)隨筆·溫?zé)岚l(fā)斑其人反清》謂“凡人周身百脈之血，發(fā)源于心，亦歸宿于心，循環(huán)不已”，指出一身百脈的血來(lái)源于心，并在周流全身后回歸于心且無(wú)限循環(huán)。

1.2.2 心主脈

心主脈主要體現(xiàn)在：心在體合脈、心與脈相連、心血充養(yǎng)血脈、心通過(guò)脈與他臟聯(lián)系?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》謂“心者……其充在血脈”，《素問(wèn)·五臟生成》記載“心之合脈也，其榮色也”，《脈經(jīng)》云：“脈為血府，即此之謂也。……其應(yīng)心而動(dòng)為無(wú)疑矣，故云心之合脈也”，故脈又稱“血府”，是血運(yùn)行的通道，因此全身血、脈皆屬于心，且人的面色能夠反映心血、心氣的盛衰以及心功能強(qiáng)弱。心氣推動(dòng)血行脈中，心動(dòng)不已則血行不息，臟腑官竅得以濡養(yǎng)。心與脈在結(jié)構(gòu)上直接相連，在功能上相互為用、相互影響，且在中醫(yī)概念中“脈”不僅指脈管還指經(jīng)脈，所以心還可通過(guò)脈與其他臟腑取得聯(lián)系。心主血脈理論發(fā)展至今，總結(jié)來(lái)說(shuō)是指心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，使血液流注全身各處并發(fā)揮濡養(yǎng)、滋潤(rùn)等作用[10]，從而保證心、血、脈三者的功能和結(jié)構(gòu)正常。

2 心主血脈功能失常與冠心病發(fā)病之間的關(guān)系

心主血脈在生理上指心對(duì)全身血液的運(yùn)行及脈道的通暢起主導(dǎo)、調(diào)控作用；在病理上指心的病變與血、脈的病變相互影響，互為因果[11]。心主血脈中心、血、脈任一者發(fā)生病變都可致其功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致心之氣血陰陽(yáng)失調(diào)、血液運(yùn)行不暢、脈絡(luò)痹阻不通[12]。病邪侵犯人體時(shí)心主血脈的致病途徑包括三種[13]：一是心體直接損傷，從而導(dǎo)致血、脈病變；二是脈道損傷或失養(yǎng)，影響心的功能；三是血的病變內(nèi)犯心與脈。心主血脈的功能失常引起的常見(jiàn)臨床疾病有動(dòng)脈粥樣硬化、粥樣斑塊、血栓形成等[14]。冠心病的西醫(yī)病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，其對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病理基礎(chǔ)為心主血脈功能異常[15]。當(dāng)心主血脈功能失常造成心之氣血陰陽(yáng)虧虛、氣滯、血瘀、痰濁痹阻心脈，則發(fā)為冠心病。由此可知，心主血脈功能失常會(huì)造成氣血陰陽(yáng)虛弱，而氣血陰陽(yáng)虛弱又可導(dǎo)致心主血脈功能失常，日久導(dǎo)致心脈無(wú)力行血、行津液，最終導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物停聚痹阻心脈，而病理產(chǎn)物停聚日久又可進(jìn)一步損傷脈道，從而加重心主血脈功能失常，長(zhǎng)此以往形成一個(gè)惡性循環(huán)。

3 心主血脈對(duì)冠心病治療的指導(dǎo)意義

心主血脈理論涉及了循環(huán)系統(tǒng)中的心臟、血液、血管等內(nèi)容，若心主血脈功能異常，則心臟及血管的結(jié)構(gòu)、功能、血流等也會(huì)出現(xiàn)異常，所以，心主血脈功能正常有賴于心、血、脈結(jié)構(gòu)形態(tài)的完整及功能的正常[16]?；诖?，對(duì)冠心病的治療勢(shì)必要建立在恢復(fù)心主血脈功能的基礎(chǔ)上，保證心主血脈功能正常，需要滿足以下基本條件：心氣充沛、血液充盈、脈道通利。因此，可從補(bǔ)心氣、養(yǎng)心血、通心脈三方面治療冠心病，并以補(bǔ)心氣、養(yǎng)心血為主，以通心脈為輔，從而達(dá)到寓通于補(bǔ)、治病求本的目的。

3.1 補(bǔ)心氣

補(bǔ)心氣是治療冠心病的關(guān)鍵措施。心氣充沛主導(dǎo)血液的運(yùn)行，心氣虛與冠心病發(fā)病密切相關(guān)[17]。氣為血之帥，氣能行血，氣虛則行血無(wú)力。氣屬陽(yáng)主動(dòng)，血屬陰而主靜，氣的推動(dòng)與溫煦可使血正常運(yùn)行，故明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》中言：“血非氣不運(yùn)”。若心氣虛無(wú)力推動(dòng)血液在脈管中運(yùn)行，則會(huì)導(dǎo)致血行不利，甚至血行瘀阻，堵塞脈道。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，由此可知?dú)馓撌丘鲅纬傻闹匾蛩?。?yáng)虛為氣虛之漸，陽(yáng)虛則其推動(dòng)、溫煦、氣化功能減弱，使痰濁、瘀血、水濕停滯心脈，致心臟無(wú)法發(fā)揮其正常的生理功能而發(fā)病。因此，補(bǔ)氣亦是養(yǎng)陽(yáng)，補(bǔ)心氣亦是養(yǎng)心陽(yáng)。以養(yǎng)心湯作為治療心氣虛弱型冠心病的代表方，該方出自《證治準(zhǔn)繩·雜病證治類方》，方中以黃芪、人參二者合用為君藥，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)心之效。人參歸心脾經(jīng)，有大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)心脾之氣的功效；黃芪甘溫，為補(bǔ)氣的要藥，且《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言其“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”?，F(xiàn)代研究表明[18-19]，黃芪對(duì)缺血心肌細(xì)胞損傷、心肌缺血再灌注損傷等的心肌有保護(hù)作用，可加快受損心肌新生且對(duì)血液黏稠度等具有調(diào)節(jié)作用；人參可以通過(guò)實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)血脂、抗血小板活化、保護(hù)內(nèi)皮等功能來(lái)防治動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

3.2 養(yǎng)心血

養(yǎng)心血是治療冠心病的必要措施?！峨y經(jīng)·二十二難》曰：“血主濡之”，故血虛則脈不得濡養(yǎng)，心臟亦不得濡養(yǎng)，使脈與心的結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞而發(fā)生病變。王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》中言“血盈則暢，血虧則遲”，故心血充盈則血流通暢，心血虧虛則血流艱澀，所以心血是心發(fā)揮心主血脈功能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。陰虛為血虛之漸，陰虛則其滋潤(rùn)、濡養(yǎng)的功能減弱，使心臟缺血缺氧而疼痛或痙攣，從而無(wú)法發(fā)揮其正常的生理功能而發(fā)病。因此，養(yǎng)血亦是滋陰，養(yǎng)心血亦是滋心陰。歸脾湯首載于《嚴(yán)氏濟(jì)生方》(簡(jiǎn)稱濟(jì)生方)，主治心脾氣血兩虛證，是養(yǎng)血的常用方，方中以黃芪、龍眼肉共用為君藥，共奏氣血并補(bǔ)之效。黃芪藥味甘溫，補(bǔ)脾益氣，以充氣血化生之源。龍眼肉甘溫，歸心脾經(jīng)，有補(bǔ)心益脾、養(yǎng)血安神之效。研究發(fā)現(xiàn)[20]，歸脾湯具有調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善心臟功能、減輕心肌缺血損傷的作用，可有效改善冠心病患者的臨床癥狀，從而提高療效。

3.3 通心脈

通心脈既是冠心病的治療手段，又是治療目標(biāo)，且貫穿治療過(guò)程始終。心脈以通暢為本，心主血脈貴在流通，忌澀滯[21]，所以若想保證心脈通暢，必須祛除脈中停留的病理產(chǎn)物。臨床上可根據(jù)病理產(chǎn)物的不同，靈活應(yīng)用活血化瘀通脈法、理氣活絡(luò)通脈法、祛痰泄?jié)嵬}法、散寒溫陽(yáng)通脈法等。是以心脈通暢則血行通暢，血行通暢則心臟可發(fā)揮其正常生理功能，故無(wú)病以生。王清任的血府逐瘀湯作為治療瘀血痹阻型冠心病的典型代表，其功效為活血化瘀、行氣止痛，桃仁破血行滯而潤(rùn)燥，紅花活血祛瘀以止痛，二者共為君藥[22]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[23]，血府逐瘀湯可以降低冠心病患者單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血栓素2(TXB2)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的表達(dá)，改善血脂水平，減少脂質(zhì)沉積，抑制斑塊形成，抑制炎癥因子表達(dá)，減輕心肌損傷，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而提高臨床治療效果。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

心主血脈功能失常導(dǎo)致冠心病的本質(zhì)為“心”之氣血陰陽(yáng)受損，從而導(dǎo)致瘀血、痰濁等有形實(shí)邪痹阻心脈，所以，冠心病的治療當(dāng)以心之氣、血、脈三家言，致力于恢復(fù)心主血脈的功能。就冠心病而言，心氣不足和心血虧虛是導(dǎo)致心脈瘀阻的內(nèi)在原因，心脈瘀阻是心氣不足和心血虧虛的外在表現(xiàn)，心之氣血虧虛是發(fā)病根本，心脈瘀阻是發(fā)病條件，因此在治療時(shí)應(yīng)從補(bǔ)心氣、養(yǎng)心血、通心脈三個(gè)角度出發(fā)，且以補(bǔ)益心之氣血為主、以祛痰化瘀、活血通絡(luò)等通心脈為輔，契合冠心病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)[24]，旨在從根源上解決疾病的主要矛盾。是故心之氣血充足，心得榮養(yǎng)則心主血脈功能正常，心主血脈功能正常則脈道通利，而后胸痹自除。文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)[25]古方治療冠心病的高頻用藥為補(bǔ)益類藥，且補(bǔ)益諸藥多為補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，這說(shuō)明古代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)冠心病的治療多在通補(bǔ)結(jié)合的基礎(chǔ)上以補(bǔ)為主，將血脈通暢作為補(bǔ)益氣血的最終目的。