腦卒中后視覺障礙研究進(jìn)展

王云霞，張國增

河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 457000

腦卒中是全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計，我國腦卒中發(fā)病率為1 596/10 萬，死亡率為246.8/10萬[1]。多數(shù)腦卒中病人會遺留不同程度的運(yùn)動、認(rèn)知、語言、吞咽等方面的功能障礙，視覺障礙是腦卒中常見的后遺癥，73%的腦卒中住院病人伴有視覺障礙[2]。視覺癥狀會影響病人閱讀和駕駛等日常生活能力，降低生活質(zhì)量及肢體功能康復(fù)效果，增加跌倒風(fēng)險[3]，嚴(yán)重影響病人生活及工作[4]。美國腦卒中相關(guān)指南已將腦卒中相關(guān)視覺障礙的評估與康復(fù)納入其中[5]，而我國對腦卒中相關(guān)視覺障礙關(guān)注度較低，尚未將其納入腦卒中相關(guān)治療指南[6]。現(xiàn)就腦卒中后視覺障礙的發(fā)生機(jī)制、類型及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為開展腦卒中后視覺障礙的相關(guān)研究提供方向，并為制定腦卒中視覺障礙癥狀管理策略提供參考。

1 腦卒中相關(guān)視覺障礙現(xiàn)況

已有研究表明，發(fā)病后的前幾個月病人視覺癥狀可以自發(fā)改善[7]。腦卒中后病人通過機(jī)體自身代償，腦組織水腫減輕，部分神經(jīng)生理能夠恢復(fù)正常功能，大約10%的病人視覺損害在48 h 內(nèi)可以完全恢復(fù)，50%的病人視覺損害可以部分恢復(fù)[8]，但6 個月后仍未恢復(fù)的視覺障礙將長期存在[7]。腦卒中造成的視野喪失、眼動障礙、跳視異常等視力障礙均可導(dǎo)致患病前能夠正常閱讀的病人閱讀能力降低[9]，腦卒中導(dǎo)致的偏盲、視物模糊、視覺失認(rèn)和視物變形等視覺障礙可使病人避開障礙物和判斷距離的能力降低，直接增加了病人跌倒風(fēng)險[10]，對于視覺障礙同時伴有肢體活動障礙的腦卒中病人而言，跌倒風(fēng)險更高。由于視覺障礙可以導(dǎo)致工作能力降低、自信下降、社交活動減少，病人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，使病人康復(fù)依從性較差[11]。同時，視覺障礙導(dǎo)致的視覺和空間感知能力缺陷也會延緩病人運(yùn)動康復(fù)進(jìn)程，加重照顧者負(fù)擔(dān)。由此可見，腦卒中后視覺障礙與生活質(zhì)量降低、跌倒風(fēng)險增加、日常生活活動減少、康復(fù)效果差、負(fù)性情緒明顯等不良結(jié)局密切有關(guān)。目前腦卒中相關(guān)視覺癥狀的管理仍存在識別率較低的問題，且病人對自身存在的視覺障礙認(rèn)知不足，不能將這些癥狀與視力受損聯(lián)系，而是歸因于其他疾病相關(guān)癥狀[3]。部分病人認(rèn)為視覺障礙癥狀相較于肢體活動障礙在治療中得不到重視，接受的指導(dǎo)較少，很難適應(yīng)視覺障礙給他們生活帶來的影響，而病人視覺障礙的適應(yīng)能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[12]。因此，應(yīng)逐步提高對病人視覺癥狀的心理干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)、生活適應(yīng)能力等問題的重視程度。

2 腦卒中后視覺障礙的發(fā)生機(jī)制

腦卒中病變部位與病人視覺障礙的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)[13]，人體的高級視覺中樞位于枕葉，枕葉是視覺的皮質(zhì)感知區(qū)[14]。枕葉梗死病人的主要癥狀可表現(xiàn)為視物模糊、視覺失認(rèn)、視野缺損、視物變形等，其中同向性偏盲是枕葉梗死病人的主要視覺障礙表現(xiàn)。由于視覺癥狀顯著，大部分的枕葉梗死病人首診于眼科[15]，造成的就診延遲可能使病人錯過最佳治療時間。枕葉梗死可細(xì)分為視神經(jīng)輻射、紋狀皮質(zhì)、枕極和枕凸等部位的梗死。研究顯示，紋狀皮質(zhì)的梗死與腦卒中后視覺障礙的預(yù)后顯著相關(guān)，該部位受損的病人近中央?yún)^(qū)和外周區(qū)視野缺損的預(yù)后較差[16]。動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)與顳葉十分接近，顳葉病變可出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙、視野偏盲等視覺問題。頂葉包括中央后回和頂葉后部皮質(zhì)，前者是主要的感覺皮質(zhì)區(qū)，因此，頂葉可整合外界的體感刺激，提供正確的視覺空間感知，當(dāng)病變位于頂葉皮質(zhì)時會導(dǎo)致病人的視覺感知障礙，對空間的注意出現(xiàn)缺陷[17]。

3 腦卒中后的視覺障礙類型

3.1 視野障礙 枕葉、顳葉等部位梗死均可導(dǎo)致腦卒中后部分視野喪失，可表現(xiàn)為偏盲、象限盲、視縮窄和盲點(diǎn)等，其中以同向偏盲最為常見，即兩眼同一側(cè)的視野部分喪失，病人視野范圍縮小可能造成行動障礙、回避障礙及判斷距離能力下降[18]。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）可以對病人視野狀況進(jìn)行評估，但很多腦卒中后發(fā)生視野喪失的病人沒有意識到他們的視野喪失，僅使用主觀量表評估病人視野喪失的靈敏度較差，造成視野喪失癥狀不能被明確診斷[19]，進(jìn)而導(dǎo)致在治療過程中對病人視覺能力的關(guān)注減少。已有研究表明，僅有9.6%的腦卒中病人接受了視野檢查，而其中能夠獲得相關(guān)指導(dǎo)的僅占2.3%[20]。目前可用以評估病人是否存在視野喪失的方法有自動視野測量技術(shù)、手動視野檢查法、漢弗萊視野分析儀測試、自動周邊測量等。使用這些方式對病人進(jìn)行視野評估均可增加病人視野缺陷發(fā)現(xiàn)靈敏度，提高視野缺損確診率[21]。視野評估可借助的工具較多，但應(yīng)用率較低。

3.2 眼球運(yùn)動障礙 腦卒中后眼球運(yùn)動的問題可表現(xiàn)為斜視、顱神經(jīng)麻痹、凝視麻痹、輻射異常、眼震等。病人可由于眼球運(yùn)動問題出現(xiàn)復(fù)視、視野模糊、視野減小、惡心、頭暈等癥狀。眼球運(yùn)動障礙導(dǎo)致病人無法將眼睛移動到特定的凝視方向，導(dǎo)致凝視障礙，閱讀困難，對生活影響較大。凝視異常包括水平凝視異常、垂直凝視異常或混合凝視麻痹等，因此對于眼球運(yùn)動障礙的評估要求較高。傳統(tǒng)肉眼觀察法只能粗略判斷病人是否存在眼球運(yùn)動問題，很難準(zhǔn)確判斷眼球運(yùn)動情況，NIHSS 可用以評估水平凝視問題[22]，但可能忽略神經(jīng)麻痹和垂直注視麻痹癥狀。目前，臨床上可以利用光源反射或者特殊的接觸式鏡片記錄眼球運(yùn)動，眼電圖可被用以記錄眼球震顫[23]，但眼球運(yùn)動障礙類型較多，仍需研制更多評估方法及工具。

3.3 視覺感知障礙 視覺感知障礙包括注意力不集中、視覺失認(rèn)、視覺幻覺等，表現(xiàn)為不能正確處理其接收到的視覺信息，通常難以定位周圍事物，對物體的運(yùn)動及色彩反應(yīng)力降低，但大多數(shù)病人的顏色和運(yùn)動視覺感知在3 個月內(nèi)可以恢復(fù)[24]。病人可出現(xiàn)單側(cè)空間忽視的癥狀表現(xiàn)，對病變部位對側(cè)空間的刺激不能做出正確反應(yīng)，并導(dǎo)致空間運(yùn)動偏倚，眼睛、頭部、手臂甚至整個身體向一個方向偏倚，是一種注意力的橫向損傷。已有研究顯示，早期的視覺訓(xùn)練可以防止感知能力退化并增強(qiáng)病人保留的感知能力，視覺感知障礙是腦卒中相關(guān)視覺障礙中可以得到較好恢復(fù)的障礙類型[7]。但視覺感知問題作為一種隱形殘疾，難以常規(guī)識別。

3.4 視覺敏銳度障礙 視覺敏銳度被用以衡量個體觀察細(xì)節(jié)的能力，可定義為一個人肉眼能識別的最小字母[25]，中央視覺、外圍視覺、運(yùn)動視覺和融合視覺是視覺敏銳度的影響因子[26]。腦卒中后病人出現(xiàn)視野缺失、眼球運(yùn)動障礙、視覺感知問題，均會降低病人視覺敏銳度，導(dǎo)致病人眼部識別能力降低，增加跌倒風(fēng)險。目前，視覺敏銳度尚無專業(yè)評估工具，可以通過評估病人是否存在其他視覺障礙推斷病人是否存在視覺敏銳度降低現(xiàn)象。

4 腦卒中后視覺障礙的干預(yù)措施

4.1 視覺康復(fù)訓(xùn)練 視覺康復(fù)訓(xùn)練方法包括補(bǔ)償視野訓(xùn)練、視聽訓(xùn)練、眼球掃描運(yùn)動訓(xùn)練、優(yōu)勢眼遮蓋等。Nelles 等[27]通過補(bǔ)償視野訓(xùn)練，即病人頭部固定，僅靠眼球運(yùn)動識別培訓(xùn)板的燈光變化，在觀察燈光刺激的過程中病人進(jìn)行探索性眼球運(yùn)動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人對視覺刺激的反應(yīng)時間縮短，但視野缺損情況沒有得到改善，由此可見，探索性的補(bǔ)償視野訓(xùn)練可以改善病人對視覺刺激的反應(yīng)[28]，提升病人視覺敏銳度，但對于視野缺損的視覺障礙無實(shí)質(zhì)性作用。Tinelli 等[29]的研究基于多感官整合的自適應(yīng)特性，將音頻線索與視覺刺激在空間與時間上重合形成的視聽刺激用于改善病人視覺感知。Crotty 等[18]研究比較了標(biāo)準(zhǔn)化掃描康復(fù)與個體化治療的效果差異，結(jié)果顯示，掃描訓(xùn)練對于視力的改善效果不明顯，但是病人閱讀速度加快，生活質(zhì)量明顯改善。同時，眼球掃描訓(xùn)練還可以提高視野缺損病人的步行速度，減少障礙物的接觸數(shù)量，降低跌倒風(fēng)險[30]。此外，眼球掃描訓(xùn)練還被廣泛應(yīng)用于單側(cè)視覺空間失認(rèn)病人，且在視覺感知障礙改善中的應(yīng)用效果顯著。Elshout 等[31]將眼球掃描訓(xùn)練與肢體運(yùn)動相結(jié)合，通過多效應(yīng)系統(tǒng)的有效結(jié)合，達(dá)到提升視覺注意的效果。視覺障礙的補(bǔ)償性干預(yù)認(rèn)為，應(yīng)有意強(qiáng)調(diào)病人患側(cè)視野，優(yōu)勢眼遮蓋法合理運(yùn)用了這一想法鍛煉患側(cè)視覺能力[32]。已有研究表明，通過遮蓋優(yōu)勢眼的方式刺激病人患側(cè)大腦半球，可以改善病人單側(cè)空間忽視和偏盲癥狀[33]，且使用半側(cè)眼罩的改善效果優(yōu)于使用單個眼罩，可見優(yōu)勢眼遮蓋是腦卒中后單側(cè)空間忽視癥狀的一種有效補(bǔ)償干預(yù)手段。無創(chuàng)性腦電刺激（non-invasive brain stimulation，NIBS）作為視覺康復(fù)治療的一種新型手段，對視神經(jīng)損傷后的視力恢復(fù)效果較好。R?ty 等[34]對腦卒中后出現(xiàn)偏盲癥狀的病人進(jìn)行為期2 周、共10 次的無創(chuàng)性腦電刺激，結(jié)果顯示，病人視野范圍擴(kuò)大，動態(tài)視力、閱讀能力均得到改善。

4.2 棱鏡 棱鏡是視覺障礙替代性康復(fù)最常見的干預(yù)措施。有研究表明，棱鏡通過改變光線路徑，將圖像移動到偏斜眼的中央窩，或?qū)D像部分重合，可以改善復(fù)視，擴(kuò)大視野范圍[30]。棱鏡還被應(yīng)用于腦卒中相關(guān)視覺感知問題的干預(yù)中，使用棱鏡后視覺向患側(cè)偏倚，配合重復(fù)的忽視側(cè)手臂運(yùn)動發(fā)現(xiàn)，可以改善單側(cè)空間忽視癥狀[35]。但關(guān)于棱鏡的應(yīng)用效果尚無定論，部分研究者認(rèn)為，棱鏡治療對病人的日?；顒印㈤喿x、跌倒或者生活質(zhì)量沒有有利影響，甚至可能增加不良事件發(fā)生率[36]。

4.3 中醫(yī)治療 中醫(yī)將針灸療法用于病人視覺障礙治療，針刺眼外周穴位配合推拿和藥物治療刺激病人眼周神經(jīng)和肌肉活動[14]，改善眼部周圍血液循環(huán)。已有研究表明，針灸運(yùn)用頭針與體針相結(jié)合的方式，在眼周局部取穴針刺可以改善神經(jīng)肌肉的興奮性，提高麻痹肌肉的肌肉張力，改善腦卒中后病人復(fù)視情況，減輕病人眼球運(yùn)動障礙[37]。針刺是視覺障礙病人最簡便、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)方法，但還缺少大樣本研究證明中醫(yī)治療腦卒中后視覺障礙的療效，還需進(jìn)一步研究證明中醫(yī)療法的作用機(jī)制。

4.4 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊成員包括腦卒中小組成員、眼科醫(yī)生、視力矯正師、康復(fù)治療師、心理治療師、護(hù)理人員。國外已有研究探究了腦卒中病人視覺障礙康復(fù)護(hù)理的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊在腦卒中后視覺障礙康復(fù)中的應(yīng)用效果[38]。視覺障礙康復(fù)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊可能能夠早期、準(zhǔn)確地評估視力，并優(yōu)化從醫(yī)院到社區(qū)的轉(zhuǎn)移[11]。大多數(shù)腦卒中病人的視覺篩查和全面視覺評估在腦卒中發(fā)作5 d 左右完成[2]，應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊可縮短視覺障礙篩查時間，推進(jìn)視覺康復(fù)護(hù)理進(jìn)展。當(dāng)前，對于腦卒中后視覺障礙仍缺乏十分有效的治療和康復(fù)方法，腦卒中視覺障礙多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行的康復(fù)護(hù)理主要目的及作用在于協(xié)助病人更快適應(yīng)視覺障礙，減輕視覺癥狀對日常生活的影響，提高生活質(zhì)量[18,34]。為進(jìn)一步促進(jìn)康復(fù)效果，護(hù)理在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊中常作為康復(fù)的一部分，其作用更多體現(xiàn)在心理護(hù)理及健康教育中[3]。廖喜琳等[39]采用預(yù)防性護(hù)理促進(jìn)腦卒中后同向偏盲病人的康復(fù)，健康教育和心理護(hù)理的同時進(jìn)行視覺刺激康復(fù)治療，有效降低了病人意外事件的發(fā)生。一項(xiàng)針對腦卒中視覺障礙病人的質(zhì)性研究結(jié)果表明，病人目前得到的信息指導(dǎo)與心理護(hù)理并未滿足其疾病需求[3]，關(guān)于視覺障礙的護(hù)理形式及內(nèi)容仍需進(jìn)一步關(guān)注。我國對于腦卒中后視覺障礙的研究較少，對腦卒中病人的視覺障礙干預(yù)研究仍處于初級階段，需進(jìn)一步組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，并進(jìn)行腦卒中后視覺障礙癥狀管理?？迫藛T培訓(xùn)。

5 啟示

5.1 優(yōu)化視覺障礙癥狀評估 腦卒中后視覺障礙十分常見，對病人的日常生活造成了不容忽視的影響[9]。亞急性腦卒中病人尚有視覺功能恢復(fù)的可能性[7]，應(yīng)早期識別視覺障礙，準(zhǔn)確評估，以便盡早干預(yù)。但腦卒中后視覺障礙癥狀較多，使用單個問卷、量表無法準(zhǔn)確評估病人視覺損害狀況。同時，存在視覺障礙的病人還可能存在意識障礙、言語不清等其他合并癥狀，難以準(zhǔn)確感知或描述視覺癥狀，需借助其他工具進(jìn)行評估。目前臨床缺乏針對腦卒中后視覺障礙的系統(tǒng)性評估工具及方案[2]，還需進(jìn)一步探索系統(tǒng)的腦卒中相關(guān)視力障礙評估步驟與工具。

5.2 視覺障礙管理策略有待改進(jìn) 腦卒中后視覺障礙干預(yù)措施的實(shí)施無法幫助病人完全恢復(fù)視力，但對于提升病人生活質(zhì)量、幫助病人適應(yīng)視覺改變具有重要意義。視覺障礙干預(yù)方案可將重點(diǎn)由視覺功能康復(fù)轉(zhuǎn)移至協(xié)助病人適應(yīng)視覺癥狀，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量、降低不良事件發(fā)生率的目的，強(qiáng)調(diào)康復(fù)、護(hù)理協(xié)作在視覺障礙管理中的重要性。目前，臨床中缺乏腦卒中相關(guān)視覺障礙癥狀管理?？迫瞬臶11]，視覺障礙多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊仍需進(jìn)一步組建。對于肢體活動障礙與視覺障礙共存的病人，在制定康復(fù)措施時應(yīng)全面考慮，避免只重視肢體活動障礙的康復(fù)而忽視視覺障礙對日常生活及疾病恢復(fù)的影響[3,40]，強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理及信息指導(dǎo)在視覺障礙癥狀管理中的應(yīng)用。

腦卒中視覺障礙干預(yù)具有一定成效，但其關(guān)注度仍有待提升，今后研究應(yīng)關(guān)注腦卒中后視覺障礙評估工具與標(biāo)準(zhǔn)化評估系統(tǒng)、視覺障礙干預(yù)方法的應(yīng)用與研究，探索病人視覺障礙適應(yīng)路徑并積極組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，培訓(xùn)腦卒中相關(guān)視覺障礙癥狀管理?？迫瞬拧?/p>