ICU 轉出病人家屬遷移應激的研究進展

朱冬平，張偉英

1.同濟大學醫(yī)學院,上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院；3.同濟大學附屬東方醫(yī)院

病人從重癥監(jiān)護室（ICU）轉出至普通病房是病情好轉的積極信號，但仍然處于疾病恢復初期，自理能力受到了一定限制，需要家屬承擔主要照顧責任[1]。作為病人主要照顧者，家屬不僅要適應普通病房環(huán)境、醫(yī)療護理模式改變，還要參與治療決策，承受了一定的心理壓力，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、失眠等不良反應，進而影響照顧病人的能力[2]，這一現(xiàn)象被稱為遷移應激(relocation anxiety)、遷移焦慮（relocation stress）、轉移應激(transfer stress)、轉移焦慮(transfer anxiety)等。以家庭為中心的照護模式要求護理人員不僅要關注病人身心健康，也要關注家屬生理和心理健康[3]?，F(xiàn)對成人ICU 轉出病人家屬遷移應激的定義、理論基礎、臨床表現(xiàn)、不良后果、評估工具、影響因素以及干預措施進行綜述，以期為構建ICU 轉出病人家屬遷移應激干預方案，降低家屬遷移應激水平提供參考。

1 遷移應激的定義

1986 年，Roberts[4]首次提出“遷移焦慮”，它是指當人們被要求從一個熟悉的、安全的環(huán)境轉移到一個未知的環(huán)境時所產(chǎn)生的焦慮。同年，McGonigal[5]研究發(fā)現(xiàn)，病人從ICU 轉出至普通病房，會因為環(huán)境、醫(yī)療護理服務等改變而產(chǎn)生焦慮，并稱之為遷移應激綜合征（relocation stress syndrome）。1992 年，Bokinskie[6]發(fā)現(xiàn)，ICU 病人轉出至普通病房同樣會給家屬帶來生理和心理困擾，使其產(chǎn)生焦慮、恐懼等。同年，北美護理診斷協(xié)會（NANDA）將遷移應激綜合征納入護理診斷體系，并定義為個體從熟悉的環(huán)境到另一個環(huán)境而產(chǎn)生的生理或心理上的紊亂狀態(tài)，主要特征為孤獨、抑郁、憤怒和焦慮，次要特征為飲食和睡眠習慣的改變、依賴性、不安全感、缺乏信任、擔心轉移等[7]。

2 遷移應激的理論基礎

遷移應激理論基礎來源于Meleis 等[8]的轉移理論,又稱為過渡理論，該理論指出病人從ICU 轉移至普通病房是一個過渡時期,病人及家屬對即將面臨的情況和需要轉變的角色沒有做好充分準備，護理人員應通過個體評估，創(chuàng)造支持性環(huán)境，從而更好地協(xié)助病人及家屬完成過渡[9]。

3 ICU 轉出病人家屬遷移應激的臨床表現(xiàn)

病人從ICU 轉出至普通病房是病情好轉的積極信號，但由于護理強度改變和照顧負擔加重，家屬心理壓力尤為突出，極易出現(xiàn)遷移應激[10-11]。家屬遷移應激的主要臨床表現(xiàn)為焦慮、抑郁、過度緊張、情緒不穩(wěn)定、悲傷、恐懼、失眠、創(chuàng)傷后應激等[12-14]。已有研究表明，ICU 轉出病人家屬中70%～80%存在焦慮，35%～70%存在抑郁，54%存在創(chuàng)傷后應激障礙，80%表現(xiàn)出了疲勞、悲傷、恐懼等生理和心理癥狀[15]。

4 ICU 轉出病人家屬遷移應激的不良后果

遷移應激會導致家屬出現(xiàn)生理、行為、情感和認知等方面的不良后果，如自身原有疾病加重、潛在疾病誘發(fā)、與醫(yī)護人員間溝通不暢、日常理解能力和判斷力降低、決策能力下降、轉出ICU 后照顧病人的能力不足，進而影響病人疾病預后，延長病人住院時間，增加病人住院費用，引發(fā)醫(yī)患糾紛[2,16-19]。

5 ICU 轉出病人家屬遷移應激的評估工具

以往研究常使用面部評估焦慮量表 (FAS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、貝克焦慮量表（BAI）[20-21]評估ICU 轉出病人家屬遷移應激水平，但缺乏敏感性和特異性。2015 年，Oh 等[22]在Son[23]研制的專用于測量ICU 轉出病人遷移應激的量表即遷移應激綜合征評估量表（RSS）基礎上制定了家庭遷移應激綜合征評估量表（FRSS），專用于測量ICU 轉出病人家屬遷移應激。FRSS 由4 個維度、17 個條目構成，其中，遷移準備維度6 個條目，反映轉出ICU 后的分離焦慮；家屬壓力維度4 個條目，反映對治療條件和環(huán)境改變的認可度；病人自護能力維度5 個條目，反映認為病人仍然危重的程度；遷移滿意度維度2 個條目，反映對普通病房護理服務的擔憂。各條目采用Likert 5 級評分法，分數(shù)越高表示家屬遷移應激水平越嚴重。量表內容效度為0.91，Cronbach's α 系數(shù)為0.83[22]。2017 年，周松等[24]在征得原作者授權情況下，首次將英文版FRSS 譯為中文，內容效度為0.84，Cronbach's α 系數(shù)為0.81。隨后，王永華等[25-26]也對該量表進行漢化并驗證，均顯示出良好的信效度。

由于FRSS 形成時間較短，尚缺乏大量臨床應用以驗證其敏感性及有效性，單純對其進行漢化及文化調試不能達到構建國內適用的ICU 轉出病人家屬遷移應激評估工具的目的。因此，2017 年，孫順霞等[27]結合國內外研究現(xiàn)狀，采用質性研究、德爾菲法、預調查等編制了符合我國國情的ICU 轉出患者家屬應激壓力評估量表，該量表包括轉科分離焦慮、環(huán)境改變、病情嚴重程度、護理模式改變、轉科過程安全性及照顧能力自我效能感6 個維度，共20 個條目，各維度均與遷移應激的形成原因及表現(xiàn)密切相關，分數(shù)越高說明病人家屬遷移應激水平越高。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.882，KMO 值為0.813，具有良好信效度,并在臨床上得到了廣泛應用[28-30]。

FRSS 被我國多名學者進行漢化并驗證，具有一定臨床應用價值。關于如何進一步優(yōu)化評估工具，使ICU 轉出病人家屬遷移應激的診斷標準更具靈敏度、特異性、科學性、普適性，值得臨床工作者深入探究。

6 ICU 轉出病人家屬遷移應激影響因素

6.1 一般人口學因素 ①家屬性別：由于女性適應能力、壓力承受能力、事務處置能力等普遍低于男性[31-32]，故遷移應激水平較高。②家屬文化程度：文化程度低的家屬遷移應激水平較高，由于缺乏疾病相關知識而擔心病人疾病預后，更易表現(xiàn)出焦慮、緊張、不安等情緒[24,31]。③病人年齡：病人年齡較小，家屬會過度擔心病人后期康復效果，遷移應激水平較高[17,24]。④家庭經(jīng)濟水平：醫(yī)療費用支付方式會影響家庭經(jīng)濟水平，自費、經(jīng)濟困難等原因可導致家屬遷移應激水平較高[1,32]。

6.2 疾病及治療相關因素 ①病人疾病嚴重程度：病人病情越重、康復護理時間越長，其家屬在護理時不良情緒越明顯，遷移應激水平較為嚴重[33]。②病人入住ICU 時間：病人入住ICU 時間越長，家屬對ICU 的依賴性越強，轉出ICU 后的病人家屬缺乏安全感、難以適應新環(huán)境，導致遷移應激水平更加強烈[31,33]。③病人入住ICU 方式：從急診轉入ICU 的病人家屬遷移應激水平高于從普通病房轉入ICU 的病人家屬，原因可能為從普通病房轉入ICU 的病人家屬已經(jīng)熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護人員，因此遷移應激水平較低[1]。

6.3 環(huán)境因素 ICU 病人轉出至病房后面臨的顯著問題是環(huán)境改變，從監(jiān)測資源多的地方轉移到監(jiān)測資源少的地方、從“一對一”照護到“一對多”照護，且病房醫(yī)護人員在重癥專業(yè)知識、臨床技能甚至人力配備等方面與ICU 存在差異，可能加重家屬的擔憂、焦慮、恐懼和不安全感，若不能滿足病人及家屬生理和心理方面的需求，極易導致家屬出現(xiàn)遷移應激[34-37]。

6.4 社會支持 社會支持是指來自家人、朋友或同事等的物質和精神上的支持，個體需要時可利用社會資源[38]。已有研究表明，社會支持不足會使病人家屬產(chǎn)生消極情緒，適應性減弱，遷移應激水平增高[39]。

6.5 應對方式 應對方式是指個體在某種應激狀態(tài)下為緩解其帶來的影響而有目的地采取的方法和策略[40]。已有研究表明，面對ICU 病人轉出，家屬采取消極、不充分的應對方式會增加負性情緒和感受到壓力，不利于適應照顧者角色，易破壞身心健康狀態(tài)[17,28]。

6.6 護理服務 ①轉出前準備：由于ICU 床位有限，很多ICU 病人轉出決策時間較短，導致病人及家屬心理準備不足，出現(xiàn)焦慮和擔憂。已有研究表明，在沒有事先告知和充分準備的情況下轉出至普通病房的ICU病人家屬更易出現(xiàn)遷移應激[41]。同時，ICU 護士未制定個體化的轉出計劃以及普通病房護士對轉出ICU病人的床位、監(jiān)測設備等準備不足，均會導致家屬出現(xiàn)嚴重的遷移應激[34]。②轉出交接：ICU 轉出至普通病房后護士的病人交接多通過口頭完成，缺乏書面溝通和標準化的交接過程，容易導致病人信息遺漏和混淆，給家屬造成不良影響[42]。③轉出合作：轉出后，ICU 護理人員不參與病人早期康復護理計劃的制訂和落實，病房護理人員重癥護理知識和技能缺乏時會導致病人家屬出現(xiàn)不安全感，表現(xiàn)出焦慮和擔憂[35,42-43]。

6.7 醫(yī)護患溝通 已有研究表明，約50%的ICU 病人家屬無法理解醫(yī)護人員所傳遞的信息，約30%的醫(yī)護人員不完全知道在不同情景中使用何種溝通技巧，80%的護患糾紛由溝通障礙導致[44]。醫(yī)護人員需要與家屬進行有效溝通，告知家屬疾病相關情況、遷移的準備工作、普通病房的環(huán)境設施等[45]，若家屬因接收不到有效信息導致理解錯誤而無法正確配合醫(yī)護人員，家屬容易產(chǎn)生焦慮[46]，而有效溝通能夠促進家屬在病人治療康復中發(fā)揮積極作用[47]。

臨床應根據(jù)?？萍膊√厣e極探究ICU 轉出病人家屬遷移應激的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素。同時，根據(jù)影響因素盡早采取策略性、科學性、針對性的干預措施，降低ICU 轉出病人家屬遷移應激發(fā)生率。

7 ICU 轉出病人家屬遷移應激的干預措施

7.1 關注特殊人群，給予個性化護理 影響ICU 轉出病人家屬遷移應激的主要因素有家屬性別、家屬文化程度、病人年齡、家庭經(jīng)濟水平、病人疾病嚴重程度、病人入住ICU 時間、病人入住ICU 方式等，護理人員應關注重點人群及相關影響因素，提供個性化護理服務，給予病人家屬更多心理與情感支持及必要的照護知識，以減輕家屬遷移應激[24]。

7.2 給予信息和情感支持，提高適應能力和應對能力 為即將轉出ICU 的病人家屬提供足夠的信息和情感支持，改善家屬對環(huán)境的不適感，鼓勵家屬以積極的心態(tài)照顧病人，對預防和緩解遷移應激至關重要。一項非同期對照試驗基于遷移手冊對神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房轉出病人家屬進行轉出前、轉出中、轉出后的個體化指導，手冊內容包括遷移信息、病房信息、疾病相關知識、病人安全保障、基礎照護技能、早期康復知識等，結果顯示，病人家屬的遷移應激、疾病不確定感降低，準備度和應對能力提高[48]。一項Meta 分析結果顯示，單純給予書面信息對于減輕ICU 病人家屬的焦慮效果有限，建議在提供書面信息時輔以口頭情感交流，更能緩解家屬焦慮[49]。ICU 病人可能經(jīng)歷記憶缺失、妄想或幻覺，使用病人日記可以幫助病人和家屬填補記憶空白,減少病人及家屬的焦慮、抑郁并改善與健康相關的生活質量，降低創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生[50-51]。一項非同期對照研究結果顯示，在ICU 病人轉出前后使用病人日記，可提供信息和情感支持,促進生理和心理健康[52]。在臨床工作中，護理人員可以利用信息手冊結合口頭情感交流，條件允許時結合病人日記，為ICU 病人家屬提供更多的信息和情感支持，進行多元化的健康宣教，滿足家屬需求，緩解家屬遷移應激。

7.3 開展過渡期護理，確保護理服務的連續(xù)性 ICU過渡期護理模式是指由ICU 護士和其他醫(yī)護人員提供的ICU 病人轉出前、轉出中和轉出后的護理[53]。①轉出前充分準備：由ICU 護士綜合評估病人生理和心理狀態(tài)[54]，根據(jù)病人及家屬具體需求制定個性化轉出計劃及護理措施；安排轉出前會議，邀請家屬參與，共同討論病人轉出計劃，了解病人及家屬需求，緩解家屬焦慮[55]；ICU 護士和病房護士溝通決定合適的轉移時間，選擇在白天轉運，夜間或周末病房人力不足易導致無法及時接收轉出的病人并提供相應護理[56]。②轉出中規(guī)范交接：ICU 病人轉出時需要交接大量信息，涉及ICU 護士、普通病房護士及病人照護者，對ICU 轉運護士的溝通能力和方式也提出了更高要求[57]，應使用結構化、標準化的交接方式，如ISBAR[介紹（introduction）、現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）]、轉科交接表、核查表等[58-59]，保證準確、無遺漏的信息交接。③轉出后個體化隨訪：ICU 護士根據(jù)病人情況制定隨訪計劃，評估病人肢體功能、心理狀態(tài)、認知功能、營養(yǎng)狀況等，通過口頭宣教、床邊示范、交流及授課等形式教授家屬和病房護士重癥護理相關知識和技能，為家屬解答疾病相關問題[60]。一項隨機對照研究結果顯示，針對神經(jīng)外科ICU 轉出病人及家屬采用過渡期護理方案，可以提高病人及家屬的準備度和滿意度，降低遷移焦慮和負擔[61]。一項類實驗研究結果顯示，針對心臟外科ICU轉出病人及家屬采用基于服務清單的過渡期護理，有利于縮短心臟外科手術病人ICU 轉運時間，減少術后并發(fā)癥，減輕病人家屬的遷移應激水平[62]。目前，ICU過渡期護理內容尚無科學、統(tǒng)一的標準，因此各項研究差異性較大。

7.4 設立ICU 聯(lián)絡護士，滿足過渡期護理服務需求

ICU 聯(lián)絡護士又被稱為ICU 過渡期護士，其主要職能是為ICU 轉出病人提供過渡期護理服務，在ICU 與普通病房間發(fā)揮橋梁作用，保證護理工作的連續(xù)性。具體工作內容包括病人轉出前的評估、轉出決策的參與、轉移過程的溝通與協(xié)調、病人及家屬的教育支持、ICU 后隨訪、科研與質量控制[60,63]等。一項隨機對照研究結果顯示，實施以ICU 聯(lián)絡護士為主導的過渡期護理方案，能夠有效降低家屬轉科應激水平，提高家屬照顧能力[64]。另一項研究結果顯示，為外科ICU 轉出病人家屬制定以ICU 聯(lián)絡護士為主導的護理干預方案，可減輕家屬遷移應激水平，促進病人康復[65]。目前，關于ICU 聯(lián)絡護士的資質和工作內容尚無統(tǒng)一標準，ICU 聯(lián)絡護士如何開展工作，需要結合我國國情進一步探索。

7.5 使用標準化模式，促進醫(yī)護患有效溝通 醫(yī)護人員與病人及家屬進行和諧、有效的溝通可以滿足病人及家屬生理、心理和社會需求，減輕家屬心理負擔，并能引導家屬積極應對困境，減少焦慮，促進病人康復[65-69]。已有研究結果顯示，醫(yī)護患溝通障礙已成為ICU 轉出病人安全的不利影響因素[35,70]。一項同期隨機對照研究結果顯示，醫(yī)護人員采用標準化的溝通方式CICARE[接觸（connect）、介紹（introduce）、溝通（communication）、詢問（ask）、回答（response）、離開（exit）]與病人家屬溝通，能夠有效改善神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房轉出病人家屬的遷移應激水平,提高家屬照顧能力，縮短病人住院天數(shù)，降低病人醫(yī)療費用[71]。一項類實驗研究結果顯示，基于日記研究的溝通模式能夠有效降低ICU 老年術后轉出病人家屬的遷移應激水平[72]。任何與病人相關的醫(yī)生和醫(yī)生之間、醫(yī)生和護士之間、護士和護士之間的溝通，均可適用SBAR[現(xiàn)狀（situation）、背景（background）、評估（assessment）、建議（recommendation）]溝通模式[73]。一項系統(tǒng)評價結果顯示，在臨床工作中使用SBAR 溝通方式，可以提高交接質量，保證病人安全，提高家屬滿意度[74]。目前，多種標準化的溝通模式已被證實有效，但具體模式的選擇需要結合護理工作流程制定。

8 小結

國外學者對病人家屬遷移應激的研究較早，并取得了一定成果，但護理干預內容差異性較大，且對某些特殊?？萍膊〉奈Ｖ夭∪思覍偃狈︶槍π?。我國多采用過渡期護理、信息情感支持和改善溝通的方式進行家屬遷移應激干預，鑒于我國護理人力現(xiàn)狀，設立ICU 聯(lián)絡護士受到一定限制。個體對遷移的認知評價不同，遷移對ICU 轉出病人家屬的影響因人而異，并非所有病人家屬均會發(fā)生遷移應激，護理人員應根據(jù)現(xiàn)狀及其影響因素，充分考慮家屬需求，根據(jù)?？萍膊√卣?，為病人家屬提供連續(xù)性、個性化、針對性的護理服務，預防和緩解家屬遷移應激的發(fā)生。