高爾鑫應(yīng)用“朱濤如新制龍牡湯”治療疑難病三則

李茜 董昌武 王奇林 宋敏

朱濤如(1900—1974),安徽省蕪湖市名老中醫(yī),著有《朱濤如臨床治驗(yàn)》,在臨證中注重守正創(chuàng)新,創(chuàng)制新制龍牡湯、新制茯苓皮湯、新制白扁豆湯、新制百日咳飲等諸多驗(yàn)方[1]。高爾鑫(1939—2020),師從朱濤如先生,北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授,著有《我的中醫(yī)之路》《醫(yī)學(xué)新悟》《高爾鑫臨證疑難醫(yī)案精粹》等。

朱濤如新制龍牡湯具有益陰潛陽和健脾和營等功效,適用于頭暈?zāi)垦?脈來弦數(shù)而大,證屬腎水不足,水不涵木,肝陽上逆者[2]。其方藥組成:生牡蠣20 g、花龍骨20 g、大熟地15 g、阿膠10 g、酥龜板15 g、杭白芍10 g、酸棗仁10 g、朱茯神10 g、大麥冬10 g、粉丹皮10 g、炙甘草6 g。常根據(jù)辨證,若脾虛加北黃芪10 g、白扁豆20 g、淮山藥15 g、蓮子肉10 g等。方中以龍骨、牡蠣為君藥,長于收斂固澀、潛陽熄風(fēng),潛浮陽以澀陰精;配熟地、龜板、阿膠以育陰潛陽;白芍、酸棗仁、丹皮滋陰柔肝和營;合黃芪、山藥、白扁豆、蓮子肉益氣健脾;以炙甘草調(diào)和諸藥。

1 驗(yàn)案三則

1.1婦女圍絕經(jīng)期心律失常案

患者,女,49歲,以“心慌胸悶氣短”為主訴就診?；颊咂剿鼐袂芳?情緒不穩(wěn),多慮焦躁,面烘熱而自汗出。月經(jīng)數(shù)月一行,潮期遷延數(shù)十日,抑或崩漏淋漓不止,三五日間量大如涌,夾黑色瘀塊。神疲乏力,動(dòng)則作喘,大汗淋漓呈欲厥狀。心電圖指示陣發(fā)性心動(dòng)過速、頻發(fā)性房性早搏、室性早搏可達(dá)18次/分,心率達(dá)192次/分,二聯(lián)律和三聯(lián)律頻現(xiàn)。舌質(zhì)暗淡,苔薄膩,脈結(jié)代疾。西醫(yī)診斷:圍絕經(jīng)期心臟功能性改變、更年期綜合征。經(jīng)激素代替和對癥治療無效后轉(zhuǎn)至中醫(yī)治療。中醫(yī)診斷:心悸;臟燥。辨證:營衛(wèi)不和,氣虛血少,心絡(luò)失養(yǎng),肝郁氣滯。治法:調(diào)和營衛(wèi),養(yǎng)血活血,寧心安神,疏肝解郁。方藥以朱濤如新制龍牡湯、甘麥大棗湯、炙甘草湯、柴胡疏肝散、四物湯化裁治之,處方:龍骨15 g、牡蠣30 g、酸棗仁12 g、熟地黃12 g、茯神30 g、阿膠沖服12 g、生地黃12 g、炙甘草10 g、麥冬30 g、大棗15 g、淮小麥30 g、當(dāng)歸15 g、生白芍15 g、赤芍10 g、川芎12 g、柴胡12 g、磁石30 g、郁金15 g、玫瑰花15 g、合歡皮15 g、合歡花15 g、沉香3 g、烏藥18 g、遠(yuǎn)志12 g,7劑,水煎服,日一劑。首服一劑后,患者便感神情稍穩(wěn),烘熱汗出漸輕,心悸稍退,眠睡安穩(wěn)。服用7劑后,諸癥俱退,僅在偶遇煩心事時(shí)短暫出現(xiàn)結(jié)代脈,平日不再有驚悸怔忡。心電圖不再提示缺血樣改變。為鞏固療效,囑續(xù)服60余劑后,患者起居已恢復(fù)如常。

按 本案患者被診斷為圍絕經(jīng)期心臟功能性改變、更年期綜合征。圍絕經(jīng)期女性雌激素水平紊亂和卵巢功能衰退所導(dǎo)致的植物神經(jīng)功能紊亂是女性圍絕經(jīng)期快速性心律失常的原因之一[3]。目前針對圍絕經(jīng)期快速性心律失常,西醫(yī)常采用美托洛爾等藥物控制心率,并使用激素代替治療,但療效尚不理想。本病患者處于更年期,女子七七,沖任虛衰,天癸竭,氣血虛少。營衛(wèi)不調(diào),表虛衛(wèi)羸,真陽浮于體表,故出現(xiàn)烘熱潮熱汗出等癥;津血本同源,汗出又加劇津血少,肝失濡養(yǎng)而肝魂不藏,上擾心神則虛煩不安,神魂不寧,故焦躁不安;心之營血虧虛,心絡(luò)失養(yǎng),故出現(xiàn)代脈、促脈、疾脈、心悸怔忡等表現(xiàn)。辨治要點(diǎn):七七之時(shí),氣虛血少,營衛(wèi)不和是造成多種系統(tǒng)癥狀的根本原因。治療更年期的肝郁氣滯而產(chǎn)生的化燥、化風(fēng)、化火等諸癥,常有疏肝解郁藥和行氣理氣藥的加入,而滋陰藥容易被忽視,因氣藥辛香走竄恐更易傷陰,若一味只強(qiáng)調(diào)疏肝解郁,恐進(jìn)一步傷陰,營陰虧虛是更年期心悸怔忡的主因,故使用朱制龍牡湯更強(qiáng)調(diào)滋陰,是標(biāo)本兼治的考慮。以黃精、黨參、三七為主的穩(wěn)心顆粒,以其益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的功效,常報(bào)道用于治療婦女圍絕經(jīng)期心血管疾病而取效[4];周亞男等[5]以“陰虛血瘀熱毒”論治圍絕經(jīng)期心血管疾病,提出治應(yīng)滋陰活血解毒,與高爾鑫強(qiáng)調(diào)相一致,氣虛血少是氣滯血瘀的前因,肝郁氣滯常是其后果,應(yīng)重視營陰虧虛是致病之本。

1.2難治性重度失眠案

患者,女,64歲。以“反復(fù)發(fā)作性失眠,近月余徹夜不眠”為主訴就診。平素常有失眠,頭痛眩暈,不思飲食,精神恍惚。因反復(fù)失眠,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用地西泮鎮(zhèn)靜治療數(shù)年,近年加重徹夜難眠,轉(zhuǎn)至北京數(shù)家醫(yī)院,經(jīng)鎮(zhèn)靜及抗抑郁、抗焦慮,以致于精神狀況昏然不能自理,遂轉(zhuǎn)至中醫(yī)治療,前期使用健脾養(yǎng)血,寧心安神等諸方無效,轉(zhuǎn)至高爾鑫處治療?；颊哂?1個(gè)子女,形神消瘦,神疲乏力,焦躁不安,面容憔悴,神情恍惚,脈虛數(shù)而無力,舌瘦質(zhì)紅苔少,舌下絡(luò)脈充盈不足,呈細(xì)瘦狀。西醫(yī)診斷:重度失眠。中醫(yī)診斷:不寐。辨證為心肝血虛,肝腎不足,致水火不濟(jì),營衛(wèi)不和。治法:清心肝之虛火,滋陰填精以調(diào)和營衛(wèi),佐以鎮(zhèn)靜安神之重劑。方藥以朱濤如新制龍牡湯、甘麥大棗湯、天王補(bǔ)心丹、六味地黃丸、磁朱丸加減化裁以治之,處方:龍骨18 g、牡蠣30 g、生地黃15 g、生白芍15 g、阿膠12 g、龜板12 g、熟地黃15 g、炒酸棗仁18 g、朱茯神30 g、苦參30 g、遠(yuǎn)志12 g、珍珠母30 g、磁石30 g、五味子10 g、合歡花15 g、丹參30 g、地龍18 g、徐長卿15 g、琥珀粉吞服2 g,煎兩次混合后取500 mL,囑在入睡前1小時(shí)服一次,在次日10點(diǎn)服第2次,共7劑?；颊呤状畏幃?dāng)天便酣然入睡,次日8時(shí)方醒,快然表示通體舒暢。囑繼服完7劑。為鞏固療效,考慮便捷度,改用天王補(bǔ)心丹每日2次,每次10 g,繼服一月余,隨訪未復(fù)發(fā)。

按 近年流行病學(xué)調(diào)查顯示,鎮(zhèn)靜催眠類藥物存在著劑量較大,多種聯(lián)合使用等亂象[6];難治性失眠常伴隨鎮(zhèn)靜安眠類藥物的濫用,且因鎮(zhèn)靜安眠類藥物存在依賴性,長期服用致使患者精神昏昏然甚至不能自理,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本病病案特點(diǎn):患者生育11個(gè)子女,中年時(shí)勞頓磋磨,而今年歲漸長,氣血耗傷,腎精不充,女子更以肝為先天,肝腎同源,肝血不充致肝魂不穩(wěn),虛火妄動(dòng),上擾心神,心陽浮越,故有動(dòng)輒汗出心煩心悸等一系列癥狀。

本病辨治要點(diǎn):前醫(yī)治療不寐時(shí),常常倚重調(diào)和心脾,佐以寧心安神,卻收效不佳。本案辨證之重在平心肝之虛火,滋肝腎之陰,調(diào)和營衛(wèi),輔以鎮(zhèn)靜安神之重劑,使陰陽交泰則安眠。中醫(yī)治療不寐常以“陽不入陰,營衛(wèi)失和,臟腑失衡”為總體病機(jī)[7],有數(shù)據(jù)挖掘分析現(xiàn)代名家治療中老年不寐的證型以肝腎陰虛、心腎不交、心脾兩虛為主[8],與高爾鑫強(qiáng)調(diào)相印證,在治療不寐頑癥,尤其是老年人的難治性失眠,除調(diào)心脾之法外,不可忽視肝腎不足,水火不濟(jì),營衛(wèi)不和的病理特征。

1.3眼瞼瞤動(dòng)之小兒多動(dòng)癥案

患兒,男,4歲,以“醒時(shí)不間斷眼瞼瞤動(dòng)一年余”為主訴就診。經(jīng)腦電圖、血鈣鎂鋅等輔助檢查,西醫(yī)診斷:小兒多動(dòng)癥。血鋅低,經(jīng)補(bǔ)充鈣、鋅、維生素以及鎮(zhèn)靜安定劑等治療效果不佳,轉(zhuǎn)至中醫(yī)治療?；純翰粫r(shí)用手揉搓眼睛,身材矮小,體瘦,精神亢奮,顏面眼瞼及肢體不停頓騷動(dòng),多有言語,不能集中注意力,坐立難安,無法入學(xué)幼兒園。脈疾而滑數(shù),舌體瘦,舌質(zhì)紅而少苔,舌中舌根濁膩而干。中醫(yī)診斷:兒童多動(dòng)癥。辨證為營陰未充,脈絡(luò)失養(yǎng),虛火妄動(dòng)。治法:滋陰養(yǎng)絡(luò),安神定志,滌痰息風(fēng)。取朱濤如新制龍牡湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、三甲復(fù)脈湯之方義加減化裁以治之,處方:龍骨8 g、牡蠣8 g、酸棗仁5 g、麥冬6 g、遠(yuǎn)志6 g、茯神8 g、龜板6 g、磁石8 g、黃連4 g、膽南星2 g、清半夏4 g、全蝎2 g、地龍8 g、僵蠶5 g、蟬蛻4 g、甘草4 g,共5劑,日一劑,濃煎兩次,混合兩次藥汁取400 mL,早晚分服?；純悍幒笱鄄€瞤動(dòng)和躁動(dòng)不安等癥狀明顯減退,坐立時(shí)間延長,脈象趨和,舌體現(xiàn)紅潤,囑再服5劑。服藥一周后,諸癥皆退,無其它不適,且隨訪至患兒10歲時(shí),未曾復(fù)發(fā)。

按 本病案患兒診斷為小兒多動(dòng)癥,即注意缺陷多動(dòng)障礙,是兒童時(shí)期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,主要表現(xiàn)為無法集中注意力,過度活動(dòng),躁動(dòng)不安,甚至可能引導(dǎo)自傷和傷人行為[9]。目前對于該病治療效果難明,易于復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響患兒成長發(fā)育。病案特點(diǎn):患兒因喂養(yǎng)不當(dāng),身材矮小瘦弱,脾不健運(yùn)則易生濁痰,又正值稚陰稚陽未充之時(shí),營陰不足則易生風(fēng)化火,致風(fēng)痰阻絡(luò),神志不安,故表現(xiàn)為無法集中注意力,眼瞼瞤動(dòng),肢體動(dòng)作不斷。中醫(yī)治療小兒多動(dòng)癥,注重滋養(yǎng)營陰,呵護(hù)稚陰稚陽。運(yùn)用辨證論治推敲病因病機(jī),應(yīng)責(zé)之肝脾腎三臟,該病是風(fēng)痰阻絡(luò)化火而成,故擇龍牡,磁石平鎮(zhèn)稚陽;以龜板、酸棗仁、麥冬滋養(yǎng)營陰;以半夏、膽南星、地龍、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)痰;以黃連、茯神、遠(yuǎn)志清心安神。如此痰清風(fēng)熄,陰充而陽守,神安脈平。臨床應(yīng)用小兒黃龍顆粒進(jìn)行隨機(jī)雙盲試驗(yàn)方式治療小兒多動(dòng)癥取得良效[10]。此外還有使用靜寧顆粒治療氣陰兩虛型小兒多動(dòng)癥收效的臨床報(bào)道,其治療用意均與朱制龍牡湯相通,均以滋陰潛陽、安神定志為主要功效[11]。

2 與經(jīng)典名方的異同

2.1與柴胡加龍骨牡蠣湯

與柴胡加龍骨牡蠣湯相比,朱制龍牡湯同樣具有鎮(zhèn)驚安神的功效,在情志類疾病中多有運(yùn)用。二者最大的不同是有形之邪與無形之邪的區(qū)別,兩方雖均報(bào)道可用于治療小兒多動(dòng)癥[12],但不像柴胡加龍骨牡蠣湯是以痰熱腑實(shí)所致的邪熱擾心,朱制龍牡湯是陰虛火旺所致的虛火擾心,故不再以大黃瀉熱通腑,而是更偏于滋陰潛陽,平抑肝陽,通過補(bǔ)益心脾來達(dá)到寧心安神之效。朱制龍牡湯更適用于如因陰虧不斂所致的男性夢遺滑精,或是婦女陰精不足肝陽浮越的更年期綜合征,陰虛肝陽上亢水不涵木所致情緒性高血壓眩暈等陰虛型重情志因素的疾病。

2.2與枝加龍骨牡蠣湯

與桂枝加龍骨牡蠣湯相比,桂枝加龍牡湯和朱制龍牡湯均屬于收斂固澀,鎮(zhèn)靜安神的方劑。但桂枝加龍牡湯更適用于陽氣虛伴有精神亢奮的體弱人群,而朱制龍牡湯則更適用于陰虛陽亢所致的心神不寧。兩方雖均報(bào)道可用于治療圍絕經(jīng)期心律失常[13]、夢遺滑精、高血壓不寐等病,若以陰陽來劃分,二者最大不同是桂枝加龍牡湯偏于溫陽,而新制龍牡湯偏于滋陰,可謂是同病異治,證不同則方不同。

3 體悟與小結(jié)

此三例疑難病案,均歷經(jīng)多次求醫(yī),或因前醫(yī)對其病機(jī)有所忽視而錯(cuò)失良效。高爾鑫先生在應(yīng)對不同疑難病案中重視審癥求因,治病求本,針對不同病患經(jīng)歷,通過深入了解其基本情況,分析可能致病因素,并首先解決病患急切需求,充分體現(xiàn)中醫(yī)治病以人為本位的特點(diǎn)。不論是小兒稚陰未充所致多動(dòng)癥、婦女更年血少所致心律失常、老年肝腎不足所致頑固性失眠,其核心治點(diǎn)均是以朱制龍牡湯存陰液以制虛火,在此基礎(chǔ)上加以辨病對癥治療,便可收桴鼓之效。