從“神機(jī)”與“氣立”理論探討蕁麻疹的病機(jī)與治療

馮佳悅 張楠 周珍 趙京博 陳周燕 賈海忠

“神機(jī)”與“氣立”是保證人體生理功能的重要部分,氣立在表為門戶,神機(jī)在里為根結(jié),表里可相互影響而致疾病發(fā)生,這與蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。故本文以“神機(jī)—?dú)饬ⅰ崩碚摓橹骶€,探索“神機(jī)”“氣立”與蕁麻疹發(fā)病之間的內(nèi)在規(guī)律,為臨床應(yīng)用提供參考思路。

1 “神機(jī)”“氣立”是人體生理功能正常的重要保證

1.1“神機(jī)”“氣立”的提出與理論發(fā)展

“神機(jī)氣立”理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·五常政大論篇》[2]云:“根于中者,命曰神機(jī),神去則機(jī)息;根于外者,命曰氣立,氣止則化絕?！睔v代注家對(duì)此解讀差異頗大,但一致認(rèn)同其重要性。唐代王冰[3]分別從動(dòng)物、植物予以釋解,認(rèn)為動(dòng)物“皆生氣根于身中”,故為神機(jī);植物“皆生氣根于外”,故為氣立。清代高士宗[4]則注之:“五運(yùn)在中,故根于中者,命曰神機(jī)……六氣在外,故根于外者,命曰氣立”,認(rèn)為神機(jī)氣立分別指代五行及六氣在天地間的運(yùn)行變化。現(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)識(shí)到神機(jī)氣立的重要性,范孝叁[5]指出神機(jī)是生命內(nèi)在的自我調(diào)節(jié)的功能系統(tǒng),氣立是生命體與外部環(huán)境進(jìn)行交換以及適應(yīng)外界變化的功能調(diào)節(jié)系統(tǒng)。此外“神機(jī)氣立”理論還應(yīng)用于婦科疾病及腦病的治療,具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1.2“神機(jī)”“氣立”理論內(nèi)涵

“陰陽不測謂之神”“兩精相搏謂之神”,“神”泛指各種變化。機(jī),主樞機(jī),關(guān)鍵之意。張介賓[6]注說:“物之根于中者,以神為主,而其知覺行動(dòng),即神機(jī)之所發(fā)也”,所謂“神機(jī)”就是使生命現(xiàn)象內(nèi)在變化發(fā)生的關(guān)鍵。張介賓[6]又云:“神應(yīng)于中,使之升則升,使之降則降,是其神之可使也”,可見神機(jī)“根于中”,是指存在于生命個(gè)體內(nèi)部,控制體內(nèi)“氣”的升降及個(gè)體自身變化的部分。為方便臨床辨證,將機(jī)體所有未與外界接觸的臟腑,統(tǒng)稱為神機(jī),包括心、血、脈等。然生命體單純依靠神機(jī)是不能長久存在的,還需要時(shí)刻與外界進(jìn)行氣的交換?！皻狻笔菢?gòu)成天地萬物的本原物質(zhì),“立”即開始之意,如“立端于始”。所謂“氣立”就是機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行內(nèi)外交流的開端,即人體直接與外界發(fā)生關(guān)系的部分,負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)氣的出入運(yùn)動(dòng)如“水谷入口”“呼吸精氣”等。為方便臨床辨證,將機(jī)體所有與外界接觸的臟腑統(tǒng)稱為氣立,如肺、胃腸、膀胱、女子胞、皮部、目、耳等。神機(jī)氣立“各有制,各有勝,各有生,各有成”,神機(jī)在里,氣立在表,二者協(xié)調(diào)平衡,共同維護(hù)生命體的所有生命活動(dòng),如若神機(jī)、氣立自身失調(diào)或二者兼而有之,則導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。

2 “神機(jī)”“氣立”紊亂是蕁麻疹發(fā)生的核心病機(jī)

2.1外邪侵伏,氣立不固為發(fā)病根本

氣立作為機(jī)體與外界溝通的門戶,亦是邪氣的入侵途徑。氣立為病常表現(xiàn)為感邪致病和開闔失司兩類?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》[2]云:“夫邪之生也,或生于陰或生于陽。其生于陽者,得之風(fēng)雨寒暑;其生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”,此“邪”即泛指各種致病因素及其病理產(chǎn)物,根據(jù)其病邪屬性可分為“陰邪”“陽邪”,影響著發(fā)病的性質(zhì)、類型等。正氣是指機(jī)體內(nèi)部的抗病能力,即所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,這種抗病能力是由神機(jī)與氣立結(jié)合在一起形成的,正氣之于氣立,比神機(jī)更重要。正氣充足則氣立得固,邪氣不能深入神機(jī)層面,僅氣立部分癥狀明顯,故《素問·調(diào)經(jīng)論篇》[2]談到:“血?dú)馕床?五臟安定,邪客于形,灑淅起于毫毛,未入于經(jīng)絡(luò)也?！闭龤獠蛔銡饬⑹Ч?邪氣由此病灶逐漸深入至“神機(jī)”層面,恰合《素問·瘧論篇》[2]所述:“夫子言衛(wèi)氣每至于風(fēng)府,腠理乃發(fā),發(fā)則邪氣入,入則病作。”相關(guān)研究表明蕁麻疹發(fā)病與呼吸道[7]、消化道[8]、泌尿生殖道[9]等部位的感染性疾病有較為密切的關(guān)系。王琦教授[10]亦指出蕁麻疹的發(fā)病與傳變和過敏體質(zhì)有密切的從化關(guān)系。因此筆者認(rèn)為蕁麻疹發(fā)病主要與外邪的入侵有關(guān),責(zé)之氣立不固。

2.2神機(jī)衰運(yùn),影響氣立為發(fā)病關(guān)鍵

神機(jī)作為保持機(jī)體內(nèi)部結(jié)構(gòu)與功能有序運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵,神機(jī)為病則表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)氣血運(yùn)行失調(diào),繼而引起其他氣立部位病變?！鹅`樞·經(jīng)水》[11]云:“凡此五臟六腑十二經(jīng)水者,外有源泉而內(nèi)有所稟,此皆內(nèi)外相貫如環(huán)無端,人經(jīng)亦然?！苯?jīng)絡(luò)分布于人體各部,具有輸布?xì)庋?、溝通?nèi)外的功能,可見經(jīng)絡(luò)是維持神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)和人體內(nèi)環(huán)境的網(wǎng)絡(luò)途徑,同時(shí)也是病邪傳遞的途徑。邪氣從病變氣立部分逐漸深入神機(jī),如《素問·繆刺論篇》[2]所述:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孫脈,留而不去,入舍于絡(luò)脈,留而不去,入舍于經(jīng)脈,內(nèi)連五臟,散于腸胃?！背掷m(xù)耗傷神機(jī)即內(nèi)在臟腑的氣血津液致使其功能失調(diào),生成病理產(chǎn)物。心氣衰弱,運(yùn)行無力,痰、瘀及各種外邪等阻滯脈絡(luò),或日久耗氣傷血,致使皮膚末端之絡(luò)脈空虛,孫絡(luò)損傷,血虛生風(fēng),發(fā)為風(fēng)團(tuán)。疾病日久,損耗神機(jī),正氣不足,氣立失固,稍遇外因則內(nèi)外合邪,導(dǎo)致病情反復(fù)。任琳[12]認(rèn)為蕁麻疹頑固難愈的根本在于絡(luò)脈空虛,邪阻絡(luò)脈,臨床從絡(luò)論治取得良好效果。

3 基于“神機(jī)”“氣立”理論的蕁麻疹診療思路

3.1首察氣立,辨明病位

辨病位,即辨別確定病變階段證候所在的位置,是中醫(yī)辨證過程中的重要內(nèi)容。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》[13]云:“大抵治病必先求邪氣之來路?！笔n麻疹起病之初,邪氣由氣立部分侵入,在正氣的作用下,氣立部正邪交爭祛邪外出,表現(xiàn)為局部“排邪反應(yīng)”,因此可根據(jù)氣立部分的病理變化反應(yīng)于外的客觀征象,辨明具體病變部位。

由于氣立部分各臟腑的生理功能不同,疾病過程中所表現(xiàn)的癥狀體征也各不相同。若邪氣侵襲目部,則表現(xiàn)為流淚、眼眵增多、角膜渾濁、球結(jié)膜充血腫痛等癥;若侵襲耳部,則表現(xiàn)為短暫性耳鳴、耳悶、耳痛、耳癢、耵聹增多等癥;若侵襲肺,則表現(xiàn)為噴嚏、鼻塞流涕、咳嗽,咳痰等癥;若侵襲胃腸,則表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腸鳴、腹瀉等癥;若侵襲膀胱,則表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿量多、尿濁等癥;若侵襲女子胞,則表現(xiàn)為白帶量多、帶下臭穢、白帶質(zhì)地異常等癥;若侵襲皮部,則表現(xiàn)為皮部局部滲液等癥。通過認(rèn)識(shí)和掌握每一病位的特定表現(xiàn),即可辨別出不同證候下的病位。

此外,蕁麻疹發(fā)作時(shí)常夾雜氣立部分多個(gè)部位的病變,如一例明目地黃丸致急性蕁麻疹的案例中患者同時(shí)伴見目及胃腸癥狀[14],因此在辨別病位時(shí)還需根據(jù)不同氣立部位排邪表現(xiàn)出現(xiàn)的先后時(shí)間進(jìn)行人為劃定,繼而針對(duì)性地選用相應(yīng)治療方法及用藥,從而達(dá)到“治病必求于本”的境界。

3.2審證求因,辨識(shí)病性

陳無擇[15]曾言:“凡治病,先須識(shí)因,不知其因,病源無目”,因此在病情不斷的變化中抓住疾病的本質(zhì),對(duì)病因作出正確的判斷,是對(duì)癥治療的保證?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈穂2]云:“夫百病之所生也,皆生于風(fēng)寒暑濕燥火,以之化之變也?！笔n麻疹發(fā)作與六邪密切相關(guān),臨床上以風(fēng)、寒、濕、火邪最為多見。風(fēng)善行而數(shù)變,與蕁麻疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、發(fā)無定處、瘙癢難耐的臨床癥狀極為相似,巢元方[16]曾明確提出蕁麻疹乃風(fēng)邪所為:“人皮膚虛,為風(fēng)邪所折,則起隱軫”?！吨T病源候論》[16]中亦記載:“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風(fēng)寒相折,則起風(fēng)瘙癮軫”,指出寒邪亦可致蕁麻疹發(fā)生。然其常反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈,也與濕性粘滯的特性相一致,故有醫(yī)家認(rèn)為“癮疹者,自卑濕而得之”(《景岳全書》[17])。因蕁麻疹發(fā)作時(shí)有皮膚潮紅,甚至鮮紅,故亦有醫(yī)家認(rèn)為火邪可引動(dòng)蕁麻疹發(fā)作,即陳士鐸《辨證錄》[18]云:“人有赤白游風(fēng),往來不定……似乎發(fā)斑……誰知是胃火之郁熱乎。”臨床上蕁麻疹癥狀多樣,常由多種邪氣相兼所致。華佗云:“病因種種不同,述難盡。”臨床推求病因時(shí),除了通過分析癥狀、體征外,還需靈活結(jié)合病邪致病特征、臟腑特性、季節(jié)地域、體質(zhì)等以求精準(zhǔn)定性,從而為立法處方提供依據(jù)。

4 固氣立、強(qiáng)神機(jī)思路指導(dǎo)下的蕁麻疹治療

4.1祛邪氣以固氣立

氣立以通為要,周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》[13]云:“病在出入,疏之、固之”,因此祛邪氣以固氣立為治療蕁麻疹的根本大法。

4.1.1 祛風(fēng)補(bǔ)虛固氣立 若風(fēng)邪結(jié)伏氣立致蕁麻疹發(fā)作,如張仲景[19]述:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入?！笔n麻疹發(fā)病多與營衛(wèi)失和,風(fēng)郁氣立有關(guān),血虛生風(fēng)生燥,且氣血虧虛則藩籬不固,風(fēng)邪易襲。臨床癥見風(fēng)團(tuán)瘙癢,無明顯的寒熱特征,癥狀呈陣發(fā)性、突發(fā)突止,治療當(dāng)以益氣補(bǔ)虛之品與風(fēng)藥配伍,臨床可予自擬靈枳定風(fēng)湯,方由八珍湯合靈芝、枳實(shí)、五味子而成。八珍湯健脾和中,雙補(bǔ)氣血,氣血充足則腠理致密,風(fēng)邪難侵,正所謂“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。《素問·至真要大論篇》[2]云:“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦,以甘緩之,以辛散之?！辫讓?shí)辛涼以疏風(fēng)清熱,靈芝甘苦以祛風(fēng)除濕,五味子酸甘化陰,祛風(fēng)止癢。全方共奏強(qiáng)中氣、扶正祛風(fēng)之功,如若癢甚,風(fēng)邪之象明顯,可酌加荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻之屬增強(qiáng)散風(fēng)搜風(fēng)之力。

4.1.2 散寒通陽固氣立 若寒邪結(jié)伏氣立致蕁麻疹發(fā)作,寒邪或由食道侵入或經(jīng)息道吸入、肌膚附著,藏匿于氣立部分,寒邪久著,收引腠理,易凝滯津液成水濕之邪。臨床癥見風(fēng)團(tuán)瘙癢,色淡溫低,可見脈沉、緊、遲,舌淡暗、紫暗,苔白厚膩緊致,根部尤甚,治宜小青龍湯。方中麻、桂、細(xì)辛通達(dá)陽氣,外散寒邪;干姜、甘草、半夏可溫通脾胃之陽,以杜生濕之源;芍藥酸斂以護(hù)肝陰,五味子酸甘以護(hù)腎陰,使其溫散寒濕之邪而不傷正,諸藥合用,通腠理之壅實(shí)、凈氣血之渾濁,頑癥自除?，F(xiàn)代藥理研究表明,小青龍湯具有抗過敏、抗炎等作用,可改善蕁麻疹的臨床癥狀,降低復(fù)發(fā)率[20]。

4.1.3 祛濕行氣固氣立 若濕邪結(jié)伏氣立致蕁麻疹發(fā)作,濕邪阻礙氣機(jī),氣機(jī)不行則水濕困阻,久之與他邪相兼,產(chǎn)生寒濕、濕熱、風(fēng)濕。臨床癥見皮膚局部風(fēng)團(tuán)瘙癢,可見脈滑、數(shù)、濡、細(xì),舌暗紅、紫紅或紅,苔白膩、黃膩或厚,治宜自擬除濕利機(jī)湯,方由枳術(shù)湯、葶藶大棗瀉肺湯合滑石、木香、檳榔、石菖蒲而成。方中枳實(shí)行氣除飲,白術(shù)助脾升清,攻補(bǔ)兼施,調(diào)節(jié)全身氣機(jī);葶藶子行水下氣,大棗調(diào)中補(bǔ)土,斡旋中焦,使升降更和;以木香辛香下氣,檳榔辛苦溫破滯氣下行;石菖蒲去濕逐風(fēng),滑石利膀胱而去濕熱,全方共奏行氣除濕、兼祛多邪之效,亦體現(xiàn)了“氣化則水自化”的觀點(diǎn)。

4.1.4 清熱活血固氣立 若火邪結(jié)伏氣立致蕁麻疹發(fā)作,熱灼津液,斂津成痰,阻于經(jīng)絡(luò),營衛(wèi)失調(diào),引發(fā)內(nèi)風(fēng),臨床癥見風(fēng)團(tuán)色紅溫?zé)狃W,局部喜涼惡熱,可見脈滑、數(shù),舌暗紅、紫紅或紅,治宜四妙勇安湯。方中金銀花清熱解毒,玄參涼血養(yǎng)陰,當(dāng)歸破惡血,養(yǎng)新血,養(yǎng)血養(yǎng)陰,甘草補(bǔ)氣養(yǎng)陰,瀉火解毒,共收清熱活血,益氣通脈,平息內(nèi)風(fēng)之功。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[21],四妙勇安湯具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善血液流變學(xué)、抑制血栓以及調(diào)節(jié)血管新生及保護(hù)血管內(nèi)皮的治療效果。臨證時(shí)不可拘泥于一方,需結(jié)合患者病位病性靈活應(yīng)用,隨證加減。

4.2調(diào)血脈以強(qiáng)神機(jī)

“血藏脈,脈舍神”,神機(jī)失衡常表現(xiàn)為氣血升降失常,因此調(diào)血脈以強(qiáng)神機(jī)為治療蕁麻疹的關(guān)鍵大法。

4.2.1 扶正定風(fēng)強(qiáng)神機(jī) 《成方便讀》[22]云:“夫風(fēng)之中于經(jīng)也,留而不去,則與絡(luò)中之津液氣血,渾合不分……絡(luò)中之血,亦凝而不行?！比麸L(fēng)邪結(jié)伏日久,則耗傷神機(jī)精氣血津液,邪阻氣滯,津液凝澀,輸布失常,臨床常表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)瘙癢,伴惡風(fēng)、身熱、汗多、麻木、偏枯等,治宜自擬黃芪三甲固本定風(fēng)湯,方在固本定風(fēng)湯扶正祛風(fēng)的基礎(chǔ)上加上黃芪、龜板、鱉甲、牡蠣。津液相對(duì)不足者,祛風(fēng)及治標(biāo)為重,益津血為輔;若精血絕對(duì)不足者,養(yǎng)血填精為重,兼顧祛風(fēng)。故加入甘溫之黃芪以補(bǔ)氣行血、走皮毛而行衛(wèi)郁;入三甲,取其血肉有情,液多質(zhì)重,以滋血液而息內(nèi)風(fēng)。諸藥合用則內(nèi)外風(fēng)邪盡除、氣血得暢,癮疹自消。然三甲的選用和劑量比例,總以衡量病機(jī)之偏重、矛盾之主次為妙。

4.2.2 扶陽散寒強(qiáng)神機(jī) 若寒邪結(jié)伏日久,內(nèi)舍臟腑耗傷神機(jī)陽氣,脾腎陽虛,以致寒濕滯留在經(jīng)絡(luò),久則內(nèi)不能溫通,外不可透達(dá),纏綿難愈,形成頑疾。臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)瘙癢,伴嚴(yán)重怕冷、嗜睡、感覺遲鈍、身痛、體溫血壓降低,心率減慢等,治宜四逆湯。附子辛甘大熱,走而不守,干姜辛熱,守而不走,兩者相須為用,激發(fā)心、脾、腎臟腑經(jīng)絡(luò)元?dú)?從而達(dá)到通達(dá)十二經(jīng)脈的作用,善破寒凝而血滯之癥;甘草味甘性緩,可緩伏真火,使命根永固。三藥合用可散經(jīng)絡(luò)寒郁之邪,以達(dá)元?dú)庹駣^之功,終致全身陽氣運(yùn)行不息之果。若偏脾陽虛,可酌加理中丸;偏腎陽虛者,可加腎氣丸。

4.2.3 化滯祛濕強(qiáng)神機(jī) 若濕邪結(jié)伏日久,則耗傷神機(jī),濕性黏滯,阻于經(jīng)絡(luò),使精氣血津液郁滯,臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)瘙癢,伴乏力、怕冷、身重、嗜睡,感覺遲鈍、心率減慢,血壓降低等,治宜大除濕利機(jī)湯。方由除濕利機(jī)湯基礎(chǔ)上增加桑白皮、大腹皮、冬瓜皮、益母草、茯苓、肉桂、知母、厚樸而成。桑白皮、大腹皮、冬瓜皮三者相合利水之力愈強(qiáng),意在清除頑固之濕邪,且以皮治皮,加強(qiáng)止癢之效;益母草調(diào)經(jīng)行血,《雷公炮制藥性解》[23]言“益母本功治血,故入諸陰之經(jīng),行血而不傷新,養(yǎng)血而不滯瘀血”,亦可利水消腫,治療癮疹發(fā)癢;茯苓健脾利濕,知母化濕除熱,厚樸行氣燥濕,肉桂溫陽通脈。諸藥合用,氣血通暢,濕邪盡除,神機(jī)得旺。

4.2.4 生津祛熱強(qiáng)神機(jī) 若熱邪結(jié)伏日久,長久稽留于血脈,瘀阻經(jīng)隧,暗耗氣傷津,氣少則無力推動(dòng)血液運(yùn)行而成瘀,血瘀進(jìn)一步發(fā)展會(huì)損傷陰血,血虛生風(fēng),癥見風(fēng)團(tuán)灼熱瘙癢、怕冷怕熱、嗜睡、感覺異常、脫水、神疲乏力、體溫升高,心率加快,血壓降低,治宜生脈散。方中麥冬、五味子酸甘化陰,有“守陰留陽”之效;人參甘溫,入心、肺、脾經(jīng),大補(bǔ)肺氣而泄熱,而百脈皆朝于肺,補(bǔ)肺清心則氣充而脈復(fù),熱消血暢,神機(jī)氣立得復(fù),癮疹自消。

5 小結(jié)

蕁麻疹常見于表證,臨床采用疏風(fēng)散邪,從表論治取得了良好的療效,但臨證時(shí)不能局限于皮膚表面疾患,一定要從宏觀整體角度來考慮病邪的性質(zhì)、病位等?！吧駲C(jī)”“氣立”理論以中醫(yī)“天人合一”為依據(jù),人生活在天地萬物之間,憑借氣立形成一個(gè)天人相通的,以神機(jī)為核心的有機(jī)整體。蕁麻疹的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的過程,從“神機(jī)氣立”學(xué)說的角度來論,其根本原因無非“神機(jī)氣立”之間的失調(diào)。蕁麻疹起病之本在“氣立”,病邪常經(jīng)由“氣立”部位侵入神機(jī),繼而導(dǎo)致神機(jī)氣立紊亂,引發(fā)蕁麻疹。因此依據(jù)“神機(jī)—?dú)饬ⅰ崩碚摫孀C論治,將祛邪氣固氣立、調(diào)血脈強(qiáng)神機(jī)之法貫穿于治療始終,視氣立閉塞情況與神機(jī)病變輕重,調(diào)整用藥側(cè)重,圓機(jī)活法,為臨床診治蕁麻疹提供了全面、深入的理論基礎(chǔ)和用藥指導(dǎo)。