民國名醫(yī)張簡齋應用旋覆花—蛤殼對藥治療內(nèi)科疾病擷萃

胡欣 鄭艷輝 孔薇 張開建

張簡齋為民國時期“金陵四大名醫(yī)”之首,精于《內(nèi)經(jīng)》之道,熟識仲景之方,博采眾長,遣方用藥靈活多變,丸散湯藥并用,效若桴鼓[1]。旋覆花、蛤殼二者伍用,淵源于魏晉南北朝時期《輔行訣臟腑用藥法要》,書中將其與補益肺胃藥相配伍,取其降氣消痰、養(yǎng)陰除煩之效,治療“汗出、口渴、少氣不足息、胸中痛、脈虛”“胸中煩熱”等肺氣虛兼有陰虛煩熱之癥[2]。清代著名溫病學家王孟英在清營血的同時,使用旋覆花配蛤殼以透達氣分,使氣分得清,營血分之邪方有外出之機[3]。民國名醫(yī)陳存仁用旋覆花、蛤殼清宣肺胃,清化濕熱,治療脾濕胃熱,蘊釀成痰,上漬于肺,發(fā)為咳嗽之證[4]。但在后世醫(yī)家所著醫(yī)案中,旋覆花、蛤殼作為對藥的應用并不常見。目前關于張簡齋留存于世的僅有《南京名醫(yī)張簡齋經(jīng)驗處方集》《鄒云翔手錄孤本張簡齋醫(yī)案》以及鄒偉俊整理的《張簡齋醫(yī)案》[5]。筆者通過研讀《張簡齋醫(yī)案》一書,發(fā)現(xiàn)張簡齋臨證喜將旋覆花、蛤殼作為對藥治療多種內(nèi)科疾病,通過總結《張簡齋醫(yī)案》中幾十余例相關病案,結合現(xiàn)代藥理研究及古今相關文獻,以期管窺旋覆花—蛤殼治療內(nèi)科疾病的配伍特點和臨床應用,體味張簡齋應用旋覆花—蛤殼辨證論治的學術思想。

1 辛宣肅化,化痰平喘

咳嗽、寒哮,由于風寒客肺,肺氣不清,兼有痰升氣阻,肺失宣肅者,張簡齋多將辛溫宣肺之品如麻黃、荊芥穗、紫菀、款冬花與旋覆花、蛤殼相配伍,其中麻黃、荊芥穗、紫菀、款冬花等辛溫宣肺之品功善宣肺解表、化痰止咳平喘,而旋覆花—蛤殼具有降氣化痰止咳、納氣平喘之功,“辛宣肅化”與化痰平喘同用,則咳哮自平。

案如“王右,26,始因感冒咳嗽鼻塞,誤服滋潤之品,風無外出之路。歷時雖久(一個半月),諸恙依舊,偏右胸膺隱痛,臥下咳又較甚,痰吐白粘,苔膩滿布,脈形沉弦而數(shù)。擬方辛宣肅化”,藥用“麻黃、荊芥穗、金沸草、杏仁、紫菀、款冬花、法半夏、云茯苓、桔梗、橘皮、甘草、大貝母、百部、白前、蛤殼、淡姜”。本案以風寒襲肺為主證,風寒咳嗽初起用藥不當,誤服滋潤之品,風無外出之路,邪氣戀肺,肺失宣肅,氣機不利,故見久咳不愈、偏右胸膺隱痛。寒邪郁肺,津聚為痰,又因滋潤之品礙胃,中焦失于健運,釀生痰濕,則“臥下咳又較甚,痰吐白粘,苔膩滿布”。張簡齋治以“辛宣肅化”,方用三拗湯、止嗽散、二陳湯加減,常以苦降之旋覆花—蛤殼配合升散之麻黃、荊芥穗、紫菀、款冬花,“辛宣肅化”,表里兩治,既能宣散在外之風寒邪氣,又能祛除在內(nèi)壅遏之痰濕。百部、白前、大貝母增強理氣化痰止咳之力;桔梗與旋覆花—蛤殼、杏仁共用以順調肺氣,燮理氣機;淡姜辛可散邪理結,溫可除寒通氣;更妙用二陳湯為襯方,不僅燥濕化痰,培土生金,更能通和胃氣,助麻黃、旋覆花辛溫發(fā)散之用,“蓋胃氣得到通和,則處方用藥更能發(fā)揮作用”[6]。張簡齋生前常教導門人說:“不論任何疾病的患者,醫(yī)生首先不能使其因服方藥后而致胃納有所呆滯,特別是對內(nèi)傷雜病的調補,更應注意及此?！碧幏接盟庉p靈簡便,治療外感表證用藥量很輕且多三五劑即愈,有“輕可去實”“四兩撥千斤”之意[7]164。

對于哮證因寒引發(fā)者,張簡齋也喜用旋覆花—蛤殼配伍辛溫宣肺之品。案如“朱左,幼年夙喘,新秋因寒暴發(fā),氣喘吼鳴,不能著枕,咳逆痰多,白如沫狀,脈弦滑。擬宣肅法”,藥用“麻黃 旋復花 蛤殼 白芍 沙參 寸冬 法半夏 茯苓 茯神 杏仁 紫菀 會皮 桔梗 甘草 淡姜”,本案以寒哮為主證,夙痰內(nèi)伏,復感寒邪,痰氣交阻,肺氣上逆,發(fā)為本病。張簡齋治以宣肅之法,方用三拗湯、二陳湯加減解表宣肺,化痰平喘,配伍旋覆花—蛤殼降氣化痰止咳、納氣平喘以治標,同時用沙參、麥冬滋養(yǎng)肺腎以固本,茯苓、茯神、二陳湯培土生金,燥濕化痰,白芍酸寒收斂肺氣,與旋覆花相反相成,協(xié)助調和氣血之際又無辛溫耗散之虞。麻、杏、旋覆、淡姜辛溫與沙參、麥冬等涼潤之品配伍,疏風宣肅與斂肺生津并進,而無化燥傷陰之弊。如此則正氣得復,伏痰得消,標本同治而哮喘自平。

2 辛潤通絡,散瘀豁痰

胃痛,“胸膺作痛”患者,常常出現(xiàn)久病痰瘀互結導致氣機不利,張簡齋多將活血化瘀之品如桃仁、赤白芍、當歸與旋覆花、蛤殼相配伍,其中桃仁、赤白芍、當歸等活血化瘀之品多性味辛潤,功善活血通絡,而旋覆花—蛤殼具有降氣豁痰之功,辛潤通絡與散瘀豁痰同用,則痰瘀得解。

張簡齋將旋覆花—蛤殼與當歸、桃仁、赤白芍等活血化瘀之品同用,一是“清胃豁痰”,活血化瘀,疏肝養(yǎng)血柔肝,用于 “肝腎二陰不足,胃有瘀污痰濁”導致的胃痛。案如 “時左,38,肝腎二陰不足,胃有瘀污痰濁。初病脘痛,痛平后大便常黑。先見肋脹。近來神倦,易于倦忘,言語費力,午后尤甚,耳或轟鳴。早年冬令曾經(jīng)失血。脈弦數(shù),擬以清胃豁痰,佐以培養(yǎng)下元”,藥用“旋復花、歸須、地黃、鱉甲、桃泥、赤白芍、赤苓神、蛤粉炒阿膠、橘絡、川貝母、枸杞、女貞、穞豆、寄生”。該患胃脘痛當屬胃瘀痰濁,肝腎不足虛實夾雜之證。張簡齋究其病因,此多由平素肝腎陰虛,胃失濡養(yǎng),胃陰虧虛,成痰化瘀,痰瘀相雜所致。痰、瘀二者?；橐蚬?、相互轉化,蘊結于絡脈,易造成痰瘀互生的惡性循環(huán)[8],此時獨培養(yǎng)下元無益,法應清胃豁痰,活血化瘀佐以培養(yǎng)下元為治。而旋覆花—蛤殼功善滑利肝胃氣機,豁除胃中痰濁,從而散結通絡止痛。方選旋復花湯合桃紅四物湯加減。當歸(常取當歸尾)、桃仁、赤芍、白芍養(yǎng)血柔肝以調達肝氣,疏解肝郁,既可防止旋覆花消伐太過、久咳耗散氣血,又可應肝性之條達,協(xié)助疏理氣血[9]。赤芍、赤茯苓相配,和營血以導熱。阿膠用蛤粉拌炒是張簡齋的又一辨證用藥特色,可削其滯膩之性,增其滋潤之力,清《本草分經(jīng)》曰:“化痰,蛤粉炒。”癥見肝腎二陰不足,地黃、鱉甲、女貞子、穞豆衣、桑寄生平補肝腎。全方泄實補虛,直達病所,清胃豁痰,滋養(yǎng)肝腎。

其二,將辛潤通絡、散瘀化痰之歸須、桃仁、赤白芍、旋覆花—蛤殼同用,治療“腎虛肝旺肺弱”之“胸膺作痛”。案如“張左,肝旺肺弱,左胸膺作痛,連及后背。筋酸,不咳,有痰,頭昏神倦。脈右弦甚,勢恐失血,治以柔養(yǎng)”,藥用“旋復花、歸須、地黃、赤白芍、杏薏仁、冬瓜仁、桃仁、枳殼、橘梗、合歡皮、橘絡、甘草、貝母、蛤殼、藕節(jié)”。肝體陰而用陽,肝陰不足,失于疏泄,肝郁化火,橫逆犯肺,肺失宣肅,通調不利,水液不化,聚而為飲,飲留胸脅,絡氣不和則“左胸膺作痛,連及后背”。該患絡氣不和,絡脈不得血養(yǎng),氣機不暢,若用剛烈之品則易加重內(nèi)傷,過于滋膩又常加重阻滯,此時須加入歸須、桃仁、赤芍、茯苓、茯神、橘絡等辛潤通絡[10],“柔養(yǎng)”肝腎精血,活血養(yǎng)血,以活血為主,行而不泄,補而不滯。橘梗性宣而枳殼、旋覆花—蛤殼、杏仁、半夏性降,六藥相伍,寓宣于降,共用以寬胸利膈,理氣和絡,且橘梗為舟楫之劑,載藥上行,諸藥隨之上升于肺,而后乃降而下墜其痰飲也。

3 和養(yǎng)攝納,調治肺腎

對于口咸咳喘、淋證的患者,多有肺腎不足之本,肺不主氣,腎不納氣,又兼肝逆射肺、痰阻氣逆之病機,常在補益肺腎之品如白芍、沙參、麥冬、地黃、牡蠣中加入旋覆花—蛤殼下氣消痰、攝納肺腎,其中白芍、沙參、麥冬、地黃、牡蠣等藥多涼潤滋補,功善潤肺柔肝、滋腎納氣,“和養(yǎng)攝納”與“調治肺腎”同用,補中寓通,養(yǎng)陰不滋膩,化痰不傷正。

案如“張翁,74,高齡肺腎不足,肝木偏旺,腎水上泛,口味發(fā)咸,歷時已久,近尤加甚,兼做咳嗆,氣逆欲喘,頭昏涕多,舌上中心露溝。治當和養(yǎng)攝納”,藥用“旋覆花、蛤殼、白石英、白芍、沙參、仙夏、寸冬、茯苓、茯神、紫菀、桔梗、牡蠣、七味都氣丸(水泛)”。高齡肺腎不足,肺金不足無以制肝木,木火刑金,煉液為痰,灼傷肺津,肺失宣肅,肺氣上逆,腎水上泛則可見口咸、咳嗆、氣喘等癥。肺主呼吸,腎主納氣,肺氣肅降,則腎攝納有權;腎氣攝納,則肺肅降如常,正如《類證治裁》所言:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和?！睆埡嘄S深諳其理,見咳嗽經(jīng)久不愈,累及于腎,腎不納氣,“氣逆欲喘”,治以“和養(yǎng)攝納”,常在當歸、沙參、麥冬、地黃、白石英等藥性平和之品調補氣血[9],補益肺腎的基礎上,加入旋覆花、蛤殼,降氣之中寓以納氣,而攝納肺腎、順氣平喘[11],并加用七味都氣丸以彰補腎納氣,澀精止遺之功,如此則標本同治,金水相生,體現(xiàn)了張簡齋湯藥與成藥相輔相補,急則治標,本虛以丸劑緩緩圖之的診治特色。白芍之色白微酸,入肺能助旋覆花—蛤殼收斂止咳,入肝能助其斂肝陽,合牡蠣斂陰潛陽;仙夏、紫菀、桔梗調暢氣機、化痰止咳以治氣逆。諸藥合用則肺腎得養(yǎng),肝氣得降,痰熱得清。史鎖芳教授直言旋覆花—蛤殼可清熱瀉肺、寧絡止血,配合六味地黃丸、百合固金湯加減以補益肺腎、降火止咳,治療支氣管擴張癥,證屬肺腎不足、肺失清肅者[12]。

對于“高年肺腎不足,肝木偏旺,濕熱下迫”發(fā)為淋證者,張簡齋也喜用旋覆花—蛤殼配伍補益肺腎之品。案如“徐翁,65歲,高年肺腎不足,肝木偏旺,濕熱下迫,小溲滴瀝,熱而且頻,間作咳逆,脈弦不和。”張簡齋點評“此為調治肺腎法”,藥用“旋復花、蛤殼、白芍、杏仁、紫菀、沙參、宋夏、寸冬、苓神、橘絡、桔梗、甘草、水泛六味、滋腎丸、牡蠣”。因肺腎不足,肺不主氣,腎失氣化,水濕凝聚,加之肝失承制,肝火偏旺,疏泄不暢,濕熱下注,可見“小溲滴瀝,熱而且頻,間作咳逆,脈弦不和”諸癥。因此在治療肺氣上逆、腎氣不足所致淋證者,多在補益肺腎之品如白芍、沙參、麥冬、地黃、牡蠣甘寒養(yǎng)陰、柔潤降逆的基礎上,酌情配合使用旋覆花—蛤殼對藥,二者上下同治,上可以治肺而降逆化痰止咳,下可治腎而納氣平喘、滋腎利水。半夏、麥冬、沙參、甘草宗仲景麥門冬湯之意,四藥合而成方,以甘緩辛,以燥制膩,寒溫相衡,既清養(yǎng)肺胃之陰,又降肺胃之逆氣,且滋而不膩,使土旺生金,脾津四布,肺得潤澤,仿佛薪火余溫得水則平。張簡齋治病必明升降出入之道[9],桔梗主升,旋覆花—蛤殼、杏仁、牡蠣主降,升降同調,蘊含“提壺揭蓋”之妙,可恢復肺的宣發(fā)肅降功能,調理全身氣機,使下竅自行通利。肝火偏旺,疏泄不暢,濕熱壅阻,牡蠣味咸性微寒,育陰潛陽而降逆氣,咸軟利水而利濕熱,使散中有收,防止旋覆花辛散耗傷肺氣之弊,配以麥冬、沙參,則一補一斂,滋潤斂陰。酌加二陳湯,燥濕、利濕并用,以升為降,濕熱之邪順勢從小便而去。另用滋腎丸,滋腎清熱,化氣通關,其中黃柏、知母氣味俱陰,能補而瀉下焦之火,肉桂與火邪同體,為寒因熱用,是為反佐,以達滋腎之旨[13]。諸藥共用以宣肺益腎,清熱利水,肺通調有常,腎攝納有權,則治效可鑒。

4 清上和中,平肝降氣

若眩暈患者存在肝腎陰虛,陰不斂陽,肝陽上亢的同時兼有痰熱內(nèi)阻,張簡齋認為此為“體豐痰多,上氣偏盛”之“肝旺胃濁”證,故在白芍、白蒺藜、桑葉等平抑肝陽的基礎上,加入旋覆花、蛤殼以清熱化痰,共用以“清上和中”,平肝降氣,則眩暈自愈。

案如“羅右,40歲,服疏和之劑,腹部較舒而有燥熱感覺。病者前經(jīng)西醫(yī)檢查,謂系血壓過高,因之頭?；柩?目脹,胸部緊扎。大便恒結。脈弦數(shù)滑,體豐痰多,上氣偏盛,治以清平”,藥用“旋復花(包) 蛤殼 白芍 桑葉 白蒺藜 白薇 蘇桔梗 苓神 杏仁 枳殼 浙貝 橘絡”,細究此案,張簡齋辨證與辨病相結合,衷中參西,認為眩暈的原因是“血壓過高”、“體豐痰多,上氣偏盛”,治療上多從肝胃著手。誠如丹溪所言“無痰則不作眩,痰因火動,又有濕痰者,有火痰者”,可見痰濁是導致眩暈的重要病理因素,而張簡齋認為痰濁產(chǎn)生的根本在胃,眩暈相關醫(yī)案中多次描述“胃中痰濁過甚”[11]。臨床上對肝旺胃濁之眩暈頭痛,張簡齋治以清上和中法,喜用桑葉、菊花、白蒺藜、白芍、白薇疏風清熱、平降肝陽以清上,旋覆花—蛤殼、桔梗、橘絡、茯神、浙貝母、枳殼和胃降逆,理氣化痰以和中。尤其妙用旋覆花—蛤殼對藥,旋覆花芳香化濁,調暢氣機,脾升胃降,津得以行,不易化濕生痰聚飲而為眩[14],清代京城名醫(yī)孔伯華治眩暈最常用旋覆花[15];二藥伍用,痰消氣降,一舉多得,實有點睛之妙。張簡齋常將白蒺藜、桑葉二藥相配,則清肝明目之功益彰,可治肝陽上亢所致眩暈及目赤脹痛。肝陽偏旺而未見腎虛之象,用白蒺藜則不妄用滋填;用白薇清平益精,白芍柔肝平肝以治本。臨床上多將其和暢疏化方(旋復花、元白芍、白蒺藜、法半夏、蘇桔梗、秦歸須、赤苓神、生甘草、橘皮絡、須麥芽、桑寄生)與滌痰輕宣方(生蛤殼、桑葉、生薏仁、橘皮、海浮石、法半夏、桔梗、杏仁、赤苓芍、生甘草、炒蠶)二方合用,既清肝降火,又化痰熱,治療肝木橫逆,木火刑金,癥見咳嗽痰紅,胸脅隱痛等。

5 討論

旋覆花始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。又名金沸草、金沸花等,性微溫,味苦、辛、咸。歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)。功用降氣、消痰、行水、止嘔[16]。蛤殼又名海蛤殼、(海)蛤粉等。其性寒,味苦、咸。歸肺、腎、胃經(jīng)。功用清熱化痰、軟堅散結、止痛止血,外用收濕斂瘡,多煅制用[16]。古今闡釋旋覆花者,多囿于“諸花皆升,旋覆獨降”之諺,唯述其降氣消痰之功,而張簡齋頗為重視其宣肺、納氣、行水、通肝絡之力?！侗静菡x》曰:“旋覆花,其主治當以泄散風寒、疏通脈絡為主”,《名醫(yī)別錄》謂其:“利大腸,通血脈,益色澤”,《長沙藥解》載其“行凝澀而斷血漏,滌瘀濁而下氣逆”,旋覆花味苦辛咸,辛行宣散肺氣、行散肝中之血、善通肝絡而降結氣[17],苦泄降逆化痰、疏泄肝之瘀滯,一降一宣,疏肝理肺,恢復肺主治節(jié)之權、肝主疏泄之能;其味咸,咸者入腎,納氣下行以歸根,使胃中的痰涎或水飲息息下行而從濁道出,不復上逆犯肺,便可恢復肺的清虛功能狀態(tài)?？梢娦不ㄒ晃端幹?竟可使肝肺氣血調和,肺胃腎三臟氣暢濕行,上中下三焦通利[18]。蛤殼質重沉降,專于清熱肅肺化痰,張簡齋擅蛤殼清瀉肝火之用 。《藥性論》謂其“治水氣浮腫,下小便,治嗽逆上氣,項下瘤癭”,《中華本草》載其主“淋濁帶下;胃痛泛酸”。

旋覆花生于陸而午開子落,蛤殼長于水而得陰水之氣,二者合用,寒熱相制,水陸相合,筆者認為合用后雖肅肺降氣、豁痰蠲飲之功頗宏,其功效特點,仍不乏以下二個方面:一是不尤治肺,肝、胃、腎同調,二者皆入肺經(jīng),治肺而降逆化痰止咳,通過宣肅肺氣而使肝氣條達,肝肺氣機通利,氣行則血行,疏風木而通脈絡;二者皆入胃經(jīng),治胃而降逆和胃、豁除胃中痰濁;二者皆味咸入腎,納氣下行以歸根,治腎而納氣平喘、滋腎利水。面面俱到,從而治療“肝腎二陰不足,胃有瘀污痰濁”之胃痛,“腎虛肝旺肺弱”之“胸膺作痛”“高齡肺腎不足,肝木偏旺,腎水上泛”之口咸咳喘,“高年肺腎不足,肝木偏旺,濕熱下迫”之淋證,肝旺胃濁之眩暈等多種病癥。二是表里兩治,既能宣散在外之風寒邪氣,又能祛除在內(nèi)壅遏之痰濕,治療風寒犯肺之咳嗽,“幼年夙喘,新秋因寒暴發(fā)”之寒哮。

除古代中醫(yī)文獻外,現(xiàn)代對于旋覆花—蛤殼對藥治療內(nèi)科諸疾也有研究?，F(xiàn)代藥理研究表明,旋覆花中倍半萜內(nèi)酯類、黃酮類有效成分及提取物、水煎劑具有抗炎、鎮(zhèn)咳、化解黏液、濃痰,緩解黏膜發(fā)炎,抗支氣管痙攣,緩解呼吸道阻塞、氣喘等作用[19]。李秋瓊等[20]人運用數(shù)據(jù)挖掘技術,發(fā)現(xiàn)海洋中藥治療咳喘時蛤殼的使用頻次最高,常與清泄肺熱、軟堅散結、化痰止咳藥相組合。除此之外,旋覆花屬植物的化學成分還具有良好的抑制腫瘤生長、鎮(zhèn)痛、抗真菌、抗肝損等多樣的生物活性,民間除用于治療風寒咳嗽外,還多治小便不利、宿水、支氣管及口腔疾病、胃病等[21-22]。國內(nèi)外研究表明,蛤殼在治療胃酸,胃潰瘍,咳嗽,哮喘,抗腫瘤,抗衰老,抗炎等方面效果顯著[23]。

縱觀《張簡齋醫(yī)案》,可見張簡齋應用旋覆花—蛤殼對藥多治療咳嗽、寒哮、胃痛、胸痛、口咸咳喘、淋證、眩暈等內(nèi)科疾病,善從病因病機入手,以臟腑辨證為主,重視肺、脾、肝、腎之間的關系和升降出入之道[9],用藥輕靈簡便,常以二陳湯為襯方,處方用藥處處顧及脾胃,不僅注重其降逆化痰止咳的功效,而且根據(jù)病癥虛實的主次,緩急的不同,相應配以麻黃、荊芥穗、紫菀、款冬花等辛溫宣肺藥,桃仁、赤白芍、當歸等活血化瘀藥,白芍、沙參、麥冬、地黃、牡蠣等補益肺腎藥,白芍、白蒺藜、桑葉等平抑肝陽藥,分別成“辛宣肅化”,化痰平喘、辛潤通絡,散瘀豁痰、“和養(yǎng)攝納”“調治肺腎”“清上和中”,平肝降氣之效?？偨Y《張簡齋醫(yī)案》中旋覆花-蛤殼應用之規(guī)律,使旋覆花—蛤殼在配伍上有規(guī)律可循,而張簡齋辨證論治的精神、選方用藥的嚴謹性,值得當今醫(yī)者學習和進一步研究。