經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床研究①

段點點

(駐馬店市中醫(yī)院,河南 駐馬店 463000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cearean scar pregnancy,CSP)多由剖宮產(chǎn)后瘢痕部位異常、子宮內(nèi)膜損傷等因素導致受精卵著床于子宮切口瘢痕處,患者多表現(xiàn)為下腹部疼痛、陰道出血等癥狀,威脅患者的生命安全,故早期診斷該病至關重要[1]。目前,超聲檢查是臨床診斷CSP的常用方式,具有無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)勢,其中經(jīng)陰道二維超聲能夠顯示患者血管情況,但無法準確測量前壁肌層厚度、血流來源等情況,容易出現(xiàn)誤診或漏診,需尋求其他診斷方式以提高診斷準確率[2]。經(jīng)陰道三維超聲血流顯像通過三維超聲技術,可清晰顯示出妊娠包塊或孕囊與子宮瘢痕之間的血流關系和豐富情況,以便醫(yī)生進行觀察,有助于提高CSP診斷準確率[3]。鑒于此,本研究將重點分析經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-10～2021-01駐馬店市中醫(yī)院收治的82例疑似剖宮產(chǎn)術后CSP患者。(1)納入標準:①既往均有剖宮產(chǎn)史;②停經(jīng)1個月以上,檢測尿絨毛膜促性腺激素為陽性,且絨毛膜促性腺激素水平升高,擬診為CSP;③距離上次剖宮產(chǎn)時間>1年;④經(jīng)婦科檢查宮頸形態(tài)、長度無異常情況;⑤均在本院接受經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷;⑥患者決定于本院終止妊娠。(2)排除標準:①伴有嚴重感染患者;②合并其他影響檢查的婦科疾病;③伴有精神障礙,依從性差患者;④伴有其他異位妊娠患者;⑤既往存在CSP史患者;⑥合并惡性腫瘤患者?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥?。

其中82例患者年齡24～40歲,平均(32.42±2.13)歲;距離上次剖宮產(chǎn)時間2～5年,平均(3.12±0.32)年;停經(jīng)至超聲檢查時間40～69d,平均(51.23±2.65)d;臨床癥狀:陰道出血52例,下腹部疼痛25例,無明顯癥狀5例。

1.2 方法

經(jīng)陰道三維超聲血流顯像檢查方法:檢查前叮囑患者排空膀胱,取截石位,采用美國GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀,設置探頭頻率為5～9MHz,將避孕套套好探頭,涂抹適量耦合劑,緩慢探進患者陰道,調整探頭深度和方向,采用常規(guī)二維超聲進行多切面、多方位檢查子宮。仔細觀察子宮縱切面圖像,在獲得滿意的圖像后啟動三維超聲檢查,保持容積數(shù)據(jù)并對圖像進行處理,旋轉調整X、Y、Z軸,以獲得清晰的包塊或妊娠囊的圖像,進入三維超聲體積測量界面,測量妊娠囊或包塊的大小,利用斷層超聲成像觀測妊娠囊或包塊與剖宮產(chǎn)切口的位置,測量前壁肌層厚度,同時放大妊娠囊附近的圖像,對妊娠囊著床出的滋養(yǎng)血管進行三維血流成像,觀察周邊的血流信號來源和血流情況。

1.3 CSP判定標準

所獲得的經(jīng)陰道三維超聲血流顯像檢查圖像,均由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生參照《婦產(chǎn)科學(第9版)》[4]進行判定:①宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠囊;②妊娠囊著床于子宮峽部前壁,部分妊娠囊內(nèi)可見心管搏動或混合性回聲包塊;③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷,妊娠囊與膀胱之間的肌層明顯變薄、甚至消失;④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。滿足以上條件可判定為CSP。

1.4 病理檢查

經(jīng)患者及其家屬同意后行手術治療終止妊娠,術中取組織進行病理檢查,若經(jīng)染色切片后鏡下可見絨毛組織則診斷為CSP。記錄經(jīng)陰道三維超聲血流顯像檢查結果,以手術病理檢查結果為“金標準”,分析經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的價值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術病理結果

82例疑似剖宮產(chǎn)術后CSP患者經(jīng)手術病理確診73例為CSP,占89.02%(73/82);9例非CSP患者,其中有6例為宮頸妊娠,3例為宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)。

2.2 經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的價值

參照手術病理結果,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的準確度為96.34%(79/82),靈敏度為97.26%(71/73),特異度為88.89%(8/9),陽性預測值為98.61%(71/72);陰性預測值為80.00%(8/10);經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP與手術病理結果具有極好的一致性(Kappa=0.821),見表1。

2.3 影像學特征

經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP影像學特征:手術確診的73例CSP患者中,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷為瘢痕處孕囊突入型44例:宮腔下段孕囊形態(tài)不規(guī)則,局部呈銳角伸向瘢痕處,部分孕囊中見胎心搏動和胚芽,同時能探及來源于瘢痕及鄰近肌層的低速低阻血流信號;瘢痕處孕囊型21例:瘢痕處見孕囊,孕囊蛻膜層回聲顯著高于子宮肌層,蛻膜層厚度≥2mm,瘢痕處剩余肌層厚度1.5～5mm,孕囊周圍見點條狀低阻滋養(yǎng)血流信號,且來源于前壁肌層;瘢痕處混合回聲包塊型8例:宮腔內(nèi)未見孕囊回聲,子宮下段瘢痕處見混合性回聲包塊,實性為主或實性與液性并存,包塊往漿膜層方向突出,包塊附著處子宮肌層變薄,厚度不超過5mm,妊娠物周圍探及點條狀低阻型血流信號。

3 討論

CSP如不及時治療,隨著孕周時間的延長,孕囊容易往宮外或宮內(nèi)生長,誘發(fā)子宮破裂、胎盤植入等并發(fā)癥,引起陰道大量出血,易導致患者出現(xiàn)休克,甚至危及患者生命[5]。因此,采取有效措施早期確診CSP十分必要,可為之后的治療提供可靠的依據(jù)。超聲檢查是目前診斷CSP的常用輔助檢查方式,其中二維超聲可在檢查中觀察孕囊與瘢痕的關系,但由于分辨率和部分容積效應等因素,二維超聲不能清晰的顯示細微結構與瘢痕的位置,導致出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象,進而耽誤治療時機,需尋求其他診斷方式[6]。

經(jīng)陰道三維超聲血流顯像可通過在X、Y、Z三個軸上成像,通過旋轉三個軸立體顯示并測量出妊娠囊或包塊與子宮瘢痕的關系,超聲斷層成像能夠在1mm的斷層層面上觀察妊娠囊或包塊與子宮瘢痕的關系,并有效測量與子宮漿膜層最薄距離[7,8]。同時三維超聲可從不同切面觀察妊娠囊與子宮瘢痕之間的血流關系和豐富情況,更利于鑒別疾病[9]。而二維超聲需通過肉眼對妊娠囊或包塊與子宮瘢痕的位置關系進行判別,對最薄肌層厚度進行測量。因此,臨床診斷CSP時多采用經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷,可提高診斷準確率。

本研究結果顯示,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP的準確度為96.34%,靈敏度為97.26%,且與手術病理結果具有極好的一致性,說明經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP具有較高的臨床應用價值。分析原因在于,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像不受到血流夾角和聲束的影響,能夠清晰完整的顯示出妊娠囊與子宮瘢痕附近的血管網(wǎng),從而提高彎曲血管和小血管的檢出率,并且通過計算機的輔助,可量化處理病灶處血流情況,明確妊娠囊與瘢痕處的肌層邊界,使圖像更立體、直觀,方便醫(yī)生進行分析,進而提高診斷準確率[10,11]。此外,本研究中仍存在1例誤診情況,分析原因可能是,妊娠囊或包塊在孕早期時候與瘢痕的關系顯示清晰,鑒別相對容易,但隨著孕周時間延長,妊娠囊或包塊也有所增長,宮頸形態(tài)易發(fā)生變化,無法清晰識別妊娠囊或包塊與瘢痕的關系,且陰道出血導致血流信號豐富,此時鑒別CSP有一定難度,易出現(xiàn)誤診[12]。建議未來臨床可結合其它檢查以準確鑒別疾病。

綜上所述,經(jīng)陰道三維超聲血流顯像診斷CSP具有較高的應用價值,臨床可考慮通過該檢查方法鑒別CSP,以減少漏診、誤診率,提高CSP診斷率。