基于“營(yíng)衛(wèi)不和”理論運(yùn)用桂枝湯加減對(duì)貧血痔患者圍術(shù)期恢復(fù)及預(yù)后的療效觀察

柯可， 杜光信， 馮群虎， 李航， 胡建文

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)），廣東深圳 518133]

“貧血痔”概念最早于2004 年由陳少明[1]提出，在當(dāng)時(shí)被定義為：排除其他原因?qū)е碌呢氀螅鞔_了由于痔出血繼發(fā)的失血性貧血以及痔出血伴繼發(fā)性貧血。其臨床表現(xiàn)除便血、脫出等局部特異性癥狀之外，還多伴頭暈乏力、面色蒼白、精神疲倦等全身癥狀，專(zhuān)科查體可見(jiàn)痔核組織表面較普通痔呈蒼白相，輔助檢查必須排除其他病因?qū)е碌呢氀?，血常?guī)檢查提示貧血征象，按照嚴(yán)重程度可將貧血痔分為輕度、中度和重度。而后廣州中醫(yī)藥大學(xué)羅湛濱教授在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)際，系統(tǒng)性整理并提出適用于中度及以上痔源性貧血患者的《貧血痔診治方案（草案）》[2]。認(rèn)為在內(nèi)痔的4 期病程中均能表現(xiàn)出便血癥狀，Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔出血大多為急性期，短時(shí)間內(nèi)頻繁便后出血，多呈點(diǎn)滴狀或噴射狀出血；Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔出血大多伴有脫出不易回納情況，病程遷延日久，多為慢性失血導(dǎo)致貧血，故往往合并有鐵元素的缺乏。20 世紀(jì)70 年代，Thomson W H[3]發(fā)現(xiàn)痔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性在于動(dòng)靜脈吻合并非通過(guò)微循環(huán)的毛細(xì)血管網(wǎng)實(shí)現(xiàn)，而是肛管黏膜下層小動(dòng)脈和小靜脈直接連接形成動(dòng)靜脈吻合管，故將其稱(chēng)之為“竇狀靜脈”，其與Parks 肌、Treitz 肌、交感神經(jīng)彈性纖維等共同構(gòu)成肛墊組織。而后張東銘[4]將其稱(chēng)之為“竇狀血管”。Parnaud E等[5]認(rèn)為，上述這些組織共同影響和決定了肛墊區(qū)的血流情況和體積大小。已有相關(guān)文獻(xiàn)[4，6]證實(shí)，痔出血與交感神經(jīng)異常興奮導(dǎo)致的動(dòng)靜脈吻合管調(diào)節(jié)功能障礙密切相關(guān)。現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境的變化，不僅引起人們生活行為方式的改變，也增加了痔的發(fā)病率；另外，精神壓力和不良的排便習(xí)慣也加劇了出血性痔的發(fā)病率。而在癥狀起始階段，患者多不予重視或無(wú)暇顧及，直至出血頻次增多或出現(xiàn)全身癥狀方來(lái)就診。Wong R F等[7]對(duì)223 例小于50 歲的便血患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其中的60.5%患者可明確為痔瘡出血。因而，貧血痔近年來(lái)的關(guān)注度與日俱增。由于貧血痔病因明確，且可控性好，如未達(dá)到輸血指征，應(yīng)在確診后立即手術(shù)治療，術(shù)后再予改善貧血等對(duì)癥處理和中醫(yī)藥治療。本研究組馮群虎教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，基于張仲景《傷寒雜病論》中的“營(yíng)衛(wèi)不和”理論，運(yùn)用桂枝湯加減治療貧血痔患者，取得令人滿意的療效。基于此，本研究應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步觀察基于“營(yíng)衛(wèi)不和”理論，運(yùn)用桂枝湯加減治療對(duì)貧血痔患者圍術(shù)期恢復(fù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2021年1月至2021年9月在深圳市寶安中醫(yī)院肛腸科就診并確診為貧血痔的患者，共72例。其中，男18例，女54例；病程最長(zhǎng)3.4 年，最短0.8 年；所有患者均為首次在我院肛腸科就診。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)抽樣，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各36 例。本研究設(shè)計(jì)方案及內(nèi)容在實(shí)施前獲得深圳市寶安中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署了知情同意書(shū)，期間患者均有權(quán)要求退出。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)痔病診療指南（2020）》[8]；貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第九版《內(nèi)科學(xué)》[9]及《現(xiàn)代臨床血液病學(xué)》[10]中對(duì)于失血性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照貧血的程度分級(jí)對(duì)貧血痔患者進(jìn)行程度分級(jí)。輕度：女性的血紅蛋白（hemoglobin，HGB）為90～110 g/L，男性的HGB 為90～120 g/L；中度：HGB為60～90 g/L；重度：HGB＜60 g/L。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照第九版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[12]中血虛證的證候特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為：面色淡黃或淡白無(wú)華，頭暈?zāi)炕ǎ∧w枯燥，唇、舌、指甲色淡，或心悸怔忡，或失眠多夢(mèng)，或四肢不溫，或脅痛肢麻、筋脈拘急，月經(jīng)量少、色淡或經(jīng)期延后，舌淡紅苔少，脈細(xì)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65 歲之間；③首次來(lái)我科就診，并且近3個(gè)月未使用相關(guān)藥物治療；④自愿參加本研究并簽署了相關(guān)知情同意書(shū)的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②孕期或哺乳期婦女；③明確有上消化道及腸道出血性疾病的患者；④合并有血液系統(tǒng)疾病如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等，全身性疾病如維生素C和維生素K缺乏癥、尿毒癥、脾功能亢進(jìn)等的患者；⑤合并有全身重要臟器嚴(yán)重疾病或凝血功能障礙的患者；⑥合并有其他貧血類(lèi)型如再生障礙性貧血、溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血等的患者；⑦長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、華法林、肝素等抗凝、抗血小板藥物的患者；⑧合并有消化道器質(zhì)性疾病如炎癥性腸病、胃腸道腫瘤及其他肛周疾病如肛周膿腫、肛瘺、嚴(yán)重肛裂、肛周濕疹，以及梅毒、艾滋病、尖銳濕疣等傳染性疾病的患者；⑨合并有自身免疫性疾病的患者；⑩對(duì)此次試驗(yàn)所用藥物過(guò)敏的患者；?同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的患者；?不愿意簽署知情同意書(shū)的患者。

1.2.4 剔除、終止標(biāo)準(zhǔn) （1）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；②依從性差，未遵醫(yī)囑、自行停藥或更改用藥方法者；③中途退出本次研究者。（2）終止標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)而影響安全性判定者。

1.3 治療方案

1.3.1 手術(shù)治療 2 組患者均給予相同的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式和手術(shù)方法。

1.3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①詳詢病史，完善全身及專(zhuān)科查體，完善血尿大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、大便潛血、血生化、凝血功能、胸片、心電圖、電子胃腸鏡檢查等輔助檢查；②排除手術(shù)禁忌癥及麻醉禁忌癥；③如為重度貧血痔患者，則應(yīng)根據(jù)HGB及紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）變化立即輸血治療以改善貧血，并予以對(duì)癥處理，待貧血癥狀改善、HGB上升至60 g/L以上則準(zhǔn)備手術(shù)治療；④與患者本人或家屬充分溝通，主管醫(yī)師解釋病情，主刀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師各自告知手術(shù)必要性及手術(shù)、麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽署相關(guān)告知書(shū)及同意書(shū)；⑤醫(yī)護(hù)協(xié)同進(jìn)行宣教，給予患者充分的心理指導(dǎo)，消除其術(shù)前緊張焦慮情緒；⑥術(shù)前2 d囑半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，次日上午手術(shù)則于前一天22 時(shí)起禁食，下午手術(shù)則于手術(shù)日早上8時(shí)起禁食，術(shù)后當(dāng)天禁食；⑦術(shù)前予備皮、腸道準(zhǔn)備、靜脈擴(kuò)容，必要時(shí)術(shù)前予預(yù)防性抗感染用藥。

1.3.1.2 麻醉方式和手術(shù)方法 麻醉方式：采用椎管內(nèi)麻醉（腰麻）。手術(shù)方式：采用混合痔改良外剝內(nèi)扎術(shù)。手術(shù)步驟：患者麻醉后取俯臥位或截石位，常規(guī)消毒、鋪巾后，擴(kuò)肛、再次消毒，用組織鉗提夾外痔部分，用組織剪沿外痔皮緣行“V”形切口，鈍性剝離外痔皮下靜脈團(tuán)及離斷Treitz 肌至齒線下約0.5 cm，彎鉗夾閉痔核基底部，用4號(hào)絲線繞鉗結(jié)扎或縫扎（兩次為宜）并松開(kāi)彎鉗，同法處理余外痔組織。再次消毒，內(nèi)痔部分采用痔瘡自動(dòng)套扎術(shù)（RPH）的術(shù)式，常規(guī)情況下選取1～3 個(gè)套扎點(diǎn)，具體套扎部位可為痔核基底部或痔上黏膜，套扎結(jié)束后再次用肛窺鏡檢查是否有活動(dòng)性出血，指檢感受套扎部位大小及與周?chē)M織的關(guān)系；再次消毒，予雙氯芬酸鈉栓、復(fù)方角菜酸酯栓各1 粒塞肛，凡士林油紗條2/3 部分塞肛，塔形敷料壓迫肛門(mén)并用膠帶固定。手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師完成。

1.3.2 對(duì)照組 給予術(shù)后常規(guī)治療。（1）術(shù)后6 h禁食禁水，去枕平臥，心電監(jiān)護(hù)、測(cè)血壓和血氧飽和度，予對(duì)癥止血、止痛及補(bǔ)充能量等處理，必要時(shí)予靜脈滴注抗生素1～2 d 預(yù)防感染。（2）大中藥封包熱敷下腹部預(yù)防術(shù)后尿潴留，耳穴壓豆（神門(mén)、心、脾、雙腎）調(diào)節(jié)臟腑功能。（3）術(shù)后第1 天起每日兩次常規(guī)換藥：患者使用本科室自擬的痔瘺洗劑一號(hào)方（由苦參、野菊花、蒲公英等中藥組成）坐浴10～15 min后，由換藥護(hù)士進(jìn)行常規(guī)換藥（0.5%濃度碘伏消毒+外涂復(fù)方利多卡因乳膏、龍珠軟膏+雙氯芬酸鈉栓/復(fù)方角菜酸酯栓塞肛）。（4）術(shù)后第1天起予琥珀酸亞鐵片（金陵藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10930005；規(guī)格：0.1 g/片）口服，每次0.1 g，每日2次，以改善貧血；地奧司明片（南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20058471；規(guī)格：0.45 g/片）口服，每次0.45 g，每日2次，以改善局部循環(huán)，并視情況給予乳果糖口服以改善便秘。療程為28 d。

1.3.3 治療組 在對(duì)照組術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天開(kāi)始給予桂枝湯加減口服治療?；痉浇M成如下：桂枝10 g、白芍10 g、炙甘草5 g、生姜10 g、大棗10 g、當(dāng)歸10 g、槐米15 g、地榆15 g、川斷15 g。隨癥加減：手足心熱、口干欲飲、便結(jié)難解者，加牡丹皮10 g、生地黃15 g、大黃炭10 g；四肢不溫、婦女月經(jīng)后期或痛經(jīng)者，桂枝加至15 g，另加川芎10 g、桃仁10 g；體倦乏力、面色萎黃、排便無(wú)力較甚者，加黨參10 g、黃芪30 g、炒白術(shù)10 g、升麻3 g、柴胡3 g；納呆、腹脹甚者，白芍加至15 g，另加枳殼10 g、炒麥芽10 g、炒神曲10 g；眠差者，加炒酸棗仁20 g、合歡花10 g。所有中藥均由寶安中醫(yī)院中藥房提供，由深圳市康美智慧藥房統(tǒng)一煎制。每日1劑，常規(guī)煎取400 mL，分2次于早、晚餐后半小時(shí)服用，每次200 mL。療程為28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 貧血相關(guān)指標(biāo)測(cè)定 采用全自動(dòng)細(xì)胞分析儀測(cè)定患者的血常規(guī)水平，主要觀察HGB（正常參考值范圍為115.0～150.0 g/L）和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）[正常參考值范圍為（3.00～5.10）×1012/L]的變化情況，分別于治療前和治療后各測(cè)定一次。

1.4.2 中醫(yī)證候量化評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]以及文獻(xiàn)[13]內(nèi)容，制定血虛證的中醫(yī)證候量化積分表，分別于治療前、治療后及隨訪時(shí)（停藥1 個(gè)月后）3 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄2 組患者的中醫(yī)證候量化評(píng)分情況。主要癥狀包括面唇甲及眼瞼色淡、心悸、頭暈、乏力等4 項(xiàng)，每項(xiàng)癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4 級(jí)，分別計(jì)為0、2、4、6 分；次要癥狀包括肢冷或肢麻、腹脹、口干、便秘、肌膚枯燥、納呆、眠差等7 項(xiàng)，每項(xiàng)癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3分。舌脈僅作記錄，不計(jì)入總分。

1.4.3 術(shù)后創(chuàng)面療效情況 分別記錄2 組患者的手術(shù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、創(chuàng)面完全愈合時(shí)間以及術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的創(chuàng)面疼痛、墜脹感、水腫評(píng)分情況。（1）疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的創(chuàng)面疼痛程度，即使用一把長(zhǎng)約10 cm、標(biāo)有“0～10”共10 個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺，由患者給出能代表其自身疼痛程度的分?jǐn)?shù)，0分代表無(wú)疼痛感，10分代表最劇烈的難以忍受的疼痛。（2）墜脹感評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：分4級(jí)評(píng)分。0分：無(wú)墜脹感；2分：偶有墜脹感，輕微可忍受；4 分：時(shí)有墜脹感，需平躺方可緩解；6 分：持續(xù)墜脹感，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)及睡眠。（3）水腫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：分4 級(jí)評(píng)分。0 分：無(wú)水腫；2分：水腫僅限一處，水腫組織直徑小于1 cm；4 分：水腫一至兩處，直徑范圍約1～2 cm；6 分：多發(fā)性水腫，直徑范圍超過(guò)2 cm。

1.4.4 安全性指標(biāo)觀察 分別于治療前和治療后對(duì)2 組患者的各項(xiàng)安全性指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。①生命體征：體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓等；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要包括肝、腎功能指標(biāo)；③心肺、胸腹部的影像學(xué)檢查；④出現(xiàn)身體麻木、暈倒等不良反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)情況。研究期間及時(shí)記錄、評(píng)價(jià)以上指標(biāo)，如有異常，應(yīng)立即對(duì)該病例進(jìn)行針對(duì)性治療。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于療程結(jié)束后1 周內(nèi)評(píng)定療效。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]，采用尼莫地平法計(jì)算中醫(yī)證候積分減少率，即：證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：癥狀及體征均基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：癥狀明顯改善，體征基本消失，75%≤證候積分減少率＜95%；有效：癥狀、體征均有改善，50%≤證候積分減少率＜75%；無(wú)效：療效未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或癥狀較前加重，證候積分減少率＜50%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先行小樣本的Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，經(jīng)方差齊性F檢驗(yàn)，若方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊改用t’檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料用平均秩次和四分位數(shù)[R（P25，P50，P75）]表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者脫落情況及基線資料比較 研究期間，2組患者均無(wú)脫落、失訪病例，均能完成全部療程的治療。對(duì)照組36 例患者中，男8 例，女28 例；年齡最小36 歲，最大80 歲，平均（60.20±24.02）歲；病程最長(zhǎng)3.2 年，最短0.6 年，平均（1.80 ± 1.22）年；內(nèi)痔分期：Ⅱ期6 例，Ⅲ期22 例，Ⅳ期8例；貧血程度：輕度貧血2例，中度貧血32 例，重度貧血2 例。治療組36 例患者中，男10 例，女26 例；年齡最小38 歲，最大82 歲，平均（62.20 ± 26.02）歲；病程最長(zhǎng) 3.4 年，最短0.8 年，平均（2.08 ± 1.48）年；內(nèi)痔分期：Ⅱ期7 例，Ⅲ期21 例，Ⅳ期患者8 例；貧血程度：輕度貧血1 例，中度貧血32例，重度貧血3例。2組患者的性別、年齡、病程、內(nèi)痔分期情況、貧血程度等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后貧血相關(guān)指標(biāo)比較 表1和表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的HGB和RBC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的HGB 和RBC 水平均較治療前升高（P＜0.01），且治療組對(duì)HGB和RBC水平的升高幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組貧血痔患者治療前后血紅蛋白（HGB）水平比較Table 1 Comparison of hemoglobin level between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment （，g·L-1）

表1 2組貧血痔患者治療前后血紅蛋白（HGB）水平比較Table 1 Comparison of hemoglobin level between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment （，g·L-1）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別對(duì)照組治療組t值P值差值7.17±3.71 25.58±6.02②-14.033 0.000例數(shù)/例36 36治療前71.84±9.04 71.17±10.17 0.296 0.768治療后79.01±8.63①96.75± 8.92①②-8.575 0.000 t值-11.590-25.509 P值0.000 0.000

表2 2組貧血痔患者治療前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）比較Table 2 Comparison of red blood cell count between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment [，（×1012·L-1）]

表2 2組貧血痔患者治療前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）比較Table 2 Comparison of red blood cell count between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment [，（×1012·L-1）]

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對(duì)照組比較

組別對(duì)照組治療組t值P值差值0.24±0.09 0.96±0.29②-15.622 0.000例數(shù)/例36 36治療前3.88±0.19 3.88±0.18 0.107 0.915治療后4.13±0.21①4.84± 0.29①②-11.956 0.000 t值-15.457-19.731 P值0.000 0.000

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后及隨訪時(shí)，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前降低（P＜0.01），且隨訪時(shí)的中醫(yī)證候積分又均較治療后降低（P＜0.01）；組間比較，治療組在治療后及隨訪時(shí)的降低幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組貧血痔患者治療前后及隨訪時(shí)中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of anemic hemorrhoids patients before and after treatment and during follow-up [R（P25，P50，P75），分]

2.4 2組患者手術(shù)療效情況比較

2.4.1 2 組患者手術(shù)時(shí)間、首次排便時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 表4 結(jié)果顯示：2 組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但治療組的首次排便時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組貧血痔患者治療后手術(shù)療效情況比較（1）Table 4 Comparison of surgery efficacy between the two groups of anemia hemorrhoids patients after treatment（1）[R（P25，P50，P75）]

2.4.2 2 組患者術(shù)后第3 天和第7 天的創(chuàng)面疼痛、水腫、墜脹感評(píng)分比較 表5 結(jié)果顯示：術(shù)后第3 天，2組患者的創(chuàng)面疼痛、水腫、墜脹感評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。術(shù)后第7天，2 組患者的創(chuàng)面疼痛、水腫、墜脹感評(píng)分均較術(shù)后第3 天明顯改善（P＜0.01），且治療組對(duì)創(chuàng)面疼痛、水腫、墜脹感評(píng)分的改善幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組貧血痔患者治療后手術(shù)療效情況比較（2）Table 5 Comparison of surgery efficacy between the two groups of anemia hemorrhoids patients after treatment（2）[R（P25，P50，P75）]

2.5 2組患者臨床療效比較 表6結(jié)果顯示：治療28 d后，治療組的總有效率為100.00%（36/36），對(duì)照組為13.89%（5/36）；組間比較，治療組的總有效率（Fisher精確概率法）和總體療效（秩和檢驗(yàn)）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表6 2組貧血痔患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups of anemia hemorrhoids patients [例（%）]

2.6 安全性評(píng)價(jià) 研究期間，2 組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，各項(xiàng)安全性指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，具有較高的安全性。

3 討論

3.1 痔病的病理學(xué)變化與貧血痔概念的提出 約18 世紀(jì)，痔的本質(zhì)在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是肛管黏膜下的曲張靜脈，發(fā)病機(jī)制被推斷為括約肌痙攣等因素引起痔靜脈回流障礙以及感染等導(dǎo)致的血管壁薄弱[5]，但該觀點(diǎn)尚不能充分解釋痔病的某些臨床表現(xiàn)。隨著近代解剖學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)普遍認(rèn)為，“母痔區(qū)”即肛墊，是直腸與肛門(mén)之間的臨界區(qū)，由肛墊上皮、竇狀血管、黏膜下結(jié)締組織（其中包括Treitz 肌、彈性纖維、平滑肌纖維及黏膜下固有結(jié)締組織）等所構(gòu)成[6]，而痔病則是肛墊發(fā)生病理學(xué)改變和移位造成的結(jié)果。從20 世紀(jì)60 年代起，Stelzner F等[14]相繼證實(shí)了肛墊黏膜下痔血管區(qū)動(dòng)靜脈吻合的存在，Thomson W H[3]將其命名為“竇狀靜脈”，我國(guó)國(guó)內(nèi)普遍稱(chēng)之為“竇狀血管”。復(fù)習(xí)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)[5-6，15-16]可知，有關(guān)痔病脫出、出血、水腫等臨床表現(xiàn)的病理學(xué)變化主要包括：（1）竇狀血管由于反復(fù)的炎癥、創(chuàng)傷而發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞，在原有血管彈力板斷裂、膠原變性的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血管生成效應(yīng)，即出現(xiàn)新生血管生成，但新生血管壁大多結(jié)構(gòu)不完整，導(dǎo)致血管通透性增高、炎性滲出增多，從而加重痔組織水腫、充血的風(fēng)險(xiǎn)。（2）竇狀血管彈性纖維含量下降也構(gòu)成了脫出的病理變化之一。（3）竇狀血管作為動(dòng)靜脈吻合管，被稱(chēng)之為“肛墊的血量調(diào)節(jié)器”，在交感神經(jīng)的支配和血管活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)下，吻合管的開(kāi)放和閉合由其特有的平滑肌運(yùn)作，竇狀血管的血流量可高達(dá)直腸總血量的50%，故竇狀血管的結(jié)構(gòu)破壞是引發(fā)痔出血的關(guān)鍵機(jī)制，這也恰好解釋了痔出血多呈動(dòng)脈性出血的機(jī)理。另外，Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔出血程度較Ⅲ、Ⅳ期更嚴(yán)重的原因被認(rèn)為與竇狀血管結(jié)構(gòu)破壞初期血管內(nèi)壓力尚較高有關(guān)。（4）肛墊組織受到炎癥因子刺激后，交感神經(jīng)反饋性釋放組織胺，誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致痔組織缺血缺氧而水腫、糜爛甚至出血。（5）Treitz 肌作為肛墊的重要支持結(jié)構(gòu)，內(nèi)含豐富的膠原彈性纖維，而年齡、反復(fù)腹壓增加（排便、妊娠、咳嗽、直立及久坐等體位）、激素水平變化等多種因素均可造成機(jī)體膠原流失、纖維斷裂，從而出現(xiàn)痔病的脫出癥狀。

2004年陳少明[1]提出的貧血痔概念主要定義為由于痔出血較多而導(dǎo)致的痔伴貧血患者，故初診時(shí)應(yīng)詳問(wèn)病史、詳行查體，并給予行相關(guān)檢查和檢驗(yàn)，以排除其他原因所致的貧血，然后根據(jù)貧血程度決定下一步治療方案，即輸血治療或排除禁忌癥后手術(shù)治療。關(guān)瑞劍等[17]在對(duì)混合痔合并貧血的441例患者進(jìn)行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，輕中度混合痔合并貧血患者有365例，占82.76%。范超[18]對(duì)廣東省中醫(yī)院2009～2013 年痔出血致貧血患者進(jìn)行不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，輕中度貧血痔患者占比達(dá)90.3%。由以上相關(guān)文獻(xiàn)可知，貧血痔患者多以輕中度為主，尚未達(dá)到輸血指征，故大多數(shù)患者在排除手術(shù)禁忌癥的前提下采取急診手術(shù)治療，術(shù)后予口服藥物改善貧血，但臨床中改善失血性貧血的藥物品種較少，主要以鐵劑為主，而長(zhǎng)期口服傳統(tǒng)補(bǔ)鐵劑如硫酸亞鐵、乳酸亞鐵等可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如便秘、惡心、嘔吐等，與痔病術(shù)后管理的訴求并不相符，尚需要大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)其成分的安全性、穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期療效[19]。因此，有必要在規(guī)范診治的前提下以中醫(yī)學(xué)的“治病求本”“標(biāo)本兼治”為治則，發(fā)揮中醫(yī)外科學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)。

3.2 基于營(yíng)衛(wèi)理論探討貧血痔的病機(jī)特點(diǎn)

3.2.1“營(yíng)衛(wèi)不和”與痔出血 《素問(wèn)·生氣通天論》[20]中有“筋脈橫解，腸澼為痔”的論述，“筋脈”指脈絡(luò)，“澼”通“辟”，即積聚、壅滯。明代李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》[21]中云：“脈入肛，故為痔。”明代外科學(xué)家陳實(shí)功[22]認(rèn)為，“氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)”“濁氣瘀血流注肛門(mén)”，而發(fā)為痔，故宜用“調(diào)和榮衛(wèi)，順理陰陽(yáng)，滋養(yǎng)氣血”之法治療。由歷代醫(yī)籍記載可見(jiàn)，痔病雖多因中焦不和，腸腑失養(yǎng)，但仍屬脈絡(luò)病范疇，可從營(yíng)衛(wèi)論治。

《難經(jīng)》云：“血為榮，氣為衛(wèi)?！崩疃23]指出，營(yíng)衛(wèi)為機(jī)能，氣血為物質(zhì)，營(yíng)衛(wèi)與氣血異名而同類(lèi)。營(yíng)衛(wèi)不和是營(yíng)和衛(wèi)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，其基礎(chǔ)是氣血運(yùn)行失常，具體分為營(yíng)衛(wèi)不通和營(yíng)衛(wèi)不足兩個(gè)方面。風(fēng)、濕、燥、熱等邪氣阻滯營(yíng)衛(wèi)，使血凝不流，瘀毒損傷脈絡(luò)，是為營(yíng)衛(wèi)不通。 臟腑元?dú)馓摀p，衛(wèi)氣不能約束營(yíng)氣行于脈中，則血絡(luò)內(nèi)傷而便血，是為營(yíng)衛(wèi)不足?！鹅`樞》言：“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”，在下部、屬里的直腸肛門(mén)的絡(luò)脈受風(fēng)濕熱燥邪浸淫，瘀毒灼傷血絡(luò)，或臟腑氣虛不攝，血不循經(jīng)，則出現(xiàn)便時(shí)下血的癥狀。葉天士云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，概括了疾病由氣入血，營(yíng)衛(wèi)失和，脈絡(luò)受損的全過(guò)程。由此可見(jiàn)，營(yíng)衛(wèi)不和，氣結(jié)血傷是脈絡(luò)出血的病理基礎(chǔ)。

營(yíng)衛(wèi)本于脾胃，以經(jīng)脈為通道，流行周身，營(yíng)養(yǎng)臟腑肢節(jié)。生理上，直腸、肛門(mén)的物質(zhì)充養(yǎng)亦依賴于氣血運(yùn)動(dòng)而實(shí)現(xiàn)。病理上，《素問(wèn)·生氣通天論》云：“筋脈橫解，腸澼為痔”，即脈絡(luò)血管松弛不收，大腸氣血積聚、壅滯，結(jié)滯不散成痔[24]。《外科啟玄》云：“痔者滯也”，認(rèn)為血瘀是痔的基本病機(jī)。風(fēng)熱客于腸絡(luò)、陰虛血燥、濕熱下注、氣虛與氣滯，均可致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不暢、筋脈橫解為痔[25]。朱丹溪強(qiáng)調(diào)其皆因臟腑本虛，兼風(fēng)濕熱毒等外邪阻滯氣血運(yùn)行而成。由此可見(jiàn)，“營(yíng)衛(wèi)不和”高度概括了痔出血的病機(jī)，具體包括營(yíng)衛(wèi)不通、瘀毒灼絡(luò)和營(yíng)衛(wèi)不足、氣不攝血兩方面的內(nèi)容。

3.2.2 基于“營(yíng)衛(wèi)不和”論治貧血痔 術(shù)后恢復(fù)采用的桂枝湯出自《傷寒論》，清代醫(yī)家柯琴盛贊此方具有“滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”[26]之功。歷代醫(yī)家鮮有對(duì)該方治療因失血而致血虛證的探索。我院經(jīng)過(guò)近5年的臨床應(yīng)用后認(rèn)為，貧血痔術(shù)后恢復(fù)期證型多為血虛為主、氣血兩虛，而此方對(duì)貧血痔圍手術(shù)期全身和局部癥狀的改善以及創(chuàng)面的恢復(fù)有良好的療效。

《難經(jīng)》云：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”[27]。營(yíng)衛(wèi)二者以氣血之體，作流通之用，以維持血管的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對(duì)血脈的通利有直接作用[28]。明代醫(yī)家繆希雍云“宜行血，不宜止血”，其意為通過(guò)活血使血運(yùn)通暢，行于脈中，則不止血而血自止。方中桂枝達(dá)營(yíng)郁，宣通陽(yáng)氣，芍藥養(yǎng)血斂陰，散惡血，治血痹。生姜、大棗升脾胃之氣而和營(yíng)衛(wèi)，炙甘草調(diào)和諸藥，顧護(hù)胃氣。通過(guò)桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使氣血宣通，脈絡(luò)和暢，血循于經(jīng)而不妄行[29]?，F(xiàn)代藥理研究已證實(shí)，桂枝中的有效成分具有擴(kuò)張中樞及外周血管、改善血液循環(huán)的作用，可抑制炎癥介質(zhì)組織胺的釋放、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)及再生，還具有顯著的抗凝作用[30]。白芍總苷的抗炎作用與其下調(diào)一氧化氮合酶的表達(dá)有關(guān)，可改善人體組織缺血再灌注損傷，并且具有較好的鎮(zhèn)痛、抗血栓作用[31]。在桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的基礎(chǔ)上加減化裁，根據(jù)個(gè)體兼證而靈活調(diào)整組方及劑量，以此達(dá)到“標(biāo)本兼治”的效果。另外，重度貧血痔患者就診時(shí)多需立即輸血，如此時(shí)精神狀態(tài)尚可，亦可配合桂枝湯加減服用。

3.3 結(jié)果分析 在本研究中，經(jīng)治療28 d后，2組患者的各項(xiàng)療效指標(biāo)均有所改善，且與對(duì)照組相比，治療組在改善貧血程度、全身癥狀、創(chuàng)面恢復(fù)情況（疼痛、水腫、墜脹感、愈合時(shí)間）、術(shù)后首次排便時(shí)間以及隨訪時(shí)的全身癥狀等方面的療效更佳（P＜0.05 或P＜0.01），表明在促進(jìn)貧血痔患者圍手術(shù)期局部及全身癥狀緩解、調(diào)整內(nèi)環(huán)境、提高生活質(zhì)量方面，在“營(yíng)衛(wèi)不和”理論指導(dǎo)下應(yīng)用桂枝湯加減治療確有一定療效，同時(shí)也有較好的遠(yuǎn)期療效和安全性。