案例分析法在整形外科急診進(jìn)修醫(yī)師帶教中的應(yīng)用

權(quán) 鑫，李 楊，張 曦，肖 博，朱漫君，樊 星，宋保強(qiáng)

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 陜西 西安 710032）

整形急診主要面對處理頭面部外傷的美容縫合工作，專業(yè)性強(qiáng)，日常急診患者數(shù)量巨大，整形外科醫(yī)師往往作為此類急診外傷的一線救治醫(yī)師，提高處理此類外傷的手術(shù)水平是整形急診醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)的重要內(nèi)容。頭面部組織為人體暴露部位，非常容易在外傷和車禍等損傷情況下受創(chuàng)，且由于頭面部的特殊性，外傷后極易造成外露可見的瘢痕[1]。在急診中應(yīng)用整形美容技術(shù)理念進(jìn)行早期手術(shù)處理，減少遠(yuǎn)期明顯頭面部瘢痕，是彰顯整形外科醫(yī)師專業(yè)水平的重要部分。而急診頭面部外傷整形美容理念的應(yīng)用又是一個實踐性很強(qiáng)且比較抽象的專業(yè)領(lǐng)域，單純的理論授課很難達(dá)到理想的教學(xué)目標(biāo)[2]。案例分析法由于生動性、直觀性較強(qiáng)，結(jié)合整形外科臨床特點，非常適合應(yīng)用于臨床帶教。近年來筆者科室進(jìn)修醫(yī)師水平呈現(xiàn)多樣化和多元化，每一批進(jìn)修醫(yī)師對整形急診美容手術(shù)處理原則認(rèn)識理解水平參差不齊，如何提高進(jìn)修醫(yī)師整形急診美容縫合操作水平，是整形科臨床帶教的一個重要方面[3]，也具有很高的現(xiàn)實需求。本文隨機(jī)選取2019年3月-2021年10月整形急診科進(jìn)修的50名醫(yī)師作為教學(xué)研究對象，探索將案例分析法用于整形外科急診美容縫合進(jìn)修醫(yī)師的臨床帶教中的效果和意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取2019年3月-2021年10月于筆者醫(yī)院整形外科急診組輪轉(zhuǎn)的50名進(jìn)修醫(yī)生為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)法,實驗組采用傳統(tǒng)教學(xué)法結(jié)合案例分析法。兩組各25名。本文所選取的進(jìn)修醫(yī)師專業(yè)背景來源和學(xué)歷背景具有多樣性，涵蓋學(xué)科包括甲狀腺及良性乳腺血管外科、骨科、肝膽外科、婦產(chǎn)科、皮膚科等，進(jìn)修平均時間為半年。對照組中具有整形外科專業(yè)背景的進(jìn)修醫(yī)師9名，非整形外科專業(yè)背景16名；?？?名，本科18名，研究生2名。實驗組中具有整形外科專業(yè)背景的進(jìn)修醫(yī)師12名，非整形外科專業(yè)背景的13名；?？?名，本科17名，研究生3名。兩組進(jìn)修醫(yī)師在畢業(yè)學(xué)歷和相關(guān)臨床專業(yè)工作背景條件等個人資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有研究可比性。

1.2 方法：對照組進(jìn)修醫(yī)師接受傳統(tǒng)帶教方法，即常規(guī)的入科教育、每周1次的科內(nèi)臨床病例討論和專業(yè)理論講座。實驗組則在傳統(tǒng)帶教方法基礎(chǔ)上，充分利用臨床積累的整形急診案例，應(yīng)用案例分析法教學(xué)，針對整形急診醫(yī)師每周進(jìn)行1次急診美容縫合經(jīng)典案例分析會，即將近期接診的急診外傷美容縫合患者術(shù)前、術(shù)后資料圖片進(jìn)行研判，分析術(shù)中整形美容縫合的整形外科原則細(xì)節(jié)做法，包括部位、針距、減張等細(xì)節(jié)，同時將之前收集的失敗急診縫合反面案例資料圖片進(jìn)行分析，尋找不足的同時要求進(jìn)修醫(yī)生結(jié)合自身實踐借鑒改正，加深對急診外傷整形美容縫合的理解和再認(rèn)識，防止失敗案例的再次發(fā)生，提高急診外傷整形美容手術(shù)效果。案例分析法主要為展示及講解急診美容縫合病例資料圖片，以及外院不當(dāng)處理后來筆者科室就診的典型病例，帶教老師和進(jìn)修醫(yī)師互相討論，通過案例圖片講解整形急診美容縫合原則細(xì)節(jié)，用生動直觀的案例完成帶教，自然引導(dǎo)出正確的整形急診處理原則理念，以便更好的結(jié)合實踐操作。同時網(wǎng)上查找整形急診縫合典型案例報道，進(jìn)一步加固正確的整形急診美容縫合技術(shù)理念。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)：比較實驗組和對照組經(jīng)過案例分析法教學(xué)后的教學(xué)效果，進(jìn)行整形急診美容縫合理論知識、手術(shù)實踐操作考核，考核成績滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表整形急診美容縫合原則知識掌握越好，操作實踐越良好，教學(xué)效果越明顯。同時通過對比兩組進(jìn)修醫(yī)生處理整形急診外傷患者的自信程度評分、手術(shù)患者術(shù)后滿意度調(diào)查評分評價教學(xué)方法收效情況。自信程度評分根據(jù)自擬評分問卷，包括初次接診流程自信、問診溝通環(huán)節(jié)自信、運用整形原則自信和縫合方案自信四個方面，每個分值在0～25分之間，分值越高顯示臨床自信程度越高。根據(jù)自行設(shè)計的整形急診頭面部外傷美容縫合患者術(shù)后滿意度調(diào)查問卷，將接受兩組帶教模式的進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)的患者術(shù)后滿意度分為三個評分等級：滿意、基本滿意和不滿意。統(tǒng)計三個等級中的例數(shù)，計數(shù)資料為所占百分比，對比接受案例分析法帶教組和傳統(tǒng)教學(xué)法帶教組患者術(shù)后滿意度差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中計量資料用(±s)來表示，包括理論考核、實踐操作成績和處理整形急診外傷患者的自信程度評分，采用t檢驗；計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用多重卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間考核成績比較：實驗組理論知識和實踐操作考核成績高于對照組(P＜0.001)。見表1。

表1 兩組進(jìn)修醫(yī)生考核成績比較 （±s，分）

表1 兩組進(jìn)修醫(yī)生考核成績比較 （±s，分）

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2.2 兩組進(jìn)修醫(yī)師處理整形急診自信程度比較：實驗組進(jìn)修生處理急診美容縫合專業(yè)自信程度評分高于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組進(jìn)修醫(yī)師處理整形急診自信程度比較 （±s，分）

表2 兩組進(jìn)修醫(yī)師處理整形急診自信程度比較 （±s，分）

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2.3 手術(shù)患者滿意程度比較：實驗組進(jìn)修醫(yī)生手術(shù)患者滿意度高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組進(jìn)修醫(yī)生急診手術(shù)患者滿意度比較 [例（%）]

3 討論

筆者科室自二十世紀(jì)九十年代開始，就將急診創(chuàng)傷患者的美容縫合手術(shù)作為整形外科的特色急診手術(shù)治療項目，安排本科室醫(yī)生常年輪流承擔(dān)此項急診值班工作，同時筆者科室配備專業(yè)的照相室和相關(guān)設(shè)備人員，對所有科室接診治療患者留存完整的術(shù)前術(shù)后照片，積累了大量的整形急診美容縫合經(jīng)驗和生動圖片案例，這對應(yīng)用案例教學(xué)法開展臨床帶教提供了大量素材。急診軟組織外傷處理只有和整形美容專業(yè)理念相結(jié)合，才能使手術(shù)愈合后盡量減少瘢痕遺留，避免術(shù)中頭面部解剖層次對位不良，術(shù)后殘留畸形和功能障礙，最終在患者外傷結(jié)構(gòu)愈合的同時達(dá)到功能恢復(fù)和美觀滿意。急診頭面部外傷和整形美容外科修復(fù)的結(jié)合，可顯著減少二次修復(fù)手術(shù)的概率和難度，減少患者的痛苦與社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。因此，如何提高整形急診外科醫(yī)師的外傷處理水平顯得尤為重要，整形醫(yī)師在急診處理頭面部外傷手術(shù)，也成為了筆者科室整形美容醫(yī)生成長初始階段實踐鍛煉的重要機(jī)會和平臺。如何高效而完美的做好此領(lǐng)域的帶教，需要科學(xué)創(chuàng)新的教學(xué)方法，二者的結(jié)合應(yīng)用是一個實踐性很強(qiáng)的亞專業(yè)概念，傳統(tǒng)的理論帶教很難讓進(jìn)修醫(yī)師完全理解并掌握整形急診手術(shù)要點，尤其是缺乏整形專業(yè)從業(yè)經(jīng)驗的進(jìn)修醫(yī)師[1,6]。因此，我們結(jié)合本科室優(yōu)勢和特點，運用案例分析法，用大量生動直觀的整形急診外傷手術(shù)案例進(jìn)行講解，更加高效的完成了進(jìn)修醫(yī)師帶教并顯著提高了進(jìn)修醫(yī)師理論和實踐水平[7]。

近年來，由于整形美容市場需求增加，加之相關(guān)醫(yī)療政策導(dǎo)向，跨專業(yè)從事整形外科的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量逐年增多[8]，來筆者科室進(jìn)修學(xué)習(xí)整形美容外科技術(shù)的進(jìn)修醫(yī)師數(shù)量也呈逐年增長趨勢，其中不乏跨專業(yè)領(lǐng)域來筆者科室學(xué)習(xí)的其他外科專業(yè)醫(yī)師，由于專業(yè)背景差異，他們對整形急診美容縫合處理原則缺乏深刻認(rèn)識和理解，臨床實踐經(jīng)驗和手術(shù)水平差異較大，在筆者科室整形急診實踐中經(jīng)常出現(xiàn)美容縫合手術(shù)操作不規(guī)范等現(xiàn)象[9]。案例分析法將直觀的手術(shù)圖片呈現(xiàn)給進(jìn)修醫(yī)師并進(jìn)行分析，與理論講解結(jié)合，提升了整形急診進(jìn)修醫(yī)師帶教效果，顯著提高了整形急診進(jìn)修醫(yī)師美容縫合水平[10-12]。案例分析法因為其生動直觀的案例展示，可更好推廣普及整形美容理念在急診頭面部外傷中的應(yīng)用，對培養(yǎng)具有熟練手術(shù)技能的整形急診外科醫(yī)師，具有很大的臨床意義。

筆者科室常規(guī)承擔(dān)醫(yī)院急診面部外傷縫合手術(shù)任務(wù)，近3年年平均急診手術(shù)量約4800多臺次，每年接診大量兒童及成人面部外傷急診患者，術(shù)后換藥拆線處理均在科室門診進(jìn)行，積累了大量術(shù)后隨訪影像資料，嚴(yán)格按照整形外科原則處理的優(yōu)秀案例居多，也積累了一些由于違反整形外科原則而造成的不甚理想案例。面部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外傷后對五官面容修復(fù)要求高，尤其兒童患者居多，家長對外傷后縫合美學(xué)效果要求高，這對我們處理面部急診外傷的手術(shù)技術(shù)提出了更高要求，同時對我們?nèi)绾螏Ы踢M(jìn)修醫(yī)生更好的進(jìn)行急診美容縫合，提高術(shù)后滿意度提出了挑戰(zhàn)。基于筆者科室積累的大量成功案例和一些反面案例，每個案例入選的病例信息應(yīng)包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、術(shù)前專科檢查、診斷及治療方案、預(yù)后隨訪照片等[13]。案例分析講解的主要內(nèi)容包括相關(guān)解剖、縫合方法、整形外科原則的具體應(yīng)用、容易發(fā)生的錯誤縫合方法等相關(guān)知識點。通過生動直觀的術(shù)前、術(shù)后隨訪照片的展示，結(jié)合典型案例分析總結(jié)[14]，以期加深進(jìn)修醫(yī)生對急診美容縫合原則的理解與運用，提高帶教的實際效果，在臨床進(jìn)修生帶教實踐中獲得了良好的成效。

在以后的進(jìn)修醫(yī)師帶教活動中，如何進(jìn)一步激發(fā)進(jìn)修醫(yī)師潛能，提高進(jìn)修醫(yī)師帶教效果，培養(yǎng)出具有專業(yè)素養(yǎng)和實踐專長的整形急診外科醫(yī)師，需要我們在今后臨床帶教實踐中不斷探索創(chuàng)新。